卒中相关性肺炎1

卒中相关性肺炎—从2010年中国专家共识到2015年欧洲专家共识

脑卒中死亡原因脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一。我国每年卒中新发病例约250万，且呈上升趋势。有文献报道：急性出血性脑卒中死亡原因：肺部感染占28.08%急性缺血性脑卒中死亡原因：肺部感染占34%Heuschmann,P.U.etal.Predictorsofin-hospitalmortalityandattributablerisksofdeathafterischemicstroke:theGermanStrokeRegistersStudyGroup.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).

2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Strokeassociatedpneumonia,SAP）的概念

HilkerR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.SAP的概念卒中相关性肺炎现状国外研究报道卒中患者SAP发病率为7%-22%国内无详细数据，报道提示卒中患者SAP发生率50%我国每年死于SAP的人数超过50万王姝梅，等.卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究。中国全科医学2013；16(4B):1203-1205(北京朝阳医院)郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析.中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138（南京医科大学第一附属医院）肺炎发生可显著性增加脑卒中患者的死亡率(26%与5%,n=16433)，比值比3.62(95%CI2.80-4.68)卒中相关性肺炎现状Westendorp

WF,et

al.BMCNeurol.2011;11:110.

2010年国内神经内科、呼吸科、ICU、感染科的相关专家，共同体制定了《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》，将其定义为原无肺部感染的卒中患者在急性期所患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，并提出了相应的临床诊断和病原学诊断标准。2010年中国专家共识

考虑卒中发病48h之内发生肺炎可能为社区获得性；卒中急性期一般为发病一周之内，此期间为患者神经功能障碍相对最为严重的一个时间段，此后神经功能逐渐恢复，其功能障碍导致肺炎发生的概率也逐渐降低，而院内获得性肺炎的发生可能性增加。因此有专家建议SAP应该时限定义为大于48h，一周之内。SAP发病窗时限2010年中国专家共识DiagnosisofSAPRecommendationsDiagnosisofSAPRecommendations

2015年10月英国Smith教授组织欧洲相关领域专家制定了最新一版SAP定义和诊断标准共识。其基于大量研究表明多数肺炎在卒中发病后7天之内发生，其原因可能与此期间吞咽困难、意识障碍及免疫功能抑制表现相对突出有关，故将SAP时限确定为卒中发病后7d内。DiagnosisofSAPRecommendations

此外，该共识采用改良的美国CDC肺炎诊断标准，分别制定了SAP的疑诊和确诊标准。总体来说，该共识对SAP发病时间的界定相对清晰，相应诊断标准较为简洁，且具有良好的可操作性，对于SAP的早期诊断具有一定的积极意义。DiagnosisofSAPRecommendationsDiagnosisofSAPRecommendations表1PISCES研究组专家共识概要①建议将非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎统称为SAP。②住院的卒中患者在发病7d后新出现的肺炎应归于HAP的范畴。接受机械通气的患者新出现的肺炎，建议采用现有的VAP诊断标准。③临床症状(如咳嗽、脓痰)、体征(如发热、呼吸急促)或实验室检查(如WBC、CRP)对于诊断SAP均缺乏特异性。由于尚无明确的临床或实验室检查诊断标准，故建议采用改良的美国疾病预防控制中心(CDC)肺炎诊断标准(以下简称为CDC标准)作为SAP的诊断标准。④根据有无典型的胸部影像学表现，将符合改良CDC标准中其他项目的患者分为确诊病例和疑诊病例。对于初期缺乏典型胸部影像学表现的疑诊病例，需在疑诊2d后再次进行胸部影像学检查。⑤用于判定SAP确诊病例和疑诊病例的改良CDC标准，尚需高质量的前瞻性研究验证。临床表现、肺部超声和生物学标记物检测对于SAP的诊断价值，以及它们对于抗生素治疗启动时机的判定及改善预后的价值，也有待于进一步研究验证。DiagnosisofSAPRecommendationsDiagnosisofSAPRecommendations表2非机械通气的卒中患者SAP诊断标准(改良的CDC标准)至少符合下列标准中任意1项:1.无其他明确原因出现发热(体温>38℃)2.白细胞减少(<4000或>12000个/mm3)3.年龄≥70岁老人,无其他明确原因出现意识状态改变并且至少符合下列标准中任意2项:1.新出现的脓痰,或24h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加2.新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促(呼吸频率>25次/min)3.肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音4.气体交换障碍[如低氧血症(PaO2/FiO2≤240),需氧量增加]并且≥2次连续胸片至少具有下列表现中任意1项:新出现或进展的持续性浸润性病变、实变或空洞形成注:既往无心肺基础疾病患者,单次胸片具有上述表现中任意1项即可DiagnosisofSAPRecommendations

SAP疑诊病例初始和重复多次CXR检查始终缺乏典型的肺炎表现(或未能进行CXR检查)，但符合改良CDC标准中的其他项目，并且可排除其他疾病所致。

SAP确诊病例符合改良CDC标准中的所有项目，并且至少1次CXR检查具有典型的肺炎表现。DiagnosisofSAPRecommendations

本共识将SAP的发病时间限定在卒中起病7d之内，并没有特定的病理学或病原微生物学意义。患者从社区或护理机构入住卒中单元后，口咽部或鼻咽部的菌群改变及非机械通气患者病原学特点，均尚未明确。许多患者在发生卒中之前(特别是3d前)已存在LRTI，而在卒中起病时或之后数天才出现症状。DiagnosisofSAPRecommendations

总之，基于CDC标准，本共识提出了实用的SAP定义、疑诊和确诊标准。然而，其可靠性、有效性以及对于指导临床诊疗行为(包括抗生素应用)和改善预后的价值，尚有待于进一步的前瞻性研究验证。

卒中相关性肺炎的危险因素

卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素其他危险因素:年龄、吸烟史、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素,其发生率为37％～78％MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征(CIDS)通过神经内分泌免疫网络

大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎

脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍SAP免疫机制HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,etal.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,etal.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formal

dysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别会厌谷滞留吞咽障碍、误吸导致肺炎误吸穿透梨状窝滞留会厌谷滞留49%16%12%22%El-Solh,AA,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare.2003;167,1650–1654.军团菌等非典型病原体未检出SAP病原学刘瑞华,等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点.临床神经病学杂志.

2014；27（1）:53-55167例SAP患者培养出16种病原菌SAP病原学郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析.中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138南京医科大学第一附属医院64例SAP患者41例痰标本检出病原菌69株SAP病原学SAP病原学特点

1、脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。

2、SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.Masiero

S,et

al.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngeal

dysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.Terpenning

MS,et

al.Aspiration

pneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.

1、喂养的管理：喂养管应该通过X线检查核实位置。存在幽门梗阻、胃潴留、食管反流的患者应采用幽门后置管喂养。

2、吞咽功能管理：吞咽功能障碍是肺炎最常见的危险因素。急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。SAP预防

3、选择性消化道净化治疗（SDD）：是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位。

4、避免预防性应用抗生素。预防性应用抗生素可明显降低感染发生率，但不能降低患者的病死率。各国指南都不推荐使用。SAP预防

1、积极治疗原发病

2、化痰及痰液引流

3、营养支持

4、对症处理低氧血症

5、对症治疗：包括退热、补液、止咳平喘等。SAP综合治疗可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的G-肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体绿脓杆菌肺炎克雷白菌（ESBL+）不动杆菌

MRSA厌氧菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素/β-内酰胺酶或莫西沙星广谱青霉素/β-内酰胺酶或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐

推荐：广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症或有耐药菌感染可能患者首选碳氢霉烯类抗生素联合用药，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略

LunaCM,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.LunaCM,etal.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomial

pneumonia.Semin

Respir

CritCareMed2002;23:471–479.SAP疗效判断与抗菌药物调整治疗48～72小时进行疗效评估：评估指标包括白细胞计数、血氧饱和度、体温及影像表现、PCT、CRP等调整抗生素：经验治疗无效：培养结果是耐药菌;非预计病原菌降阶梯（目标性治疗）：根据病原学检查结果降阶梯;根据临床效果降阶梯真菌感染

Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%，其