医疗风险投保理赔协议（2024年版）

医疗风险投保理赔协议（2024年版）合同/协议编号：__________________

本合同/协议由以下双方于本合同/协议签订之日签订：

甲方：___________（以下简称“投保人”）

乙方：___________（以下简称“保险公司”）

鉴于投保人因医疗需求可能面临的风险，为保障投保人的医疗权益，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，就投保人向保险公司投保医疗风险，保险公司对投保人发生的医疗费用进行理赔的事宜达成如下协议：

一、合同目的：本合同/协议旨在明确投保人医疗风险投保的保障范围、保险费用、理赔流程等内容，保障投保人在遭受医疗风险时能够得到及时、合理的经济补偿。

二、签订背景：投保人因个人健康需求，希望购买医疗风险保险，保险公司根据投保人的需求，同意提供相应的保险产品，双方经协商一致，签订本合同/协议。

特此协议。

主要条款内容：

一、服务内容

1.1保险公司根据本合同/协议约定，对投保人在保险期间内因疾病、意外伤害导致的医疗费用支出，按照约定的保险责任范围进行赔偿。

1.2投保人在发生保险事故时，应按照保险公司的要求提供相关证明材料，包括但不限于医疗诊断证明、费用清单等。

二、保险责任范围

2.1保险责任范围包括但不限于以下内容：

（1）门诊医疗费用；

（2）住院医疗费用；

（3）特殊门诊医疗费用；

（4）住院前后门急诊医疗费用；

（5）约定的其他医疗费用。

2.2保险责任范围的具体内容以保险条款为准。

三、保险费用

3.1投保人应按照约定的保险金额和保险期限，一次性缴纳保险费。

3.2保险费的计算方式及金额由保险公司根据投保人的年龄、性别、健康状况等因素确定。

四、保险期限

4.1保险期限自投保人缴纳保险费之日起至约定的保险期满之日止。

4.2投保人可申请续保，续保期限由双方另行约定。

五、保险金支付

5.1保险公司收到投保人提供的理赔申请及证明材料后，经审核无误，应在约定的期限内支付保险金。

5.2保险金支付方式包括但不限于银行转账、现金支付等。

六、保险费支付

6.1投保人应在约定的期限内支付保险费。

6.2逾期未支付保险费，保险公司有权解除本合同/协议。

七、保险合同解除

7.1双方协商一致，可以解除本合同/协议。

7.2以下情形下，保险公司有权解除本合同/协议：

（1）投保人未按时缴纳保险费；

（2）投保人提供虚假信息，骗取保险金；

（3）投保人违反本合同/协议的其他约定。

八、保密条款

8.1双方对本合同/协议内容以及投保人个人信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

九、违约责任

9.1投保人违反本合同/协议约定，造成保险公司损失的，应承担相应的赔偿责任。

9.2保险公司违反本合同/协议约定，造成投保人损失的，应承担相应的赔偿责任。

十、争议解决

10.1双方在履行本合同/协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

10.2协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十一、其他

11.1本合同/协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

11.2本合同/协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

双方权利与义务详细说明：

一、投保人权利与义务

1.1投保人权利：

（1）享有保险公司提供的医疗风险保险保障；

（2）在保险期限内，有权要求保险公司按照约定的保险责任范围进行理赔；

（3）有权了解保险条款及保险责任范围；

（4）有权对保险公司提供的保险服务提出意见和建议。

1.2投保人义务：

（1）按照约定的保险金额和保险期限缴纳保险费；

（2）如实告知保险公司其健康状况及有关情况；

（3）在发生保险事故时，及时通知保险公司，并按照保险公司的要求提供相关证明材料；

（4）遵守保险公司的相关规定，不得故意制造保险事故；

（5）在保险合同解除或终止后，按照约定办理保险单的退还手续。

二、保险公司权利与义务

2.1保险公司权利：

（1）有权根据本合同/协议约定，对投保人提供的理赔申请进行审核；

（2）有权拒绝不符合保险责任范围的理赔申请；

（3）有权在合同到期后解除保险合同；

（4）有权对违反合同约定的投保人采取相应的措施。

2.2保险公司义务：

（1）按照约定的保险责任范围，对投保人发生的医疗费用支出进行理赔；

（2）在收到投保人提供的理赔申请及证明材料后，按照约定的期限进行审核并支付保险金；

（3）保障投保人个人信息的安全，不得向任何第三方泄露；

（4）向投保人提供必要的保险服务，包括但不限于保险条款的解读、理赔流程的指导等；

（5）在合同解除或终止后，按照约定办理保险单的退还手续。

三、合作方式

3.1双方应遵循诚信原则，共同维护本合同/协议的履行。

3.2保险公司应定期向投保人发送保险条款的更新信息、保险费用的缴纳提醒等。

3.3投保人在保险期间内如需调整保险金额或保险期限，应提前向保险公司提出申请，经双方协商一致后，可签订补充协议。

3.4双方在合同执行过程中，如遇特殊情况，应积极沟通，协商解决。

3.5保险公司应设立专门的理赔服务部门，为投保人提供便捷、高效的理赔服务。

3.6投保人应积极配合保险公司的理赔调查，确保理赔过程顺利进行。

四、合同变更与解除

4.1双方协商一致，可以对本合同/协议进行变更，变更内容应以书面形式确认。

4.2以下情形下，保险公司有权解除本合同/协议：

（1）投保人未按时缴纳保险费；

（2）投保人提供虚假信息，骗取保险金；

（3）投保人违反本合同/协议的其他约定。

4.3以下情形下，投保人有权解除本合同/协议：

（1）保险公司未按约定履行保险责任；

（2）保险公司违反本合同/协议的其他约定。

五、合同终止

5.1本合同/协议期满后，如投保人未提出续保申请，视为合同终止。

5.2双方协商一致，可以提前终止本合同/协议。

合同有效期限、变更、终止等条件详细说明：

一、合同有效期限

1.1本合同/协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期限为____年。

1.2保险期限自投保人缴纳保险费之日起至约定的保险期满之日止。

二、合同变更

2.1双方如需变更本合同/协议的任何内容，应书面通知对方，并经双方协商一致后，以书面形式修改合同条款。

2.2任何合同变更均不得违反法律、行政法规的强制性规定，不得损害第三方的合法权益。

三、合同解除

3.1本合同/协议在以下情形下可被解除：

（1）投保人未按时缴纳保险费，经保险公司催告后仍不缴纳；

（2）投保人提供虚假信息，骗取保险金；

（3）投保人违反本合同/协议的其他约定；

（4）保险公司根据法律规定或合同约定，有权解除本合同/协议；

（5）因不可抗力导致合同无法履行。

3.2解除合同的通知应以书面形式发出，并自通知到达对方之日起生效。

四、合同终止

4.1本合同/协议在以下情形下终止：

（1）保险期限届满；

（2）合同解除；

（3）投保人提出终止申请，并经保险公司同意；

（4）因不可抗力导致合同无法履行。

4.2合同终止后，投保人应按照约定办理保险单的退还手续。

五、争议解决机制

5.1双方在履行本合同/协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

5.2协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

5.3争议解决过程中，双方应继续履行本合同/协议的约定。

六、法律适用与管辖法院

6.1本合同/协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2任何因本合同/协议引起的或与本合同/协议有关的争议，均应提交至合同签订地或双方约定的有管辖权的人民法院解决。

七、合同效力

7.1本合同/协议自双方签字（或盖章）之日起生效，具有法律约束力。

7.2本合同/协议的任何条款如与法律、行政法规相抵触，该条款无效，但不影响其他条款的效力。

7.3本合同/协议的附件与本合同/协议具有同等法律效力。

双方需要准备的附件：

1.投保人身份证明文件复印件，包括但不限于身份证、护照等；

2.投保人健康状况声明书；

3.保险单；

4.保险费缴纳凭证；

5.保险事故证明材料，包括但不限于医疗诊断证明、费用清单、医疗发票等；

6.保险公司认为必要的其他文件或证明；

7.双方协商一致认为需要准备的任何其他相关文件。

双方签字、