动静脉内瘘血栓应用尿激酶溶解的方法及预防

动静脉内瘘血栓应用尿激酶溶解的方法及预防

作者：王晴季扬陆浩何玉金孙荣

【摘要】动静脉内瘘是指将患者一侧肢体的动脉与静脉端端吻合或端侧吻合,从而为血液透析患者提供最佳的血管通路,但是不正确地使用内瘘会大大减少内瘘的使用寿命,血栓形成是造成内瘘闭塞的最主要原因，其主要治疗是外科重建及介入治疗。我们对21例患者内瘘血栓形成用尿激酶(UK)溶解血栓的方法,具体做法是将尿激酶向血栓内部喷洒治疗，配合使用抗凝剂如潘生丁、阿司匹林治疗,取得良好的效果。同时我们加强预防错施,有针对性地进行治疗与护理,延长了内瘘的使用寿命。

【关键词】动静脉内瘘尿激酶血栓预防

【Abstract】Internalarteriovenousfistulareferstothemembersideofthearteryandveinend-to-endanastomosisorend-to-sideanastomosis，soastoprovidehemodialysispatientsthebestvascularaccess.Butusingincorrectlywillreducetheservicelifeofinternalfistuladramatically.Themainreasonofinternalfistulaobstructionistheformationofthrombus，ofwhichthemaintreatmentissurgicalreconstructionandinterventionalJune1996toMarch2009，oursectionhadtreated21casesoffistulainpatientswiththrombosiswithurokinase(UK)methodofdissolvingbloodclots.AndspecifictotheUKpracticeistospraythetreatmentofthrombosisinthetheuseofanticoagulantssuchasdipyridamole，aspirintherapy,whichhaveachievedgoodresults.Atthesametimewestepuppreventivemeasures，targetedtocarryouttreatmentandcare，toextendthelifeofthefistula.

【Keywords】MovesintheveinthefistulaUrokinaseThrombusPrevention

1临床资料

21例患者均为我科门诊维持性血液透析(MHD)治疗的患者,进行血液透析治疗而发生内瘘闭塞的,其中男13例女8例,内瘘使用时间为1月～7年。原发病:糖尿病肾病7例,慢性肾小球肾炎6例，多囊肾3例,高血压肾病4例，肾结石1例。原因多种:血管通路狭窄是血栓形成的先兆，早期血栓形成多发生在术后吻合的狭窄、扭曲、成角、包扎压迫、内瘘早期使用以及血液透析中血压过低、低血流量、脱水过度、抗凝不足、感染、糖尿病、肥胖及高龄；长期定点穿刺,穿刺进针手法不当而破坏血管,拔针后压迫点偏移不在针眼、加压力度过大或时间过长;持续低血压,为透析过程中或透析间歇血压持续低于90/60mmHg达1h以上，导致血流缓慢,血栓形成;血黏度增高包括使用EPO引起的高血细胞比容水平、长期吸烟、进食高脂性食物、高脂血症、高凝状态如睡眠时侧向瘘侧肢体时间过长、袖口过紧、瘘口附近感染未及时处理、瘘口附近的动脉化静脉有狭窄等。

2方法

诊断血栓形成：发生动-静脉血栓时，血栓多在吻合口附近，早期可出现局部疼痛及皮肤红肿，可有低热，随之吻合口部位震颤减弱，出现血流不良。不及时处理数天内血管瘘完全堵塞不通，随即没有血管震颤，无血流通过[1]。早期干预,评估内瘘血栓形成的长度，有条件的行多普勒超声进行影像学检查定位，确定栓塞部位，估计血栓长度和血栓形成新鲜程度，用尿激酶25万u+生理盐水20ml/支各1支。在血栓内的远心、近心端用头皮输液针头4*2/1号各穿刺1针，确定在血管内后，以10～25ml/h用微泵缓慢推注。最大用量100万u/日。而对于发生在端侧吻合口的血栓于动脉化静脉内注入药物,注射结束后按压注射点,同时用喜疗妥按摩血栓形成部位及与注射点间瘘管,不通者同法再治疗。停用尿激酶后尿激酶仍有持续作用，并可能于其代谢时间的延长导致24-36h之间虽未增加尿激酶用量但溶通的病例数却增加。而溶栓时间至43h时尿激酶用量增至70万u，建议尿激酶溶栓所用时间控制在36h，而36h时所用尿激酶量为60万u，与上述建议剂量相符。文献报道尿激酶的作用并不随剂量的增加而加强[2]，同时局部使用硫酸镁、热水热敷、或着喜疗妥在内瘘处加以按摩，每10-15min观察用药后全身及局部有无出血、每听诊内瘘杂音一次，肿胀内瘘震颤恢复情况。记录开始溶栓至内瘘再通时间。内瘘再通的标准为：内瘘处听诊闻及杂音,触诊震颤恢复。血流量达200～250ml/min为通畅，配合使用抗凝剂治疗3-7天，动脉-静脉瘘修复后需立即行流量检测。溶栓时注意生命体征的观察和监测。

结果21例患者中,13例在第1次治疗后动静脉内瘘溶栓再通,再通时间为min,6例患者第2次治疗后再通,再通时间为24-48h,观察72小时，余3例虽经过3次治疗仍未能再通。13例患者再通后,服用潘生丁、阿斯匹林均未再发生血栓形成。7例患者再通后,再发生血栓形成。糖尿病、慢性肾炎透析患者是动静脉内瘘栓塞高发因素，并且溶通后易发生再次栓塞，预后差。

本组资料中溶通7病例有出现再次栓塞，表明动静脉内瘘栓塞溶通后可以出现再次栓塞，且再次栓塞的发病率较高，与文献报道相符。[3]

3讨论

早期血栓形成多发生在术后3天及早期使用;有些患者自身血管条件不佳、反复穿刺、护理不当等因素。严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓,溶栓药物输入后或直接作用于纤维蛋白溶酶原生成纤维蛋白溶酶继而溶解纤维蛋白,或于血栓结合成复合物,激活纤维蛋白溶酶原转化纤维蛋白溶酶产生溶栓效果[4]。待血栓溶解后血管再通，已机化的或纤维化血栓,只能重新做瘘。晚期形成的血栓,应行手术治疗,溶栓效果不佳。[5]

4预防

我们加强预防措施如下:

首先动静脉瘘绝不能用来做普通的静脉穿刺[6]。

内瘘术后使用抗凝剂3～5日，如潘生丁、氯吡格雷、阿司匹林、低分子肝素，以防术后血管内凝血，同时应用抗生素1周至拆线。

术后3-14日开始，手部练习可以帮助增加血流和压力，从而加速瘘的成熟[7]。方法：手握橡皮握力圈，每日3～4次，每次2-10min，也可用手。止血带或血压袖带在吻合口上方，6-10cm处，轻轻加压至静脉中度扩张，每15～20min松开一次，每天可重复3次。手部练习早期不易过力，时间不易过长，注意吻合口观察，防止吻合口裂开。

术后5～7日，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染，若发现有渗血不止，疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。

教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法：将非手术侧手触摸术者的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅，否则应立即和医生联系，及时再通。

内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀，避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服，不可戴手表，不可测血压，不可负重，不能用内瘘静脉注射或输液。

每日2次定时测血压，当出现头晕、低血压症状及呕吐、鼻衄等症状时，应及时向医护人员反映。适时适量应用促红细胞生成素，补充血容量，纠正低血压。

透析结束，拔针后应压迫穿刺点5～10min以上，正确方法以食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可略微抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血加压力度，以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜。

转针和扣眼技术：对于普通动静内瘘来说，穿刺的方式与瘘能否长期使用息息相关。阶梯样或轮换穿刺可以充分利用造瘘血管的全长，而不是固定在两点反复穿刺。固定点穿刺会使血管壁越来越薄，容易造成血管瘤。另一个是“扣眼技术”，这是指相对固定的几个位置穿刺，轮换使用。要求在每个针眼穿刺时的路径都要与上次的相同。当用非常尖的针反复穿刺形成扣眼后，就可换成较钝一些的针穿刺来避免裂伤。“扣眼技术”在人造血管无报道，不应用于人造血管[8]。动静脉内瘘是一种安全而简便的永久血管通路。目前国内外关于动静脉内瘘的护理，主要集中在术前和准备、术后内瘘的护理、内瘘的使用与保护等环节上，未找到有关尿毒症患者行动静脉内瘘的护理需求方面要求的研究，此阶段的护理需求相当广泛及丰富，却未引起护理工作者的重视，因此提高护理量是关键[9]。

参考文献

[1]张道友，肾功能衰竭诊断治疗学，2006,9.第1版，第334页，安徽科学技术出版社.

[2]ZeitRM，CopeC.:Failedhemodialysisshunts.Oneyearofexperiencewithaggressivetreatment.Radiology.1985Feb;154(2):353-6.

[3]TrerotolaSO，LundGB，ScheelPJJr，etal.Thromboseddialysisaccessgrafts:percutaneousmechanicaldeclottingwithout1994Jun;191(3):721-6.

[4]冯周琴,实用血栓病学，1999，8，第一版，第136页，河南科学技术文献出版社.

[5]何长民，张训，肾脏替代治疗学，1999，8，第一版，第44页，上