医疗录入与编码管理制度

医疗录入与编码管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度的目的是规范医院医疗录入与编码工作，确保医疗信息的准确性和完整性，有效保障医疗质量和医保结算的正常进行。本制度订立依据《中华人民共和国医疗法》《医药费用结算管理方法》等相关法律法规。第二条适用范围本制度适用于医院内全部涉及医疗信息录入与编码的科室和人员，包含医生、护士、后勤人员等。第三条定义医疗信息录入：指将患者就诊相关数据和医疗行为记录输入电子病历系统或其他信息系统的过程。编码管理：指对医疗信息进行分类编码、规范标准，以促进医疗质量评价、医保结算、统计分析等工作的开展。第四条职责分工医院负责人，对医疗信息录入与编码管理工作负总责。科室负责人，负责组织和引导本科室医疗信息录入与编码管理工作，并对本科室的数据质量负责。医生、护士等医务人员，负责依照规定录入医疗信息和编码，保证数据准确、完整及时。第二章医疗信息录入管理第五条录入人员的资质要求医生、护士等医务人员需具备相应的医疗背景和执业资格，熟识疾病诊疗流程和医院信息系统操作流程。录入人员需经过特地培训，并通过考核，取得相关工作资质。第六条录入流程和要求录入人员应依照规定的流程和要求，正确录入患者的个人信息、病史、诊断结果、治疗方案、手术操作等紧要医疗信息。录入过程中，应及时核对和修正错误信息，确保医疗记录的真实性和准确性。第七条故障处理和故障记录录入人员在发现医疗信息录入系统存在故障时，应及时上报科室负责人，并搭配技术人员进行故障处理。对录入过程中的故障情况要进行记录，并及时供应给维护人员进行处理和改进。第八条医疗信息查阅和修改权限管理严格掌控医疗信息查阅和修改的权限，医生和相关医务人员应依据职责和授权级别，只能查阅和修改与其相关的信息。对医疗信息的查阅和修改操作要进行明细记录，确保操作的合法性和可追溯性。第三章编码管理第九条编码规范和标准医疗信息应依照国家和地方的相关编码规范和标准进行分类编码，包含疾病分类、手术操作分类、药品分类等。对于新发布的编码规范和标准，医院应及时组织培训和宣传，确保医务人员能够正确理解和应用。第十条编码责任和质量掌控医生和相关医务人员在临床诊疗过程中，应对相关编码的准确性和完整性负责。医院应建立编码质量掌控机制，定期对编码工作进行审核和评估，以确保编码质量的稳定和提升。第十一条编码与医保结算的关联医保结算工作倚靠于医疗信息的准确编码，医生和相关医务人员在编码过程中要确保编码与医疗行为的全都性。医院应建立医保结算与编码工作的信息互通机制，及时反馈错误和问题，以保障医保结算的正常进行。第四章监督与记录第十二条审核和监督医院应设立医疗信息质量审核部门，负责对医疗信息录入和编码工作的监督和审核。审核部门应定期抽查和审查医疗信息的录入过程和结果，发现问题及时矫正，并追究相应人员的责任。第十三条争议处理医院应建立医疗信息录入和编码争议处理机制，对于存在争议的医疗信息和编码问题，及时组织专家会诊和审核，确保问题的客观解决。争议处理结果应及时记录和通报，以便相关人员参考和借鉴。第十四条相关记录和报告医疗信息录入和编码工作需要进行相关记录和报告，以便评估和改进工作质量。全部的记录和报告必需真实、准确，并妥当保管，不得随便窜改、遗失或泄露。第五章宣传与培训第十五条宣传工作医院应定期组织医疗信息录入与编码管理的宣传活动，提高医务人员对相关工作意识和紧要性的认知。宣传内容应针对不同科室和人员的需求，包含政策法规宣讲、经验共享、案例解析等。第十六条培训工作医院应建立医疗信息录入与编码管理培训计划，使医务人员掌握相关的基本知识和技能。培训方式敏捷多样，包含现场培训、网络培训、远程培训等，以便适应不同人员的学习需求。第六章附则第十七条有效期本制度