Gitelman 综合征诊疗指南【2019版】

33.Gitelman综合征概述Gitelman综合征（Gitelmansyndrome，GS；OMIM263800）是一种由肾脏1966Gitelman首先报道了该病，但直至1996SLC12A3-醛固酮系统（RAAS）活化，血压正常或偏低。病因和流行病学Gitelman综合征是由编码噻嗪类利尿剂敏感的钠氯协同转运体（NCC）的SLC12A3NCC位于肾脏远曲小管上皮细5％～10NCC结构和（或）功能Gitelman综合征患者中已发现近500种SLC12A3（http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/gene.php?gene=SC123ClCbCLCKB基因突变（attr综合征Ⅲ型）1-β（HNF1-β）HNF1B基因突变也可产生类似临床表现。Gitelman1/40该病的真实患病率，目前没有观察到男性和女性发病率的显著差异。临床表现Gitelman如下。全身症状 疲乏、口渴、多饮、嗜盐。神经-肌肉系统 肌无力痛性痉挛抽搐惊厥发作肢体麻木感觉常、横纹肌溶解、瘫痪、头晕、眩晕、共济失调和假性脑瘤等。心血管系统 心悸、晕厥、血压正常或偏低和室性心律失常等。消化系统 便秘、呕吐等。泌尿系统 多尿、夜尿增多、遗尿、蛋白尿和肾功能不全。骨关节系统关节痛、痛性痉挛（软骨钙质沉着症。病或者糖耐量减低的比例并不少见。眼部症状少数患者会出现视物模糊和巩膜脉络膜钙化。Gitelman者可导致肾小管间质损伤和囊肿形成，蛋白尿以小管来源为主；其次因RAASIgA肾病，C1qGitelman综合征之间的相关性并不明确。辅助检查血（浆学检测 （MgCa（P尿A、肌酐（C、血气、立位肾素血管紧张素醛固酮水平、血糖或糖耐量检查。尿液检测 尿常规小时尿蛋白定量小时尿钾钠氯镁钙磷尿酸和肌酐其中血钾小于3.5mmol/L时小时尿钾大于25mmol可符合肾性失钾。心电图 评估QT间期是否延长，是否合并心律失常等表现。肾脏超声 肾脏形态多正常长期低钾患者可出现肾囊肿可用于排除他因为肾脏结构异常导致的肾性失钾。氢氯噻嗪试验 通过小剂量氢氯噻嗪（50mg）直接阻断NCC，观察使用前后氯离子排泄分数的变化程度（△ClCCFECl＜2.86Gitelman综合征的灵敏度和特异度分别95.795.8Batter综合征的患者，需注意监测血钾进一步降低的风险。GitelmanSLC12A3纯合突变功能试验确定突变的致病性。诊断1.慢性肾性失钾导致的低钾血症，伴有代谢性碱中毒，血浆肾素-血管紧张素醛固酮系统活化（立位2.如同时合并低血镁（＜0.7mmol/L）或低尿钙（成人尿钙肌酐比＜0.2mmol/mmol）NCC（嗪试验）NCC功能障碍，并能初步判断损害程度。需要注意的是，Gitelman综合征。（干燥综合征）或者单克隆免疫球蛋白病等导致的远端小管功能障碍。确诊需要基因诊断。鉴别诊断Gitelman综合征主要与以下两类疾病鉴别：其他原因的低钾血症 首先需要根据病史和24小时尿钾与血钾水平比较确定是否肾性失钾。然后检测尿氯水平，如尿氯排泄水平不高（＜20mmol/L＝则需警惕呕吐腹泻等情况反之则考虑存在肾性失氯合并高血压应警惕原发性／继发性醛固酮增多症库欣综合征如合并代谢性酸中毒要警惕肾小管酸中毒。其次除外其他药物（特别是利尿剂和中药、免病和浆细胞病所继发的肾性失钾，可以通过相应的检查帮助鉴别。其他失盐性肾病 如Batter综合征。经典Batter综合征（Batter综合征Ⅲ型）由编码氯离子通道ClC-Kb的CLCNKB基因突变所致，其起病相对较早（3岁以前NCC米试验没有反应，有助于临床鉴别。基因检测有助于确诊。治疗Gitelman高生活质量、避免严重并发症的目标。总体治疗原则如下：年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）专家争议共识建议血钾和血镁治疗目标3.0mmol/L0.6mmol/L。其他治疗 保钾利尿剂（如螺内酯、依普利酮、肾素-血管紧张素系统抑制低血压时慎用抑制RAAS活化前列腺素合成酶抑制（吲哚美辛等有助于减少补钾药物的剂量改善低钾相关症状但需注意监测相关药物副作用患者管理和宣教 强调个体化的疾病管理培养和加强患者自我监测症体征，按时使用药物、适时就医、规律随诊，并需要重视患者的心理健康。特殊情况 对于妊娠期、围手术期及合并其他疾病的Gitelman综合征患者，应加强监测并积极随访，及时调整药物，避免病情加重及严重并发症。诊疗流程（图33-1）低血钾（符合肾性失钾）+低血钾（符合肾性失钾）+代谢性碱中毒否尿氯>20mmol/L考虑其他病因，如呕吐、腹泻是使用利尿剂考虑利尿剂相关否是是使用利尿剂考虑利尿剂相关否是合并高血压原发／继发醛固酮增多症;库欣综合征否BS/GSBS/GS；或继发性小管功能损伤：如药物、免疫病、浆细胞病等BS/GS排除继发性因素BS/GS氢氯噻嗪试验无反应临床诊断GS突变确诊GS图33-1 Gitelman综合征诊疗流程图低血钾<3.5mmol/L否24小时尿钾>25mmol 考虑摄入减少细胞内转移胃肠道失钾是 否代谢性碱中毒 肾小管酸中毒，糖尿病酮症酸中是 是高血压 原发／继发醛固酮增多症，库欣综合征，否 Liddle综合征使用利尿剂，BS/GS，镁缺乏

图33-2 低钾血症诊疗流程图缩写：GS.Gitelman综合征；BS.Bartter综合征BlanchardA,BockenhauerD,BolignanoD,etal.Gitelmansyndrome:consensusandguidancefromaKidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)ControversiesConference.KidneyInt,2017,91:24-33.Gitelman综合征诊治专家共识协作组.Gitelman综合征诊治专家共识.中华内科杂志,2017,56(9):712-716.彭晓艳，陈丽萌Gitelman综合征:从病理生理到临床实践.志2017,44(2):157-166.彭晓艳,蒋兰萍,袁涛,等.Gitelman应用.中国医学科学院学报,2016,38(3):8.MaJ,RenH,LinL,etal.GeneticfeaturesofChinesepatientswithGitelmansyndrome:sixteennovelSLC12A3mutationsidentifiedinaNewCohort.AmJNephrol,2016,44(2):113-121.LiuC,LuJ,etal.Genotype/Phenotypeanalysisin67ChinesepatientswithGitelman'ssyndrome.