医学教材 病毒性肝炎,肝硬化,肝癌课件

第七节病毒性肝炎viralhepatitis由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主的传染病【定义】类型特征传播途径甲肝HAV27nm单链RNA粪-口传播乙肝HBV43nm双链DNA输血、血制品、针尖注射丙肝HCV30－60nm单链RNA类似于乙肝丁肝HDV缺陷的RNA类似于乙肝戊肝HEV32－34nm单链RNA粪-口传播庚肝HGV单链RNA输血、注射【病因及发病机制】1ppt精选版肝炎类型潜伏期慢性肝炎重症肝炎肝癌血清标志物甲型肝炎2－6w无0.1％－0.4％无抗HAVIgM、IgG乙型肝炎4－26w5％－10％<1％有HBsAg、HBeAg、HBcAb、HBsAb、HBeAb丙型肝炎2－26w>50％非常少有抗HCVIgM、IgG丁型肝炎4－7w<5％3％－4％有HBsAg、抗HDVIgM、IgG戊型肝炎2－8w无20％发生在妊娠不清抗HEVIgM、IgG庚型肝炎 不清无不清不清抗HGVIgG①HBsAg有HBV感染②HBsAb对HBV有一定的免疫力

③HBeAg具有传染性

④HBeAb对HBV可能有一定免疫力⑤HBcAbHBV在肝内持续复制

①（+）③（+）⑤（+）①（+）④（+）⑤（+）②（+）“大三阳”“小三阳”曾感染过HBV，但已得到恢复，并且对HBV有一定的免疫力；注射乙肝疫苗后，产生免疫力

2ppt精选版肝炎病毒引起肝细胞损伤的机制①病毒的直接致病作用：HCV和HDV②病毒抗原或经病毒修饰过的肝细胞膜抗原所诱导的免疫反应细胞毒性淋巴细胞杀伤表达肝炎病毒抗原的肝细胞：HBV、HAV3ppt精选版轻微炎症静止的淋巴细胞聚集在门管区周围中度活动性肝炎活化的淋巴细胞溢出至门管区周围的肝实质严重肝炎淋巴细胞弥漫分布于整个肝实质4ppt精选版正常肝脏组织结构5ppt精选版基本病理变化变质性炎肝细胞变性、坏死炎症细胞浸润肝细胞再生间质纤维组织增生6ppt精选版㈠肝细胞变性和坏死1.肝细胞变性⑴细胞水肿胞质疏松化

气球样变（ballooningdegeneration）⑵脂肪变性（丙肝）⑶嗜酸性变：细胞水分↓胞浆嗜酸性增强、颗粒性消失核染色较深7ppt精选版肝细胞气球样变

肝脂肪变性8ppt精选版肝细胞嗜酸性变9ppt精选版2.肝细胞坏死⑴嗜酸性坏死（acidophilicnecrosis）嗜酸性小体（acidophilicbody或Councilmanbody）深红色均一浓染的圆形小体（细胞凋亡）。⑵溶解性坏死（lyticnecrosis）由严重的细胞水肿发展而来。10ppt精选版嗜酸性坏死11ppt精选版根据坏死范围和分布不同点状坏死（spottynecrosis）单个或数个肝细胞坏死。急性普通型肝炎碎片状坏死（piecemealnecrosis）肝小叶周边部界板肝细胞灶性坏死和崩解

慢性肝炎桥接坏死（bridgingnecrosis）中央静脉与汇管区之间，两个汇管区之间，或两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带中、重度慢性肝炎12ppt精选版大块坏死（massivenecrosis）多数肝小叶内肝细胞已全部或大部分溶解坏死。亚大块坏死（submassivenecrosis）1/3-2/3残存肝细胞呈岛状分布于小叶周边或汇管区。13ppt精选版碎片状坏死14ppt精选版桥接坏死15ppt精选版细胞水肿嗜酸性变肝细胞变性【肝细胞变性和坏死之小结】

溶解性坏死嗜酸性坏死肝细胞坏死坏死凋亡点状坏死碎片状坏死桥接坏死坏死范围大块和亚大块坏死16ppt精选版㈡炎性细胞浸润淋巴细胞、单核细胞㈢肝细胞再生体积大，胞质略呈嗜碱性，核大深染，双核完全再生，结节状再生

㈣间质反应性增生和小胆管增生①Kuffer细胞增生和肥大②间叶细胞和成纤维细胞增生③小胆管增生17ppt精选版小胆管增生18ppt精选版临床病理类型急性慢性黄疸型无黄疸型急性亚急性重型普通型轻度重度中度19ppt精选版

㈠急性（普通型）肝炎

Acute(populartype)hepatitis

肉眼肝脏轻度肿大，质软，切面边缘外翻。镜下：全小叶的弥漫性病变

肝细胞变性广泛：细胞水肿（气球样变）肝窦受压变窄，肝细胞内可见淤胆肝细胞坏死轻微：点状坏死、嗜酸性小体轻度炎细胞浸润：淋巴细胞和巨噬细胞黄疸型：坏死稍重，胆栓形成。20ppt精选版急性肝炎：气球样肝细胞杂乱排列，伴灶状坏死。

21ppt精选版临床病理联系肝脏体积变大，肝区疼痛：肝细胞肿大SGPT↑、肝功能异常、黄疸：肝细胞变质转归多数治愈乙型、丙型肝炎恢复较慢、转为慢性22ppt精选版㈡慢性（普通型）肝炎

Chronic(populartype)hepatitis

病程持续半年以上分类：炎症、坏死、纤维化程度⑴轻度：点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，炎症局限于汇管区，周围少量纤维组织增生，肝小叶结构完整。⑵中度：中度碎片状坏死和桥接坏死，肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。⑶重度：重度碎片状坏死与大范围的桥接坏死。坏死区内肝细胞不规则再生。纤维间隔分割肝小叶结构。23ppt精选版24ppt精选版慢性肝炎（中度）：由于碎片状坏死和门管周炎细胞浸润，门管区边缘不规则。

25ppt精选版毛玻璃样肝细胞（groundglasshepatocytes）HBsAg携带者、慢性肝炎患者肝细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，胞浆不透明似毛玻璃样。电镜：HBsAg颗粒呈球状或小管状积存在内质网池内。免疫组化：HBsAg阳性反应。大量HBcAg在肝细胞核内聚集，形成砂粒样细胞核（HBV复制活跃）。26ppt精选版毛玻璃样肝细胞内含颗粒样，淡伊红色胞质包涵体。

27ppt精选版免疫组化HBsAg（+）28ppt精选版HCV感染引起的慢性肝炎门管区密集的淋巴细胞浸润、淋巴滤泡形成大泡型的肝细胞脂肪变性及胆管损伤。29ppt精选版临床病理联系

长期乏力、厌食、低热、持续反复发作的黄疸、肝区不适；转氨酶低度或中度增高，肝功能异常随病情反复而波动；少数病例可伴有血管炎、关节炎和肾小球肾炎等。30ppt精选版转归

轻度：可恢复健康；较重：经治疗症状缓解；部分病例可发展为肝硬化HCV感染比HBV感染更容易发展为肝硬化，且两者都与肝细胞肝癌的发生密切相关。31ppt精选版㈢重型肝炎Severehepatitis

1.急性重型肝炎

Acuteseverehepatiti

暴发型肝炎

fulminanthepatitis起病急，病程短，死亡率高肉眼观肝体积缩小，重量减轻，质软，被膜皱缩；切面呈黄色或红褐色，小叶结构消失呈泥状

---急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩

32ppt精选版急性重症肝炎：肝两叶均萎陷，呈深黄色。33ppt精选版镜下肝细胞弥漫大片坏死（中央向四周扩展）肝窦明显扩张瘀血小叶内及汇管区炎细胞浸润：淋巴细胞、巨噬细胞残留肝细胞无明显再生。---“一片荒凉”34ppt精选版急性重症肝炎35ppt精选版临床病理联系黄疸：胆红质大量入血（肝细胞性黄疸）出血倾向：凝血因子合成障碍肝性脑病：肝功能衰竭肝肾综合症（hepatorenalsyndrome）转归肝功能衰竭（肝昏迷）消化道大出血、肾功能衰竭、DIC36ppt精选版2.亚急性重型肝炎Subacuteseverehepatitis起病稍慢，病程较长

肉眼观肝体积缩小，被膜皱缩不平，质地软硬不一，部分区域呈大小不一的结节状。切面：黄色或黄绿色肝坏死的背景上散布肝细胞再生结节。镜下既有肝细胞大片坏死，又有肝细胞结节状再生。网状纤维支架塌陷和胶原化(无细胞硬化)炎细胞浸润，小胆管增生，结缔组织增生结局：多数转变为坏死后性肝硬化37ppt精选版亚急性重症型肝炎38ppt精选版㈣无症状携带者Carrierstate

HBV、HCV或HDV感染后出现持续病毒血症超过6个月，临床无症状、转氨酶正常的个体。我国：多由HBV感染引起长期带毒者肝细胞肝癌的发生率要高于正常人群。39ppt精选版第八节酒精性肝病（alcoholicliverdisease）

国内少见

脂肪肝－酒精性肝炎－酒精性肝硬化发病机制NADH对NAD比值增高，抑制了肝细胞线粒体三羧酸循环，肝细胞对脂肪酸氧化能力降低，脂质在肝细胞内堆积形成脂肪肝。自由基损伤细胞的膜系统；乙醛具有很强脂质过氧化反应和毒性，可破坏肝细胞结构，并诱导发生免疫反应。伴营养不良40ppt精选版㈠脂肪肝Fattyliver

肉眼肝大而软，黄色镜下肝细胞脂肪变性（首先出现在小叶中央区）伴不同程度的肝细胞水样变性无明显的纤维化转归戒酒可使脂肪肝恢复正常；继续酗酒，末梢肝静脉周围纤维组织增生并向邻近肝窦蔓延。41ppt精选版肝脏重量增加，切面黄色，柔软，油腻感肝细胞脂肪变性（“圆、空、光”）42ppt精选版㈡酒精性肝炎Alcoholichepatitis

肉眼肝脏红色和黄绿色相间，可见结节。镜下肝细胞水样变性、气球样变和散在的肝细胞坏死；酒精透明小体

(alcoholichyaline,AH)形成或称为Mallory小体；中性粒细胞浸润：变性的肝细胞周围；纤维化：肝窦和小静脉周围。43ppt精选版Mallory小体（酒精小体）胞浆中由细胞骨架蛋白聚集而成的块状的嗜酸性物质44ppt精选版酒精性肝炎：肝细胞水肿，内含Mallory小体，Mallory小体为丝条状、块状亮染的胞浆成分。可见少量中性粒细胞。45ppt精选版酒精性肝炎：肝细胞坏死，胶原沉积，脂肪变性46ppt精选版

㈢酒精性肝硬化（alcoholiccirrhosis）小结节性肝硬化（Laennec’s肝硬化，门脉性肝硬化）中央静脉周围纤维化纤维化向外扩展，最终发展为中央静脉与门管区、中央静脉与中央静脉、门管区与门管区之间的纤维带肝细胞再生形成结节肉眼：肝脏呈褐色，皱缩，表面可见均匀的细结节。

47ppt精选版48ppt精选版第九节肝硬化（livercirrhosis）肝细胞变性、坏死肝功能障碍、门脉高压症纤维组织增生肝细胞结节状再生肝小叶结构破坏（假小叶）血流途径改建肝脏变形，变硬（肝硬化）49ppt精选版病因1.病毒性肝炎乙型肝炎病毒是我国肝硬化的主要原因肝炎后肝硬化2.慢性酒精中毒3.代谢障碍4.毒物和药物5.胆汁淤积：胆汁性肝硬化6.其他：血吸虫性肝硬化、心源性肝硬化

7.原因不明：隐源性肝硬化

50ppt精选版发病机制肝细胞变性、坏死（早期最显著的病理变化）肝进行性纤维化肝细胞再生51ppt精选版正常肝脏间质型胶原纤维（Ⅰ、Ⅲ型胶原）门管区、中央v周围网状纤维（Ⅳ型胶原）窦周间隙（thespaceofdisse)肝硬化Ⅰ、Ⅲ型胶原在小叶中沉积，形成纤维间隔52ppt精选版纤维间隔的形成肝细胞和血窦间的物质交换障碍肝内血流动力学紊乱肝窦闭塞，血管网↓；胶原收缩，血管腔狭窄、闭塞；血窦“毛细血管化”；肝内血管异常吻合加重肝细胞损伤肝细胞再生53ppt精选版

各种生长因子作用于HSC和成纤维细胞合成胶原纤维

网状支架塌陷、胶原化（无细胞硬化)

【胶原纤维的来源】肝星状细胞54ppt精选版窦周间隙的肝星状细胞（HSC）活化活跃的有丝分裂能力转变为肌成纤维细胞表型收缩功能合成分泌I型和III型胶原为主的细胞外基质能力↑（窦周间隙、肝小叶）门管区成纤维细胞增生并分泌胶原纤维主动性纤维间隔网状支架塌陷，网状纤维胶原化被动性纤维间隔55ppt精选版正常肝小叶结构被破坏，代之以纤维组织包绕的大小不等的肝细胞团块，称为假小叶（Pseudolobule）。假小叶的形成是肝硬化最主要的形态学标志。56ppt精选版假小叶57ppt精选版

大结节型（macronodular）

：大部分结节直径超过3mm

小结节型（micronodular）

：大部分结节直径小于3mm

大、小结节混合型（mixed）

【形态学分类】【病因学分类】肝炎后肝硬化（posthepatiticcirrhosis）酒精性肝硬化（alcoholiccirrhosis）胆汁性肝硬化（biliarycirrhosis）心源性肝硬化（cardiaccirrhosis）

色素性肝硬化（血色病）Wilson’s病（肝豆状核变性）和α1-抗胰蛋白酶缺乏隐源性肝硬化（cryptogeniccirrhosis）58ppt精选版大结节性肝硬化59ppt精选版小结节性肝硬化60ppt精选版病理变化

㈠门脉性肝硬化Portalcirrhosis

肉眼观早期：肝体积正常或稍增大，重量增加，质地正常或稍硬。晚期肝体积缩小，重量减轻，硬度增加。表面和切面呈小结节，周围有灰白色纤维组织条索或间隔包绕。

61ppt精选版门脉性肝硬化62ppt精选版63ppt精选版镜下①正常肝小叶结构破坏，被大小比较一致的假小叶（pseudolobule)取代。假小叶大小形态不一；假小叶内中央静脉和门静脉偏位、缺失或数量增多；肝细胞排列紊乱：变性、坏死，再生。②包绕假小叶的纤维间隔宽窄一致，有淋巴细胞和单核细胞浸润，小胆管增生。64ppt精选版门脉性肝硬化假小叶内再生的肝细胞团排列紊乱中央静脉偏位，出现两个以上中央静脉或中央静脉缺如65ppt精选版

门脉性肝硬化

66ppt精选版

门脉性肝硬化（Azan-Mallory染色）

67ppt精选版

门脉性肝硬化

68ppt精选版门脉性肝硬化（Masson染色）69ppt精选版㈡坏死后性肝硬化（postnecroticcirrhosis）

大结节型/大、小结节混合型病因1.病毒性肝炎亚急性重型肝炎

慢性肝炎的反复发作过程中，肝细胞坏死严重2.药物及化学物质中毒70ppt精选版病理变化肉眼观肝脏变小、变硬（左叶），变形明显；结节大小悬殊；切面纤维结缔组织间隔宽，且厚薄不均。镜下假小叶形态大小不一;假小叶内的肝细胞有不同程度的变性、坏死；纤维间隔较宽，炎细胞浸润及小胆管增生。结局：肝功能障碍明显且出现较早；癌变率高71ppt精选版72ppt精选版慢性活动性肝炎伴硬化：肝细胞反复碎片状坏死导致伴间隔纤维化的结节形成和淋巴细胞浸润。

73ppt精选版坏死后性肝硬化（Masson染色）74ppt精选版坏死后性肝硬化75ppt精选版坏死后性肝硬化76ppt精选版㈢胆汁性肝硬化(biliarycirrhosis)原发性胆汁性肝硬化：少见与自身免疫反应有关由肝内小胆管的慢性非化脓性胆管炎引起继发性胆汁性肝硬化长期肝外胆管阻塞和胆道上行性感染有关。77ppt精选版病理变化肉眼观肝脏缩小不明显，质中等硬度；细小结节或无明显结节（不全分割型）；颜色呈深绿色或绿褐色。78ppt精选版镜下原发性胆汁性肝硬化小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死，周围淋巴细胞浸润，小胆管破坏，结缔组织增生并伸入肝小叶内，假小叶呈不完全分割型。继发性胆汁性肝硬化肝细胞淤胆而变性坏死，网状或羽毛状坏死，假小叶周围结缔组织的分割包绕不完全。

79ppt精选版肝脏体积增大，深绿色，无明显结节肝内胆管扩张，胆汁淤积，门管区炎症细胞浸润及纤维化80ppt精选版原发性胆汁性肝硬化：门管区慢性炎性浸润，小叶间胆管破坏

81ppt精选版临床病理联系门脉高压症（portalhypertension）

肝功能障碍（Liverdysfunction）82ppt精选版㈠门脉高压症广泛纤维结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门v循环受阻（窦性阻塞）小叶下静脉肝动脉门静脉肝动脉门静脉小叶下静脉[原因]门静脉压力升高：2.67-4kPa假小叶压迫小叶下静脉（窦后性阻塞）肝动脉小分支与门静脉小分支之间形成吻合（窦前性）83ppt精选版临床表现1.慢性淤血性脾肿大2.胃肠淤血、水肿3.腹水4.侧支循环形成84ppt精选版1.慢性淤血性脾肿大肉眼观脾大，500g以下（800-1000g）镜下脾窦扩张，窦内皮增生、肿大，脾小体萎缩，红髓内纤维组织增生，部分可见含铁结节。临床：脾功能亢进85ppt精选版2.胃肠道淤血水肿胃肠壁增厚，粘膜皱襞增宽。腹胀、食欲不振、消化不良86ppt精选版3.腹水Ascites

淡黄色透明的漏出液，量较大时可致腹部明显膨隆。

含少量脱落的腹膜间皮细胞和淋巴细胞，一般无中性粒细胞和红细胞，蛋白含量不超过20g/L。87ppt精选版腹水形成机制

cap流体静压↑，管壁通透性↑低蛋白血症（血浆胶体渗透压↓）肝内淋巴液生成↑激素灭活↓（醛固酮、抗利尿激素→水钠潴留）88ppt精选版脐周静脉胃冠状静脉肠系膜静脉直肠静脉食管下静脉门静脉－脐周静脉－脐静脉肠系膜静脉－直肠静脉－痔静脉左胃网膜静脉－胃冠状静脉－食管下静脉门静脉下腔静脉上腔静脉侧支循环开放海蛇头胃底与食管下静脉丛曲张破裂出血痔疮、便血89ppt精选版肝硬化（门脉高压）（食道静脉曲张）90ppt精选版肝硬化（门脉高压）皮肤91ppt精选版脐周静脉丛曲张“海蛇头”（caputmedusae）食管下静脉丛曲张92ppt精选版㈡肝功能障碍1.蛋白质合成障碍血浆白蛋白↓：白/球倒置，血浆胶体渗透压↓2.出血倾向肝脏合成凝血因子↓脾功能亢进血小板破坏↑3.胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸肝细胞坏死，毛细胆管淤胆胆管破坏扭曲或阻塞93ppt精选版皮下淤斑94ppt精选版黄疸95ppt精选版4.对激素灭活作用减弱雌激素↑：男性乳房发育，蜘蛛痣，睾丸萎缩，女性闭经，肝掌抗利尿激素、醛固酮↑：水钠潴留96ppt精选版男性乳房发育97ppt精选版蜘蛛痣98ppt精选版肝掌99ppt精选版5.肝性脑病（肝昏迷）肝细胞功能衰竭，来自肠道的有害物质未经肝脏解毒而进入体循环或通过侧支循环直接进入体循环到达脑部。氨和某些胺类物质典型症状意识障碍、智力减退、神经肌肉异常、脑波变慢；高氨血症、扑翼样震颤和肝臭等100ppt精选版肝硬化临床表现101ppt精选版转归与并发症

并发症肝性脑病、食管静脉曲张破裂、腹腔或肺部感染、肝细胞性肝癌。门脉性肝硬化门脉高压较突出，易并发食管和胃底静脉曲张破裂出血。坏死后性肝硬化肝功能障碍明显且出现较早；并发肝性脑病概率较高；癌变率高。胆汁性肝硬化晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压，较轻微且少见。102ppt精选版第十一节原发性肝癌

(primarycarcimomaofliver)

①肝细胞性肝癌②肝内胆管癌③混合型原发性肝癌103ppt精选版一、肝细胞性肝癌

HepatocellularCarcinoma（HCC）

明显的地理分布全球：非洲、亚洲和东南亚地区我国：江苏启东、广西扶绥

50岁左右的中老年人，男性多于女性。发病隐匿，早期无明显临床症状，发现时多已为晚期，死亡率高。

104ppt精选版病因和发病机制1.肝炎病毒感染HBV基因随机整合到宿主的基因组

2.肝硬化：坏死后性肝硬化

3.黄曲霉毒素B14.乙醇5.遗传易感性105ppt精选版病理变化大体形态右叶多见早期肝癌(小肝癌)中晚期肝癌：巨块型、结节型和弥漫型106ppt精选版

(1)早期肝癌(小肝癌)

Earlystagelivercancer(smalllivercancer)

单个癌结节最大直径<3cm或两个癌结节合计最大直径<3cm的原发性肝癌。球形；边界清楚，有包膜形成；切面灰白色，可有明显的纤维间隔，均匀一致，无出血及坏死。107ppt精选版⑵巨块型Massivetype

直径多超过10cm；边界清楚或不清，大多无包膜，少数可形成假包膜；切面中心常有出血、坏死；瘤体周围有卫星状癌结节。

108ppt精选版肝细胞肝癌（巨块型）109ppt精选版⑶结节型Nodulartype

癌结节单个或多个，圆形或椭圆形，大小不等，散在分布，可融合成较大结节