依托咪酯临床应用快捷指南

简约并非简单新视角看麻醉

依托咪酯临床应用快捷指南解读第二军医大学附属长海医院麻醉科邓小明

执笔：邓小明

王志萍

顾问：曾因明

于布为专家组成员（按姓氏拼音顺序）：邓小明古妙宁

郭曲练

黄宇光

刘

进李立环李文志马

虹

田

鸣

田玉科王国林王志萍

吴新民

熊利泽姚尚龙于布为岳

云

张宏曾因明

中华医学会麻醉学分会依托咪酯专家组背景介绍《米勒麻醉学》(第6/7版)对依托咪酯重新评价，国内临床应用趋于广泛，但用药方法差异巨大，存在安全隐患为探索和确定依托咪酯科学合理的临床应用方法，2008年1月由中华医学会《国际麻醉学与复苏杂志》编辑部开始进行《依托咪酯临床应用指导意见》的撰写工作同年3月28日邀请全国各省50余名麻醉专家在南京召开了《依托咪酯临床应用指南初审会》会议讨论热烈，分歧较多背景介绍2008年4月25日齐聚了医学会、医师协会、教育委员会、解放军麻醉与复苏专业委员会在西宁召开《依托咪酯临床应用指导意见》定稿会西宁会参会专家名单（以拼音顺序排序）邓小明、古妙宁、郭曲练、黄宇光、李立环、李文志、刘进、王国林、王俊科、王志萍、吴新民、姚尚龙、于布为、张宏、曾因明等背景介绍2008年8月《依托咪酯临床应用指导意见》正式颁布，发表在《国际麻醉学与复苏杂志》2008年第4期编写组组长：曾因明邓小明副组长：刘进黄宇光姚尚龙专家：于布为邓小明王志萍王国林王俊科古妙宁刘进吴新民张宏李文志李立环姚尚龙郭曲练黄宇光曾因明熊利泽背景介绍《依托咪酯临床应用指导意见》颁布以来，得到临床医师较广泛肯定临床麻醉中如何联合用药有待进一步探讨和规范此次由中华医学会麻醉学分会牵头制定的《依托咪酯临床应用流程指导意见》《依托咪酯临床应用快捷指南》在《依托咪酯临床应用指导意见》的基础上，就有关联合用药提出指导意见，可能更具有实际意义背景介绍非巴比妥类静脉镇静药主要作用于GABAA受体的β2、β3亚基具有中枢镇静催眠和遗忘作用无镇痛和肌松作用前言血流动力学稳定呼吸抑制小脑保护作用起效迅速，无蓄积，注射痛少，镇静效价高安全范围较广前言依托咪酯广泛用于：麻醉诱导3h以内的麻醉维持无痛胃肠镜诊疗和无痛人流短时间镇静前言应用的快捷指南一、依托咪酯在麻醉诱导时应用快捷指南二、依托咪酯在麻醉维持时应用快捷指南三、依托咪酯靶控输注(TCI)应用快捷指南四、依托咪酯在成人无痛胃肠镜诊疗/无痛人流时应用快捷指南五、依托咪酯短时间镇静应用快捷指南一、依托咪酯在麻醉诱导时应用快捷指南气管内插管或置入LMA前5min：咪达唑仑0.03～0.05

mg/kg，ASAⅠ～Ⅱ级成人推荐剂量3mg气管内插管或置入LMA前4min：芬太尼2～6

g/kg，ASAⅠ～Ⅱ级成人推荐剂量为0.2～0.3mg或者舒芬太尼0.3～0.6

g/kg，ASAⅠ～Ⅱ级成人推荐剂量为20～30

g根据药代动力学特点提前或分次静脉注射诱导剂量肌松药成人推荐剂量：维库溴铵8mg顺式阿曲库铵10mg罗库溴铵25mg一、依托咪酯在麻醉诱导时应用快捷指南气管内插管或置入LMA前：依托咪酯0.2～0.6mg/kgASAⅠ～Ⅱ级成人推荐剂量为20～30mg缓慢给药约1

min一、依托咪酯在麻醉诱导时应用快捷指南阐释依托咪酯对循环、呼吸影响小，为保证平稳诱导，将麻醉对患者各项生理机能的影响降至最低奠定了有利的基础咪达唑仑可防止术中知晓，并可减轻或减少依托咪酯的肌颤副作用足量的阿片类药物是保证诱导插管时伤害性反射被充分抑制的必要保证，依托咪酯只有联合足量的阿片类药物，才能充分显示出循环稳定的优势一、依托咪酯在麻醉诱导时应用快捷指南按照药物动力学，上述依次给药方法可保证在（支）气管内插管或置入LMA时所有药物都充分起效，并可有效地防止依托咪酯的肌颤发生一、依托咪酯在麻醉诱导时应用快捷指南持续静脉输注依托咪酯10

g/(kg·min)，随后据麻醉深度如BIS进行调整。预计苏醒前5~10min停药持续静脉输注瑞芬太尼0.1~1.0

g/(kg·min)，ASAⅠ~Ⅱ级成人推荐剂量0.3~0.4

g/(kg·min)，或持续静注舒芬太尼0.02~0.05

g/(kg·min)；可联合应用氧化亚氮根据血压、心率以及手术刺激强度等进行调整，手术结束前30min可停用舒芬太尼或手术结束时停用瑞芬太尼第一种方案二、依托咪酯在麻醉维持时应用快捷指南根据手术需要，可间断给予维库溴胺、顺式阿曲库铵或罗库溴铵维持肌松。手术结束前宜常规进行肌松拮抗手术期间或手术结束前30min开始应用常规的术后镇痛泵；或手术结束时静脉注射芬太尼1~3

g/kg或舒芬太尼0.1~0.5

g/kg，然后开始应用常规的术后镇痛泵，以防止术后苏醒期疼痛躁动二、依托咪酯在麻醉维持时应用快捷指南如手术刺激过强，导致血压显著升高和心率加快，可酌情加深麻醉或给予艾司洛尔等超短效降压药物二、依托咪酯在麻醉维持时应用快捷指南二、依托咪酯在麻醉维持时应用快捷指南第二种方案持续静脉输注依托咪酯10

g/(kg·min)，随后据麻醉深度如BIS进行调整。预计苏醒前5~10min停药应用0.6~0.8MAC七氟烷/异氟烷（宜以监测呼吸末麻醉气体浓度为准)，间断静脉注射芬太尼20~40

g/kg或舒芬太尼0.1~0.25

g/kg，并可联合应用氧化亚氮若术中出现血压升高、心率增快等镇痛不足现象，可适度加大吸入麻醉药浓度或追加阿片类药物。手术结束前停止应用吸入麻醉药二、依托咪酯在麻醉维持时应用快捷指南根据手术需要，可间断给予维库溴胺、顺式阿曲库铵或罗库溴铵维持肌松。手术结束前宜常规进行肌松拮抗手术期间或手术结束前30min开始应用常规的术后镇痛泵；或手术结束时静脉注射芬太尼1~3

g/kg或舒芬太尼0.1~0.5

g/kg，然后开始应用常规的术后镇痛泵，以防止术后苏醒期疼痛躁动二、依托咪酯在麻醉维持时应用快捷指南如手术刺激过强，导致血压显著升高和心率加快，可酌情加深麻醉或给予艾司洛尔等超短效降压药物阐释手术类型与手术步骤不同，伤害性刺激的程度有所不同，因此抑制伤害性反射的阿片类药物用量和（或）吸入麻醉药浓度应根据手术类型与手术步骤的不同进行调整依托咪酯对血压与心率几无影响。如果术中出现血压与心率波动，应仔细分析原因，及时对因和对症处理二、依托咪酯在麻醉维持时应用快捷指南术后躁动的原因主要是由术后镇痛不足所致。应及时有效地处理术后急性疼痛，尤其要考虑瑞芬太尼可能痛觉超敏的特点依托咪酯无止吐作用，如患者为恶心呕吐的高危人群，应预防性应用止吐药物依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，不推荐用于3h以上的持续输注二、依托咪酯在麻醉维持时应用快捷指南三、依托咪酯靶控输注(TCI)应用快捷指南麻醉诱导：依托咪酯（Arden）效应室0.5

g/ml麻醉维持：依托咪酯效应室为0.3~0.5

g/ml；随后据麻醉深度如BIS进行调整。预计苏醒前5~10min停药。镇痛药、肌松药物以及术后镇痛用法同前阐释依托咪酯的时量相关半衰期短，个体差异小，易于调控，麻醉效果平稳，适合于靶控输注(TCI)。依托咪酯适用的药代动力学模型为Arden模型三、依托咪酯靶控输注(TCI)应用快捷指南四、依托咪酯在成人无痛胃肠镜诊疗/无痛人流时应用快捷指南静脉缓慢注射芬太尼0.5~1

g/kg或舒芬太尼0.1

g/kg或瑞芬太尼30~50

g（可联合静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg）后2min，缓慢静脉注射依托咪酯约0.2mg/kg，直至患者入睡如操作时间较长，可分次追加依托咪酯3~6mg/次或持续静脉输注5~10

g/(kg·min)第一种方案缓慢静脉注射依托咪酯3mg30s后缓慢静注依托咪酯10～15mg第二种方案四、依托咪酯在成人无痛胃肠镜诊疗/无痛人流时应用快捷指南四、依托咪酯在成人无痛胃肠镜诊疗/无痛人流时应用快捷指南阐释无痛胃肠镜诊疗/无痛人流一般在无人工气道条件下实施全麻，条件设施可能简单，流程紧凑，麻醉风险往往大于手术室内麻醉，因此对麻醉的安全性和可控性要求较高。依托咪酯对呼吸、循环影响小，起效与苏醒迅速，适用于用于无痛胃肠镜诊疗和无痛人流四、依托咪酯在成人无痛胃肠镜诊疗/无痛人流时应用快捷指南阐释对于伤害性刺激较强的操作，建议联合应用阿片类药物；单纯增加镇静类药物的剂量，对伤害性刺激的抑制作用有限，且容易增加副作用。为预防肌颤，可预注阿片类药物和（或）咪达唑仑或者预注少量依托咪酯。为避免恶心、呕吐可在术中加用胃复安等止吐药物五、依托咪酯短时间镇静应用快捷指南静脉缓慢注射芬太尼0.5~1

g/kg和(或)咪达唑仑0.02mg/kg后2min，静脉缓慢注射依托咪酯约0.2mg/kg，直至患者入睡如操作时间较长，可分次追加依托咪酯3~6mg/次或持续静脉输注5~10

g/(kg·min)。一般停药后约10min苏醒阐释依托咪酯短时间镇静可用于血流动力学不稳定的患者如心脏复律患者或行短小手术需镇静的急性心肌梗死或不稳定心绞痛患者；也适用于急诊室或ICU需气管插管的患者以及电惊厥治疗。依托咪酯禁用于ICU