非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南

非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南概述冠心病是目前我国最常见的心血管疾病，非ST段抬高急性冠状动脉(冠脉)综合征(non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE-ACS)包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。因此，本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。为更好地指导临床实践，中华医学会心血管病学分会冠心病和动脉粥样硬化学组根据近年来有关临床试验的研究结果[1,2]，参考2011年美国心脏病学学会基金会(ACCF)/美国心脏病学会(AHA)和欧洲心脏协会(ESC)公布的不稳定性心绞痛/NSTEMI诊治指南的更新意见[3,4]，结合我国心血管病防治的具体情况，组织有关专家对2007年我国'不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南'[5]进行修订，以推进NSTE-ACS的规范化管理。为了便于读者了解某一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式。Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，应该使用。Ⅱ类：指那些有用性和(或)有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点争议的操作或治疗。Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用和(或)有效，可以考虑应用。Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究结果。定义根据胸痛时的心电图表现，将急性冠脉综合征(ACS)分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和NSTE-ACS。尽管两者的病理机制均包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，但STEMI时，冠脉常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脉介入治疗(PCI)或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注[6]。然而，NSTE-ACS时，冠脉虽严重狭窄但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或'伪正常化'，也可无心电图改变。根据心肌损伤血清生物标志物[肌酸激酶同工酶(CK)-MB或心脏肌钙蛋白(cardiactroponin，cTn)]测定结果，将NSTE-ACS分为NSTEMI和不稳定性心绞痛(图1)。图1NSTE-ACS的分类和命名图1NSTE-ACS的分类和命名病理生理学NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血[7]。与稳定斑块相比，易损斑块纤维帽较薄、脂核大、富含炎症细胞和组织因子。斑块破裂的主要机制包括单核巨噬细胞或肥大细胞分泌的蛋白酶(例如胶原酶、凝胶酶、基质溶解酶等)消化纤维帽；斑块内T淋巴细胞通过合成γ-干扰素抑制平滑肌细胞分泌间质胶原，使斑块纤维帽变薄；动脉壁压力、斑块位置和大小、血流对斑块表面的冲击；冠脉内压力升高、血管痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪切力以及斑块滋养血管破裂，诱发与正常管壁交界处的斑块破裂。NSTE-ACS患者通常存在多部位斑块破裂，因此多种炎症、血栓形成及凝血系统激活的标志物增高。高胆固醇血症、吸烟及纤维蛋白原水平升高等因素也与NSTE-ACS患者的斑块不稳定、血栓症状的发生有关。斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠脉病变时，此时血栓附着于斑块表面。NSTE-ACS时，内皮功能不全促使血管释放收缩介质(例如内皮素-1)、抑制血管释放舒张因子(例如前列环素、内皮衍生的舒张因子)，引起血管收缩。尽管血管收缩在变异性心绞痛发病中占主导地位，但冠脉造影显示，血管收缩往往发生在原有冠脉狭窄处。少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致(例如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)。剧烈活动、发热、心动过速、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态、精神压力、睡眠不足、过饱进食、左心室后负荷增高(高血压、主动脉瓣狭窄)等，均可增加心肌需氧。贫血、正铁血红蛋白血症及低氧血症减低心肌供氧。诊断与鉴别诊断对临床怀疑NSTE-ACS患者，应根据病史(症状)、体格检查、心电图(反复或连续监护ST段变化)和血清生物标志物测定，进行诊断、鉴别诊断和近期缺血和(或)出血风险分层(Ⅰ，A)。一、诊断1．临床表现：典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状，通常表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。以加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级(表1)为判断标准，NSTE-ACS的临床特点包括：静息时心绞痛发作20min以上；初发性心绞痛(1个月内新发心绞痛)表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS分级Ⅱ或Ⅲ级);原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级心绞痛的特点(恶化性心绞痛)；心肌梗死后1个月内发作心绞痛[8]。表1CCS心绞痛分级表1CCS心绞痛分级级别心绞痛临床表现Ⅰ级一般体力活动(例如行走和上楼)不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作Ⅱ级日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登2层或以上楼梯受限Ⅲ级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100～200m或登1层楼梯时可发作心绞痛Ⅳ级轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。贫血、感染、炎症、发热和内分泌紊乱(特别是甲状腺机能亢进)易促使疾病恶化与进展。NSTE-ACS的不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。2．体格检查：绝大多数NSTE-ACS患者无明显的体征。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第三心音。体格检查时应注意非心原性胸痛表现(例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病)，焦虑惊恐症状，以有助于鉴别诊断。3．心电图：静息心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法。ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变(常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥0.1mV)，症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波呈'伪正常化'，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。应该指出，初始心电图正常或临界改变，不能排除NSTE-ACS的可能性；患者出现症状时应再次记录心电图，且需与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化。发作时心电图显示胸前导联T波对称性深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。变异性心绞痛常呈一过性ST段抬高。胸痛明显发作时心电图完全正常，还需考虑非心原性胸痛。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比不稳定性心绞痛更加明显和持久，并可有一系列演变过程(例如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还出现异常Q波)，但两者鉴别主要是NSTEMI伴有血清生物标志物升高，而不稳定性心绞痛则血清生物标志物阴性。约25%NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%则为非Q波心肌梗死[9]。类似NSTE-ACS的ST-T波异常还可由其他原因引起。主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物可引起T波明显倒置。反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现ST-T波变化及无症状性心肌缺血。4．心肌损伤标志物：cTn是明确NSTE-ACS诊断和危险分层的重要依据之一，心肌坏死标志物(酶)及其检测时间见表2。表2心肌损伤标志物及其检测时间表2心肌损伤标志物及其检测时间时间肌红蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI开始升高时间(h)1～22～42～46峰值时间(h)4～810～2410～2418～24持续时间(d)0.5～1.010～217～143～4与传统的心肌酶(例如CK、CK-MB)相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过参考值上限99百分位(即正常上限)，提示心肌损伤坏死，并提供危险分层信息[10,11]。但必须注意实验室检测的准确性，尤其cTnI有多家厂商生产，必须建立本实验室的正常值方能准确临床应用。床旁生化标志物检测能快速提供NSTE-ACS的早期诊断及治疗指导。如果症状发作后3～4h内cTn测定结果为阴性，应该在症状出现后6～9、12～24h再次监测(Ⅰ，A)。但是，cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤(例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病)，应注意鉴别。5．影像学检查：超声心动图检查可发现缺血时左心室射血分数(LVEF)减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图的阴性预测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像(MRI)、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTE-ACS均有一定的价值。二、鉴别诊断在NSTE-ACS的鉴别诊断时，应强调对包括胸痛特点、危险因素、家族史在内的病史询问，全面考虑心原性和非心原性胸痛。主动脉夹层是最先需要考虑的疾病，超声心动图、CT或MRI检查均有助于鉴别。应注意，当主动脉夹层累及冠脉时可能伴发NSTE-ACS，并使病情恶化。急性肺动脉栓塞表现为突发呼吸困难、胸痛、心电图改变、cTn升高。血气分析、D-二聚体、超声心动图和肺动脉CT是首选检查方法，肺动脉MRI、肺灌注扫描也可作为选择性检查手段。某些基础心脏病[例如肥厚型心肌病和主动脉瓣狭窄和(或)反流]患者可表现胸痛症状、心肌损伤标志物升高及相关心电图改变。当这些疾病同时伴有冠脉病变时，使诊断变得复杂。各种病因所致的心肌炎和(或)心包炎可出现类似NSTE-ACS的心绞痛症状、心肌损伤标志物升高、心电图改变及室壁运动异常，但详细分析这些疾病的临床特点，并作相关检查，鉴别诊断常不困难。同时，还需与心脏神经官能症鉴别诊断。危险分层由于从患者最初就诊直至出院，其临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程。随着干预手段的介入，其缺血和(或)出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略(保守或血运重建)，并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。一、早期风险评估胸痛患者应做早期危险分层，重点根据心绞痛症状、体检发现、心电图变化和心肌损伤标志物等(Ⅰ，A)。(一)临床状况NSTE-ACS患者的临床状况直接与早期预后相关。缺血性胸痛的发作时状态(静息或运动)、持续时间及频率，是否合并心动过速、低血压及心功能不全，以及高龄、糖尿病、肾功能不全或其他合并症均对患者的早期预后具有直接影响[12]。静息性胸痛>20min、血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊NSTE-ACS的患者，宜尽可能在急诊或胸痛中心诊治(Ⅰ，C)。(二)心电图表现最初的心电图表现直接与预后相关[12,13]。进行性胸痛患者应即刻(<10min)做12导联心电图，并根据患者情况及时复查心电图动态变化(ⅰ，b)，必要时加做18导联心电图。st段压低导联数及压低程度的定性和定量分析，为早期风险评估提供重要的信息。st段压低伴短暂抬高，则风险更高；动态监测st段变化提供独立于其他指标的预后价值。t波倒置(尤其是冠状t波)患者其风险较入院时正常心电图表现者更高。avr导联st段抬高超过0.1="">10>[14]。(三)生化指标反映NSTE-ACS的不同病理生理状况，且心肌损伤指标(cTn,CK-MB等)、炎症因子[高敏C反应蛋白(hs-CRP)]、神经体液激活因素[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]等，可提示近期及远期预后。1．cTn：所有NSTE-ACS患者均应测定cTn。cTn为目前优先采用的心肌损伤指标，特异性及时间窗较CK-MB或肌红蛋白均佳，对短期(30d)及长期(1年)预后有预测价值[15]。CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡风险增高。而且，cTn水平越高，则NSTE-ACS患者死亡风险越大。高敏肌钙蛋白(hs-cTn)较传统检测方法具有更高的敏感性。2．BNP/NT-proBNP：是反映左心室功能不全的敏感且相对特异的指标(Ⅱb，B)。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP测值较入院时降低30%以上时，提示风险较低[16]。最近的临床试验结果提示，BNP和(或)NT-proBNP与其他风险评分系统(TIMI,GRACE，下述)联合使用，则可提高评估预后的价值[17]。预测接受PCI的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心脏不良事件(MACE)发生率，BNP较hs-CRP更有意义。3．hs-CRP：大量的临床试验的结果显示，在cTn阴性的NSTE-ACS患者，hs-CRP升高程度可预测其6个月至4年死亡风险，但其对NSTE-ACS的诊断并不提供帮助(Ⅱb，B)[4]。4．其他：对低危患者(例如无复发胸痛、心电图表现正常、心肌损伤指标阴性)，推荐无创性负荷试验(Ⅰ，A)。对怀疑冠心病的低中危患者，且心电图和cTn无法明确诊断者，可考虑用冠脉CTA代替冠脉造影(Ⅱb，B)。(四)风险积分系统1．缺血积分：TIMI积分系统包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个危险因素(高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠脉狭窄≥50%)、过去7d内应用阿司匹林(ASA)、严重心绞痛(24h内发作>2次)、ST段偏移≥0.5mm和心肌损伤标志物增高。每项1分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没有差别，且未包括心力衰竭和血液动力学因素(例如血压和心率)，因此降低了对死亡风险的预测价值[18]。GRACE积分系统优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得(http：///grace)。此外，其缺乏血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨(表3)[19]。表3根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险表3根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险风险分类住院期出院至6个月GRACE积分病死率(%)GRACE积分病死率(%)低≤108<>≤88<>中109～1401～389～1183～8高>140>8>118>82．出血评分：NSTE-ACS患者既有缺血风险导致的心血管事件(包括死亡与再梗死)，也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险(包括胃肠道和其他重要脏器出血)。出血与缺血对死亡率的影响同样重要。CRUSADE出血积分系统包括基础血球压积、肾功能、心率、性别、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收缩压及入院时心力衰竭8个指标(表4)[20]。ACUITY出血积分系统包括高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白(GP)ⅡB/Ⅲa受体抑制剂或比伐卢定＋肝素治疗[21]。表4CRUSADE出血风险评估表4CRUSADE出血风险评估危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积(%)

性别

<>9

男性0

31.0～33.97

女性8

34.0～36.93糖尿病

37.0～39.92

否0

≥40.00

是6肌酐清除率(ml/min)

心率(次/min)

≤1539

≤700

16～3035

71～801

31～6028

81～903

61～9017

91～1006

91～1207

101～1108

>1200

111～12010收缩压(mmHg)

≥12111

≤9010心力衰竭体征

91～1008

否0

101～1205

是7

121～1801外周血管疾病或卒中

181～2003

否0

≥2015

是6注：1mmHg＝0.133kPa由于许多临床指标对缺血或出血均具预测价值，在NSTE-ACS早期风险评估时，应结合患者的具体临床情况及可获得的医疗资源，以达到最佳的风险/获益比和费用/获益比(表5，图2)。表5NSTE-ACS早期危险分层表5NSTE-ACS早期危险分层项目高风险(至少具备下列一条)中度风险(无高风险特征但具备下列任一条)低风险(无高、中度风险特征但具备下列任一条)病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉旁路移植术或使用ASA

胸痛特点长时间(>20min)静息时胸痛长时间(>20min)静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能；静息时胸痛(<20>20>过去2周内新发CCSⅡ～Ⅳ级心绞痛，但无长时间(>20min)静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄>75岁年龄>70岁

心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变(>0.05mV)，aVR导联ST段抬高>0.1mV,新出现束支传导阻滞或持续性心动过速T波倒置>0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心脏损伤标志物明显增高(即cTnT>0.1μg/L)轻度增高(即cTnT>0.01μg/L，但<0.1>0.1>正常注：NSTE-ACS患者短期死亡和非致死性心脏缺血事件的风险评估是一个牵涉多因素的复杂过程，该表仅提供总的原则和解释，并非一成不变的教条，标准不一致时以最高为准[5]图2ACS患者评估与处理流程[5]图2ACS患者评估与处理流程[5]二、出院前风险评估出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。治疗NSTE-ACS的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，以改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展，降低并发症和病死率。一、抗心肌缺血治疗药物治疗是NSTE-ACS抗心肌缺血的基础措施和最重要的内容之一，不仅可缓解缺血症状，更重要的是改善预后，提高远期生存率。1．β受体阻滞剂：如无明确的禁忌证(例如急性收缩性心力衰竭时)或对β受体阻滞剂不能耐受(Ⅰ，B)，NSTE-ACS患者应常规使用β受体阻滞剂[22,23]。对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24h内开始β受体阻滞剂治疗[22]。该类药物通过阻断心脏β1受体减慢心率，抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量；通过延长心肌有效不应期，提高心室颤动阈值，可减低恶性心律失常发生率。β受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。治疗时，宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，并观察心率、血压和心功能状况。常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔等)，以尽快控制血压、心率，缓解心绞痛发作。静脉艾司洛尔的用法：0.5mg·kg-1·min-1,约1min，随后以0.05mg·kg-1·min-1维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg·kg-1·min-1的幅度递增，最大可加至0.2mg·kg-1·min-1。静脉美托洛尔的用法：首剂2.5～5mg(溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少5min)，30min后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状缓解情况酌情重复给药，总量不超过10mg；病情稳定后改为口服药物治疗[23]。2．硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者(Ⅰ，A)。该药通过扩张容量血管，减少静脉回流，降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量给药时，可以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。对无禁忌证的NSTE-ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min重复1次，总量不超过1.5mg，同时评估静脉用药的必要性。静脉给药用于NSTE-ACS合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭的患者(Ⅰ，C)。采用非吸附性输液器，起始剂量5～10μg/min，每3～5min以5～10μg/min剂量递增，但一般不超过200μg/min，收缩压一般应不低于110mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。病情稳定后尽快转换成口服制剂。硝酸酯类与β受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并互相抵消药物的不良反应(例如心率增快)。急性期持续给予硝酸酯类可能会出现耐药性，为此，应维持每天至少8h的无药期。期间可用舌下含服硝酸甘油缓解症状，也可以用钙通道阻滞剂预防心绞痛发作；对心绞痛发作频繁的患者，更应评估冠脉病变情况，必要时行血运重建治疗。硝酸酯类对NSTE-ACS患者远期临床终点事件的影响，尚缺乏随机双盲试验证实。3．钙通道阻滞剂(CCB)：CCB用于NSTE-ACS治疗的主要目的是缓解心绞痛症状或控制血压，目前尚无证据显示CCB可以改善NSTE-ACS患者的长期预后。在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效的二氢吡啶类CCB(Ⅰ，C)；如患者不能耐受β受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB(例如维拉帕米或地尔硫)与硝酸酯类合用。由于短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于NSTE-ACS患者。二氢吡啶类CCB对血管亲和力高，对心脏收缩、传导功能的影响弱。但非二氢吡啶类CCB对心脏收缩和传导功能有明显的抑制作用，因此，应尽量避免与β受体阻滞剂合用(Ⅲ，C)。非二氢吡啶类CCB不宜用于左心室收缩功能不良的NSTC-ACS患者。4．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：ACEI不具有直接发挥抗心肌缺血作用，但通过阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)发挥心血管保护作用。对EUROPA、HOPE和PEACE研究的荟萃分析[24]，共纳入29805例不伴左心室收缩功能异常的动脉粥样硬化性血管病变患者，其中14913例和14892例分别接受ACEI或安慰剂，平均随访4.5年。结果显示，ACEI显著降低冠心病高危患者的心血管死亡、非致命性心肌梗死和卒中的联合终点，并使全因死亡降低14%。因此，除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗(Ⅰ，C)。对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。5．尼可地尔：兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，前者通过促进血管平滑肌细胞内钾离子外流使细胞膜超极化，从而关闭细胞膜电位依赖的钙通道，抑制肌浆网钙的释放而使细胞浆中钙浓度降低；后者通过活化鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷的合成促进钙泵介导的钙离子外流，并使收缩蛋白对钙离子的敏感性降低[25]。推荐用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者(Ⅰ，C)。6．主动脉内气囊泵反搏术(IABP)：当NSTE-ACS患者存在大面积心肌缺血或濒临坏死、血液动力学不稳定时，可在血运重建前后应用IABP，降低心脏负担，改善心肌缺血，提高患者对手术耐受能力，有助于术后心功能恢复(Ⅰ，C)。但尚无大规模临床试验证实IABP对围术期心血管终点的有益影响。二、抗血小板治疗NSTE-ACS患者入院后应尽快给予ASA(负荷量150～300mg)，如能耐受，长期持续治疗(75～100mg)(Ⅰ，A)[26]。对ASA过敏或因胃肠道疾病而不能耐受ASA时，应使用氯吡格雷(负荷量后每日维持量)(Ⅰ，B)。对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者(例如幽门螺杆菌感染、>65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素)，应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险(但尽量不用奥美拉唑)(Ⅰ，A)[4,27]。1．中或高危及准备行早期PCI的NSTE-ACS患者：入院后(诊断性血管造影前)应尽快开始双联抗血小板治疗(Ⅰ，A)，除ASA外，在PCI前加用氯吡格雷300～600mg(Ⅰ，A)，或替格瑞洛180mg(Ⅰ，B)[28]，或对出血危险性低、冠脉旁路移植术(CABG)可能性小，准备行PCI的NSTE-ACS患者，入院后或术后1h迅速给予普拉格雷60mg(Ⅱa，B)[29]。对已接受ASA和1种噻吩吡啶类药物并准备行PCI的高危NSTE-ACS患者(例如cTn增高、糖尿病、ST段明显压低)，而出血风险较小时，可考虑术前静脉给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂(Ⅰ，A)。但如准备选用比伐卢定或6h前已接受至少300mg氯吡格雷时，则不用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂(Ⅱa,B)。对明确诊断NSTE-ACS并行PCI的患者，当出血风险低时，术前给予负荷量氯吡格雷600mg，术后最初7d给予双倍剂量氯吡格雷(150mg/d)治疗，然后以75mg/d维持是合理的(Ⅱa,B)[30]。接受PCI治疗(尤其是置入药物洗脱支架)的NSTE-ACS患者，术后给予氯吡格雷75mg/d(Ⅰ，A)、普拉格雷10mg/d(Ⅱa，B)或替格瑞洛90mg,2次/d(Ⅰ，B)，并维持治疗至少12个月。不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量(Ⅱb,B)；对选择性氯吡格雷低反应的NSTE-ACS(或PCI后)患者，可考虑行CYP2c19功能丧失变异的基因测定(Ⅱb,C)[31,32]。2．早期保守治疗的NSTE-ACS患者：在入院后迅速开始ASA及抗凝治疗的基础上，加用氯吡格雷(负荷量后每日维持量)，并持续至少1个月(Ⅰ，A)，如能延长到1年则更好(Ⅰ，B)。如临床症状或心肌缺血反复发作，存在心力衰竭或严重心律失常，应行诊断性冠脉造影(Ⅰ，A)。同时，术前给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂(Ⅱa，C)及抗凝治疗(Ⅰ，C)[33,34]。假如出血并发症超过抗血小板疗效，则应考虑尽早停药(Ⅰ，C)。对准备早期PCI的患者，如选用比伐卢定抗凝治疗或术前至少6h给予≥300mg氯吡格雷时，则不用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂(Ⅱa,B)[35]。对缺血事件风险低(TIMI积分≤2)的NSTE-ACS患者，在ASA和氯吡格雷治疗时，不给予术前血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂治疗(Ⅲ，B)[36,37]。以往卒中和(或)一过性脑缺血(TIA)并准备行PCI的患者，用普拉格雷作为双重抗血小板治疗可能有害(Ⅲ，B)。早期保守治疗的NSTE-ACS患者，如以后无复发性心肌缺血和(或)心绞痛、心力衰竭或严重心律失常而不需行诊断性冠脉造影，宜作负荷激发试验(Ⅰ，B)。如负荷试验表明患者并非低危，应行诊断性冠脉造影(Ⅰ，A)；如为低危，则患者继续长期服用ASA(Ⅰ，A)，氯吡格雷>1个月(最好至1年)(Ⅰ，B)，停用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂(Ⅰ，A)，继续应用普通肝素48h或低分子量肝素(Ⅰ，A)或磺达肝癸钠(Ⅰ，B)8d。3．准备行CABG或非心脏性手术的NSTE-ACS患者：可继续应用ASA(Ⅰ，A)，但术前停用氯吡格雷5d(Ⅰ，B)、普拉格雷7d(Ⅰ，C)或替格瑞洛5d(Ⅱa,C)，以减少出血并发症。CABG前4h停用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂替罗非班(Ⅰ，B)[4,33,38,39]。4．无明显冠脉阻塞性病变的NSTE-ACS患者：应根据情况给予抗血小板治疗(Ⅰ，C)；如存在动脉粥样硬化(管腔不规则或血管内超声显像示斑块形成)，则应长期ASA治疗和其他二级预防(Ⅰ，C)。不行冠脉造影或激发试验的NSTE-ACS患者，继续ASA治疗(Ⅰ，A)，氯吡格雷>1个月(最好1年)(Ⅰ，B)，停用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂。住院期继续应用低分子肝素(Ⅰ，A)或磺达肝癸钠8d(Ⅰ，B)。无必要行诊断性冠脉造影的患者(无心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常)，应测定LVEF(Ⅰ，B)。NSTE-ACS患者不宜接受溶栓治疗(Ⅲ，C)，不建议使用双嘧达莫作抗血小板治疗(Ⅲ，A)。不主张ASA与非甾体类抗炎药物(NSAID)(包括选择性COX2抑制剂和非选择性NSAID)联合使用(Ⅲ，C)。三、抗凝治疗所有NSTE-ACS患者在无明确的禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗(Ⅰ，A)[39,40]，以抑制凝血酶生成和(或)活性，减少相关心血管事件。根据缺血和(或)出血风险、疗效和(或)安全性选择抗凝剂(Ⅰ，C)。准备行PCI的NSTE-ACS患者，建议开始选择依诺肝素(1mg/kg，皮下注射2次/d)或普通肝素(Ⅰ，A)、比伐卢定或磺达肝癸钠(Ⅰ，A)[41,42,43]。使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素(50～85U/kg，根据ACT调整；或应用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂时，50～60U/kg)，以减少导管内血栓形成(Ⅰ，B)[42]。如没有磺达肝癸钠或依诺肝素，则推荐使用普通肝素，并维持APTT50～70s(Ⅰ，B)；其他推荐剂量的低分子肝素也有指征(Ⅰ，C)。对准备行紧急或早期PCI的患者(特别当出血高风险时)，推荐比伐卢定替代普通肝素合用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂(Ⅰ，B)[44,45]。单纯保守治疗且出血风险增高的NSTE-ACS患者，选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素(Ⅰ，B)，抗凝治疗应维持至出院(Ⅰ，A)[41,46]。不准备24h内行血运重建的NSTE-ACS患者，建议低分子肝素抗凝(Ⅱa，A)；磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素(Ⅱa，B)。对无并发症的患者，PCI后停用抗凝治疗(Ⅰ，B)。不主张肝素(普通肝素/低分子肝素)交换使用(Ⅲ，B)[43,47]。华法林联合ASA和(或)噻吩吡啶类药物，增加出血风险，需监测出血情况(尤其是胃肠道出血)(Ⅰ，A)[48]。需用华法林抗凝的NSTE-ACS患者(例如中高危心房颤动患者、人工机械瓣患者或静脉血栓栓塞患者)，维持国际标准化比值(INR)2.0～3.0(Ⅰ，B)。若需合用ASA或氯吡格雷时，建议将INR控制在2.0～2.5(Ⅰ，B)[4]。CABG或非心脏手术前12～24h停用依诺肝素，24h停用磺达肝癸钠，3h停用比伐卢定，5d停用华法林，必要时给予普通肝素替代(Ⅰ，B)。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症；在肾功能不全患者[尤其是测算肾小球滤过率(eGFR)<30>30>-1·1.73m-2]，建议优先使用普通肝素；在停用普通肝素后24h内，尽管使用ASA，仍存在凝血系统活化和症状复发的风险，应引起足够重视。依诺肝素导致明显出血的抗Xa因子活性为1.8～2.0IU/ml，由于目前常规剂量时引起出血风险较小，除非患者合并肾功能不全和肥胖，不需监测抗Xa因子活性[39]。使用方法：<75岁、血肌酐≤221μmol/l(2.5=""mg/dl)(男)或≤177=""μmol/l(2.0=""mg/dl)(女)者，首先静脉推注30=""mg,=""15=""min后开始皮下注射1=""mg/kg，1次/12=""h，直至出院，最长使用8=""d。≥75岁者，不用静脉负荷量，直接皮下注射0.75=""mg/kg，1次/12=""h，最长使用8="">75岁、血肌酐≤221><30>30>-1·1.73m-2的肾功能不全者，禁用大多数低分子肝素，但仍可使用依诺肝素，剂量从皮下注射1mg/kg、1次/12h，调整为1次/24h，并建议监测抗Xa因子活性。对PCI前已使用依诺肝素治疗者，若最后一次皮下注射在8h之内，PCI前不建议追加剂量；若最后一次注射在PCI前8～12h之间，应静脉推注依诺肝素0.3mg/kg。PCI时，若先前已使用噻吩吡啶类药物和普通肝素，则需等待30min后，再开始比伐卢定治疗(静脉推注0.75mg/kg，然后静脉滴注1.75mg·kg-1·h-1)。可用APTT和ACT监测比伐卢定的作用。有证据显示，在抗血小板基础上联合抗凝治疗较单一用药更为有效。抗凝和双联抗血小板治疗被推荐为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗。在行PCI时，需严格把握支架类型，药物洗脱支架用于长病变、小血管和糖尿病等；同时，选择经桡动脉途径以减少术中出血。在急性手术期，需即刻停用华法林，在INR<2.0时按推荐剂量加用抗血小板和抗凝治疗。二联或三联抗栓治疗的主要并发症是出血，>50%的自发性出血是胃肠道出血，因此需加用质子泵抑制剂以保护胃黏膜。一些新型抗凝制剂(例如阿哌沙班、利非沙班、奥米沙班、达比加群)尚在临床研究中[49,50,51]。2.0时按推荐剂量加用抗血小板和抗凝治疗。二联或三联抗栓治疗的主要并发症是出血，>四、他汀类治疗NSTE-ACS患者应在入院24h内测定空腹血脂水平(Ⅰ，C)。如无禁忌证，无论基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平如何，所有患者(包括PCI术后)均应给予他汀类药物治疗(Ⅰ，A)[52,53,54,55,56,57]，使LDL-C达到<2.60mmol/l(100mg/dl)="">2.60><1.82mmol/l=""(70=""mg/dl)是合理的(ⅱa,="">1.82>[58]。五、血运重建治疗心肌血运重建使NSTE-ACS患者缓解症状、缩短住院期和改善预后。其指征和最佳时间以及优先采用的方法(PCI或CAGB)取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性[59,60,61](图3)。图3NSTE-ACS早期处理中Ⅰ和Ⅱa类推荐[4]图3NSTE-ACS早期处理中Ⅰ和Ⅱa类推荐[4](一)侵入性策略(冠脉造影/PCI)1．高危患者：目前，对高危NSTE-ACS患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗(Ⅰ，A)[59,60,61,62]。这些患者有血清cTn或心电图ST-T波变化，其次为糖尿病、肾功能不全(eGFR<60>60>-1·1.73m-2)、心功能减退(LVEF<>表3)。对心肌缺血极高危患者(即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定)，可行紧急侵入性策略(<2h)(ⅱa,=""c)="">2>[59,62]。对GRACE积分>140合并多项其他高危因素(例如cTn或ST-T波变化)的患者，推荐早期(<24>24>[35,63,64]。ISAR-COOL试验将410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或cTn增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗(ASA、氯吡格雷、普通肝素或替罗非班)后6h或3～5d进行冠脉造影，30d随访发现早期造影组患者的一级终点[死亡或大块心肌梗死(新发生Q波、左束支传导阻滞或CK-MB>3倍正常值)]较延迟组显著减低(5.9%比11.6%，P＝0.04)[65]。TIMACS试验包括24h内发作心绞痛且>60岁、心脏损伤标志物增高或缺血性心电图改变患者，并随机分为早期(平均14h)和延迟介入组(至少36h后)。各例接受抗栓治疗(包括ASA、氯吡格雷、肝素或磺达肝癸钠以及血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂)。结果显示，与延迟介入组相比，早期介入组次级终点(包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血)明显减少(9.5%比12.9%,P＝0.003)，主要由于早期介入组顽固性缺血减少(1.0%比3.3%,P<>[66]。Fox等对3个随机临床试验(5467例，随访5年)的荟萃分析指出，NSTE-ACS患者早期介入治疗较选择性介入治疗明显降低死亡和(或)心肌梗死发生率(14.7%比17.9%,P＝0.002)(高危患者的疗效更佳)。同样，GRACE危险积分>140的NSTE-ACS患者，早期介入治疗使心肌缺血一级终点发生率明显减低(从21.0%降至13.3%，P＝0.006)，而GRACE危险积分<140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似(7.6%和6.7%,>140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似(7.6%和6.7%,>P＝0.48)[63]。但是，ICTUS研究(1200例，随访5年)显示，NSTE-ACS患者早期(24～48h)或选择性介入治疗策略的病死率或心肌梗死发生率差异无统计学意义[67,68]。目前，从症状发生至介入治疗的最佳时间对NSTE-ACS患者预后的作用研究尚少。ACUITY试验(7749例)结果表明，从症状发生至介入治疗之间延迟>24h是30d和1年死亡率的预测因素(特别是高危患者)[35]。这些结果提示，对NSTE-ACS患者急诊冠脉造影和根据病变决定血运重建策略十分重要。ABOARD试验对353例不稳定心肌缺血症状、心电图改变和cTn增高的NSTE-ACS患者随机分为即刻(<70min)和延迟(平均21=""h)冠脉造影和血运重建组。结果显示，即刻冠脉造影和血运重建组一级终点(高峰ctni)降低(1.7=""μg/l比2.1=""μg/l)，但次要终点(1个月死亡、心肌梗死、急诊血运重建)差异无统计学意义(13.7%比10.2%,="">70>P＝0.31)[63]。2．早期稳定患者：尽管对早期稳定的NSTE-ACS患者行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确，但对发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早冠脉造影或血运重建(Ⅰ，A)。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者，选择早期介入(入院12～24h内)较延迟介入更为合理(Ⅱa,B)。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗(Ⅱb,B)，以后的治疗决策(保守或介入)由医生根据病情或患者的意愿决定(Ⅱb,C)。3．低至中危患者：对低至中危且无症状复发的NSTE-ACS患者，行无创性心肌缺血估价(Ⅰ，A)[35]。心肌血运重建策略(PCI或CABG)应基于临床症状和冠脉病变严重性(例如SYNTAX积分)(Ⅰ，C)[69]。急性NSTE-ACS患者PCI时，应根据患者的基础临床特征、冠脉解剖和出血危险性，选用药物洗脱支架(Ⅰ，A)[70,71]。对狭窄不严重的病变不主张PCI(Ⅲ，C)。对低危患者，不主张常规侵入性估价[59,72]。4．严重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，因并存疾病的风险可能超过血运重建的益处，不主张行早期诊断性冠脉造影和血运重建(Ⅱ，C)。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运重建(Ⅲ，C)。二、CABG约10%NSTE-ACS患者需行CABG，常在内科治疗病情稳定数日后进行[73]。NSTE-ACS患者血运重建策略的选择，原则上应与非NSTE-ACS患£者相同(Ⅰ，B)[62,74]。左主干或三支血管病变且左心室功能减低(LVEF<><>[2,60,61,62]。急诊手术时，需注意出血并发症。并发症及处理一、出血出血是NSTE-ACS患者(行或不行PCI)最常见的非缺血性并发症。由于缺乏普遍公认的出血定义，临床试验或注册研究中NSTE-ACS患者的出血发生率难以评价(2%～15%)。通常根据临床表现(出血部位和对血液动力学的影响)、血红蛋白下降的严重程度以及是否需要输血等，将出血分型[75,76],并分为重度或轻度出血[20,21]。1．预测因素和对预后的影响：严重出血事件的独立预测因素包括患者的基线特征[特别是年龄、女性、既往出血史、基线血红蛋白和(或)红细胞压积、糖尿病、肾功能不全]和抗栓治疗(抗凝剂、ASA、P2Y12受体拮抗剂、特别是血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂)；经股动脉路径介入治疗也增加出血风险(尤其是女性、老年或伴有肾功能衰竭的患者)。应根据基线和抗栓治疗药物的种类和时间作出血个体化评估(Ⅰ，C)。CRUSADE出血风险积分对预测NSTE-ACS患者严重出血发生率具有参考价值(表4，表6)。对高风险患者进行PCI、抗凝和抗血小板治疗时，应高度警惕出血并发症。表6CRUSADE出血风险分级表6CRUSADE出血风险分级风险积分出血发生率(%)很低1～203.1低21～305.5中度31～408.6高41～5011.9很高51～9119.5出血使NSTE-ACS患者预后不佳，主要是由于发生出血并发症后常需停用抗血小板和抗凝药物，因而继发缺血性事件(尤其是PCI术后支架内血栓形成)。此外，高危人群可能同时存在出血和缺血风险，而且常常接受更为强化的药物或介入治疗。因此，一旦发生出血，就不可避免地成为缺血性事件的高危人群。研究显示，出血风险也与GRACE危险积分密切相关(表3)。增加出血患者死亡风险的其他因素还包括出血后血液动力学状态、输血以及出血引发的高凝和炎症反应状态。2．处理：预防出血与预防缺血同样重要，对NSTE-ACS患者风险评估应包括血栓形成和出血两个方面。预防出血的措施包括：选择安全的药物和合适的剂量(需考虑患者的年龄、性别和肾功能等)；尽量缩短抗栓治疗的时间，根据适应证选择联合抗凝和抗血小板治疗；经桡动脉路径PCI[77]。NSTE-ACS早期自发出血事件中，约50%为胃肠道出血，及时使用质子泵抑制剂是合理的(尤其有胃肠道出血史或消化性溃疡患者)，尽量不联合应用氯吡格雷与奥美拉唑。ACUITY和HORIZONS研究显示，使用血管闭合器和应用比伐卢定替代常规抗凝治疗＋血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，可明显降低出血风险。非持续性轻度出血不需特殊治疗。严重出血(包括胃肠道出血、腹膜后出血、颅内出血或严重血液丢失)时，如局部处理能有效控制出血，则不需停用抗栓治疗。如出血仍无法控制，则需停止抗血小板和抗凝治疗。临床上，必须权衡停用抗栓治疗后发生血栓形成的风险(尤其是已接受支架置入的患者)。停用抗栓治疗后4～5d是发生急性血栓事件的高峰期，但可持续至30d。普通肝素可用克分子浓度相当的硫酸鱼精蛋白注射液中和，但后者对依诺肝素的作用较小，对磺达肝癸钠和比伐卢定无效。比伐卢定的半衰期很短，不需要考虑进行中和。对磺达肝癸钠建议使用重组Ⅶ因子，但可能会增加血栓性并发症。目前，尚无有效的手段逆转抗血小板药物活性(包括ASA、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷)，输注新鲜血小板是惟一有效的治疗。血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂具有不同的药理学特性。小分子替罗非班和依替巴肽主要经过肾脏清除，如果患者的肾功能正常，在停药后4～8h就可以恢复到基线的血小板功能。在确定出血控制后至少24h以上，才可以考虑再次给予抗血小板和(或)抗凝药物。输血可有效改善贫血和血液动力学障碍，但在许多临床情况(包括NSTE-ACS或PCI)，输血可带来不良后果(例如增加死亡、心肌梗死及肺部感染)。仅在危及血液动力学状态、红血球压积<><70>70>表7)[77,78,79]。表7出血性并发症的处理表7出血性并发症的处理建议推荐级别证据水平应用出血风险积分系统进行评估，决定药物治疗的类型和时间ⅠC出血风险较高的患者应选择合适的药物种类及联合用药策略；侵入性策略时，应选择出血风险较低的经桡动脉路径ⅠB发生严重出血后应停用或中和抗凝及抗血小板治疗(除非通过特殊止血手段能够有效止血)ⅠC消化道出血风险高的患者联合使用质子泵抑制剂和抗栓药物ⅠB可有效控制的轻度出血不需停用抗栓药物ⅠC抗血小板药物引起出血时，建议输注血小板，但须考虑所使用的药物和出血严重性ⅠC输血可能使患者预后恶化，因此需个体化评估。红细胞压积>25%或血红蛋白>70g/L时，不建议输血ⅠB促红细胞生成素不作为贫血或失血的治疗ⅢA二、心律失常和心力衰竭NSTE-ACS患者由于心肌缺血、坏死引起心肌细胞膜离子通道、膜电位和电生理特征发生改变，产生各种类型心律失常。我国调查研究表明，NSTE-ACS患者以猝死或心律失常死亡为第一死因。同时，心肌缺血、坏死使心肌收缩及舒张功能减退，导致心输出量下降、组织灌注不足，左心室充盈压升高及肺水肿，甚至心原性休克。SHOCK、GUSTO-Ⅱ、PURSUIT等试验显示，NSTEMI心原性休克高达5%，这些患者病死率>60%。规范NSTE-ACS并发心律失常、心力衰竭的治疗可以改善患者的预后。(一)心律失常1．室性心律失常：室性早搏是NSTE-ACS患者最常见的心律失常，非持续性室性心动过速(室速)发生率1%～7%，多数为良性，不影响患者预后。高危、恶性室性心律失常(包括多型性或'RonT'室性早搏等)可引发持续性室速、室颤。纠正心肌缺血、电解质紊乱和酸碱平衡失调是治疗的重点。β受体阻滞剂和尽早血运重建是缓解症状、预防猝死的首选方法(Ⅰ，A)[80]。加速性室性自主心律多见于急性缺血和再灌注期，不影响患者预后。NSTE-ACS患者持续性室速、多形性室速和室颤发生率为3.1%～4.9%，住院死亡风险为不伴者的9.6倍。老年(≥70岁)、女性、Killip分级Ⅳ级、糖尿病、心力衰竭和血运重建史是主要的危险因素。急性心肌缺血引起的反复发作或持续性多型室速可在血管成形术和应用β受体阻滞剂和抗心律失常药物(例如胺碘酮)后得到控制(Ⅰ，C)。反复发作或持续性单型室速，在静脉使用胺碘酮后，行射频消融治疗(Ⅱa，B)[80]。血液动力学不稳定时，立即实施直流电复律，室颤或无脉搏室速立刻启动心肺复苏(CPR)。基础心肺复苏和早期除颤是首要的救治措施，同时纠正电解质紊乱。直流电除颤的初用能量为200或360J，不成功时可再次电转复，其他的心肺复苏和急救措施应同时开始。除颤无效时，可给予胺碘酮及利多卡因等药物治疗，给药后再次电转复。当患者24h内自发2次或以上室颤或快速室速时，可诊断交感风暴(NSTEMI时发生率约2%)。静脉注射β受体阻滞剂是治疗多形性室速的有效药物，也可静脉注射胺碘酮或二药合用。与交感风暴不同，顽固性室颤是指室颤发生后连续3次高能量的直流电除颤无效者，预后极差，发生时可迅速推注胺碘酮负荷量300mg，需要时再追加150mg。2．室上性心律失常：NSTE-ACS患者有临床意义的室上性心律失常包括窦性心动过速、心房颤动及心房扑动。窦性心动过速可增加心肌需氧量，减少舒张期冠脉血流量，加重心肌缺血及泵衰竭。为交感神经活性增高、发热、低血容量、焦虑等多种因素作用的结果。治疗应以纠正基础病因为主，合并泵衰竭时抗心力衰竭治疗，联合使用β受体阻滞剂。心房颤动见于2%～21%的NSTE-ACS患者(尤其是老年、合并心力衰竭、入院时心率增快)[81,82]，也是影响预后的独立因素。PCI(尤其急性期PCI)和早期使用ACEI、ARB和β受体阻滞剂可减少心房颤动的发生。心房颤动合并顽固性缺血或血液动力学不稳定时，应紧急电复律(Ⅰ，C)；静脉注射胺碘酮、β受体阻滞剂控制心室率(Ⅰ，C)；无心力衰竭时可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心率(Ⅱa，C)，有心力衰竭或严重左心室功能障碍时静脉注射洋地黄制剂(Ⅱb，C)，禁用普罗帕酮[82]。3．缓慢性心律失常：窦性心动过缓及房室传导阻滞也能使心功能恶化，加剧缺血，甚至引起继发性快速室性心律失常而导致猝死。窦性心动过缓主要见于右冠脉受累的患者，有症状或血液动力学不稳定者，可静注阿托品或置入临时心脏起搏器。二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞时，需采用起搏治疗。缓慢性心律失常由严重、持续性心肌缺血引起时，应尽早行冠脉血运重建。(二)心力衰竭心力衰竭是NSTE-ACS患者最常见及致死性并发症，老年患者更为普遍，入院时存在或住院期间发生的心力衰竭均提示预后不良[4,83]。需连续评估NSTE-ACS患者左心室功能，指导早期治疗策略。NSTE-ACS并发心力衰竭时建议静脉滴注硝酸甘油治疗，剂量不能影响已经证实能降低死亡率的ACEI使用(Ⅰ，B)。如果不存在低血压(收缩压<100mm=""hg或较基线下降30=""mm=""hg以上)或其他已知的禁忌证，对于伴有肺淤血或lvef≤40%的患者应该在最初24="">100>许多心力衰竭患者有NSTE-ACS的表现及实验室检查的证据，约15%NSTE-ACS患者有急性心力衰竭的症状及体征，且常伴有室速、室颤。治疗包括纠正可能加重心力衰竭的因素(例如，控制快速性或缓慢性心律失常、改善心肌缺血、减轻心脏前后负荷)；吸氧(包括鼻导管吸氧、面罩吸氧及无创或气管插管的呼吸机辅助通气)；应用吗啡缓解胸痛和焦虑；利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，缓解呼吸困难；稳定血液动力学状态(维持收缩压≥90mmHg)和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；保护重要脏器，改善近期和远期预后。IABP是NSTE-ACS合并低血压、低心输出量及对药物治疗无效的心原性休克的Ⅰ类推荐指征，越早使用越好，联合快速冠脉血运重建可以改善患者预后。推荐对合并左心室收缩功能减低的NSTE-ACS患者行冠脉造影，如果血管病变适合，则行血运重建治疗(Ⅰ，A)[2,4]。当存在难治性心绞痛、心力衰竭、恶性室性心律失常以及血液动力学不稳定时，考虑在发病2h内行冠脉造影和血运重建治疗(Ⅱa，C)。合并严重左心室收缩功能障碍的NSTE-ACS患者1个月后的任何时候，有适应证时行心脏再同步化(CRT)和(或)置入式心脏除颤器(ICD)治疗(Ⅱa，B)[84,85]。对有心力衰竭临床表现但无胸痛的患者，冠脉造影有助于确定心力衰竭引起cTn增高或NSTEMI并发心力衰竭。二级预防NSTE-ACS患者经急性期处理、病情稳定后，仍可能因冠脉粥样硬化病变持续发展，而引起心肌缺血事件复发，出院后1年内再次住院率高达20%，大于40岁患者的病死率在男性为18%，在女性为20%[86]。所以，对患者进行严格的健康教育(包括生活方式治疗)和二级预防至关重要。无禁忌证时，所有NSTE-ACS患者应用ASA75～150mg/d(Ⅰ，A)。如过敏或胃肠道严重不适而不能耐受且无禁忌证时，使用氯吡格雷75mg/d(Ⅰ，A)。接受PCI的患者，联合应用ASA和氯吡格雷12个月(Ⅰ，B)。氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗证据者，用替格瑞洛或普拉格雷作为替代。无禁忌证时，使用β受体阻滞剂(Ⅰ，A)。无效或有禁忌证和发生严重不良反应时，使用CCB(但除变异性心绞痛外，避免短效二氢吡啶类CCB)。长期使用他汀类药物，使LDL-C降至<2.08mmol/l=""(80=""mg/dl)="">2.08><1.82mmol/l=""(70=""mg/dl)是合理的(ⅱa,=""a)；ldl-c未达标时，联合使用胆固醇吸收抑制剂或其他降脂药物；ldl-c达标后，若甘油三酯="">2.26mmol/L，则联合使用贝特类或烟酸类药物(Ⅰ，B)。甘油三酯>1.70mmol/L且改善生活方式治疗3个月后仍高时，应加用贝特类或烟酸类药物(Ⅱa，C)。若有心功能不全、高血压或糖尿病，则使用ACEI或ARB(Ⅰ，A)。积极治疗高血压，将血压控制<1300=""mm=""hg="">130><6.5%(ⅰ，b)。使用硝酸酯类药物控制心绞痛发作(ⅰ，c)。绝对戒烟，同时还应当鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟，以强化戒烟效果和降低被动吸烟的危险(ⅰ，b)。肥胖患者应当减轻体质量，强调控制饮食和适量运动(ⅰ，b)。指导心脏康复(ⅰ，c)。发病前已开始雌激素替代治疗的绝经后妇女，应继续该治疗(ⅱa，b)。使用抗抑郁药治疗抑郁状态(ⅱb，c)>6.5%(ⅰ，b)。使用硝酸酯类药物控制心绞痛发作(ⅰ，c)。绝对戒烟，同时还应当鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟，以强化戒烟效果和降低被动吸烟的危险(ⅰ，b)。肥胖患者应当减轻体质量，强调控制饮食和适量运动(ⅰ，b)。指导心脏康复(ⅰ，c)。发病前已开始雌激素替代治疗的绝经后妇女，应继续该治疗(ⅱa，b)。使用抗抑郁药治疗抑郁状态(ⅱb，c)>1.82>特殊人群和临床情况1．老年：年龄>75岁的NSTE-ACS患者通常症状不典型，因此在疑诊早期即应积极筛查。并与年轻患者一样，给予即刻和长期干预的评估(Ⅰ，B)[87]。综合考虑预期寿命、并存疾病、生活质量和患者的意愿后，谨慎作出治疗策略(Ⅰ，C)。由于肌肉重量减轻、肾和(或)肝功能减退以及分布容量减少时，发生低血压和出血的风险增加，所以应根据体质量估算肌酐清除率(CrCl)，以适当调整用药剂量(尤其是抗凝药物)，避免不良反应发生(Ⅰ，B)。NSTE-ACS老年患者血运重建早期手术风险增大，但总体获益较大，经风险/疗效比评估后，可对老年患者考虑早期冠脉造影和血运重建治疗(Ⅱa，B)[88]。2．女性：NSTE-ACS女性患者应与男性患者一样予以评估和治疗[89]，但需注意女性患者的特征。女性ACS患者较男性出血风险增大，在GRACE注册研究中，女性住院期大出血的风险较男性增加43%。可能主要由于女性体型较小、血管较细、肌酐清除率减低以及合并症增多和用药过量等原因，同时也与女性对抗栓剂反应性与男性不同有关。因此，应根据体质量和肾功能调节抗血小板及抗凝药物的剂量(Ⅰ，B)。建议对女性低危患者采用保守治疗(Ⅰ，B)。3．糖尿病：所有NSTE-ACS患者均应筛选糖尿病；对明确糖尿病或入院时高血糖患者应监测血糖水平(Ⅰ，C)。对糖尿病合并NSTE-ACS的住院患者(伴或不伴并发症)，应用胰岛素治疗维持血糖<10～11>10～11><180>180><5>5><90mg/dl)]是合理的(ⅱa,="">90>[90,91]。糖尿病与非糖尿病NSTE-ACS患者的抗栓治疗指征相似(Ⅰ，C)。糖尿病患者应用对比剂后，应密切检测肾功能变化(Ⅰ，C)。糖尿病合并NSTE-ACS患者，急性期内科治疗及是否作负荷激发试验和冠脉造影的决策应与非糖尿病患者相同(Ⅰ，A)[92]。主张对糖尿病患者介入治疗时使用药物洗脱支架以降低再狭窄(Ⅰ，A)[61]。对糖尿病多支血管病变的NSTE-ACS患者，用内乳动脉行CABG的疗效优于PCI(Ⅱa,B)，尤其是左主干和(或)严重多支血管病变时(Ⅰ，B)[93]。糖尿病单支血管病变伴可诱发心肌缺血的患者，PCI是合理的(Ⅱa,B)[94]。4．慢性肾病(CKD):对NSTE-ACS合并CKD患者，根据肾功能损害程度，在仔细评估风险/效益比后认定可行冠脉血运重建时，推荐CABG或PCI(Ⅰ，B)。肾功能状态在出血风险中具有重要的作用，肾功能衰竭患者更容易使抗栓药物超量。同样，这些患者也存在弥漫和严重的动脉病变，因此更加具有血栓形成和出血的风险。NSTE-ACS患者应测定CrCl或eGFR，特别是老年、女性和低体质量者(此时，虽然血清肌酐正常，但CrCl或eGFR已减低)(Ⅰ，C)。尽管合并CKD的NSTE-ACS患者接受一线抗凝治疗与无CKD者相同，但需根据肾功能减低的情况适当调整抗凝剂和小分子血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂剂量(Ⅰ，B)。磺达肝癸钠、低分子肝素、比伐卢定和血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂大部分从肾脏排除，因此肾脏疾病患者(CrCl<30>30><30>30>-1·1.73m-2)需减量使用或换成普通肝素。同时，根据APTT调整普通肝素用量(Ⅰ，C)[95]。大多数接受心导管检查和应用对比剂的患者，术前需充分水化，并减少对比剂用量(<4>4>[96,97,98]。轻度(Ⅱ期)或中度(Ⅲ期)CKD患者进行介入治疗是合理的(Ⅱa,B)，但对重度CKD的NSTE-ACS患者(Ⅳ或Ⅴ期)的疗效/风险评估尚缺乏足够的资料。5．CABG术后：CABG术后NSTE-ACS患者的药物治疗原则上与未接受CABG者相同(Ⅰ，C)。由于心肌缺血复发常与某些解剖因素有关，因此需适当放宽CABG术后NSTE-ACS患者行冠脉造影的限制(Ⅰ，C)。多发的大隐静脉桥狭窄，尤其是供血至前降支桥血管严重狭窄的NSTE-ACS患者，再次行CABG是合理的。局灶性大隐静脉狭窄的PCI是合理的(Ⅱa，C),但如果静脉桥供血于同一区域，在可能的情况下，一般优先行自体血管的PCI。CABG术后NSTE-ACS患者行负荷试验是合理的(Ⅱa，C)。6．贫血：贫血是出血性及缺血性事件风险的独立因素，建议危险分层时测定血红蛋白(Ⅰ，B)[77,78,79]。7．变异性心绞痛：对临床提示冠脉痉挛、发作性胸痛伴有ST段抬高的患者，建议行冠脉造影(Ⅰ，C)。冠脉造影结果正常或仅轻度病变的变异性心绞痛患者，建议使用硝酸酯类药物和CCB治疗。对高危动脉粥样硬化病变的患者，建议控制危险因素(Ⅰ，B)。对有胸痛及一过性ST段抬高，且有严重冠脉狭窄的患者，可以考虑PCI(Ⅱb，B)。对拟诊冠脉痉挛但无一过性ST段抬高且冠脉造影无明显狭窄的患者，可进行激发试验(Ⅱb，C)。但冠脉造影示严重病变的变异性心绞痛患者，不行激发试验(Ⅲ，B)。质量管理为NSTE-ACS患者提供诊治的医生和医院宜参加标准的高质量资料注册，以追踪和测定预后、并发症和遵循指南治疗的情况，改善NSTE-ACS的治疗质量(Ⅱa,B)。写作组成员写作组成员(以姓氏笔画为序)：马依彤王守力王建安叶平宁田海严晓伟何奔李建平沈卫峰胡大一赵水平党群浦晓东高炜曾定尹霍勇专家组成员(以姓氏笔画为序)：于波马长生马依彤马爱群方全王守力王建安叶平宁田海吕树铮严晓伟何奔张运李建平杨杰孚杨跃进沈卫峰周玉杰林曙光胡大一赵水平党群浦晓东高炜高润霖戚文航黄从新新黄岚黄峻黄德嘉傅向华曾定尹葛均波蒋文平韩雅玲霍勇学术秘书：张奇参考文献[1]DixonSR,GrinesCL.Theyearininterventionalcardiology.JAmCollCardiol,2011,57:2207-2220.[2]FoxKA,ClaytonTC,DammanP,etal.Long-termoutcomeofaroutineversusselectiveinvasivestrategyinpatientswithnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromeameta-analysisofindividualpatientdata.JAmCollCardiol,2010，55:435-445.[3]WrightRS,AndersonJL,AdamsCD,etal.2011ACCF/AHAfocusedupdateoftheGuidelinesforthemanagementofpatientswithunstableangina/non-ST-elevationmyocardialinfarction(updatingthe2007guideline):areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationtaskforceonpracticeguidelinesdevelopedincollaborationwiththeAmericanCollegeofEmergencyPhysicians,SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,andSocietyofThoracicSurgeons.JAmCollCardiol，2011，57:1920-1959.[4]HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.ESCguidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation:thetaskforceforthemanagementofacutecoronarysyndromes(ACS)inpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ,2011,32:2999-3054.[5]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35:295-304.[6]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志，2010，38:675-690.[7]LibbyP,BonowRO.Braunwald'sHeartDisease.8thed.Atextbookofcardiovasucularmedicine.PartⅦ：atheroscleroticcardiovasculardisease.Philadelphia:ElsevierSaunders,2008.[8]FrakerTD,FihnSD,GibbonsRJ,etal.2007ChronicanginafocusedupdateoftheACC/AHA2002guidelinesforthemanagementofpatientswithchronicstableangina:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationtaskforceonpracticeguidelineswritinggrouptodevelopthefocusedupdateofthe2002guidelinesforthemanagementofpatientswithchronicstableangina.Circulation,2007，116:2762-2772.[9]AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA2007guidelinesforthemanagementofpatientswithunstableangina/nonSTelevationmyocardialinfarction:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationtaskforceonpracticeguidelines(writingcommitteetorevisethe2002guidelinesforthemanagementofpatientswithunstableangina/nonST-elevationmyocardialinfarction).JAmCollCardiol,2007,50:e1-e157.[10]OkamatsuK,TakanoM,SakaiS,etal.ElevatedtroponinTlevelsandlesioncharacteristicsinnon-ST-elevationacutecoronarysyndromes.Circulation，2004，109:465-470.[11]BonacaMP,WiviottSD,BraunwaldE,etal.AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation/EuropeanSocietyofCardiology/WorldHeartFederationuniversaldefinitionofmyocardialinfarctionclassificationsystemandtheriskof