医院培训课件：《妊娠期乳腺癌诊治策略》

妊娠期乳腺癌

诊治策略

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7-10%，近年来呈逐年上升趋势。妊娠期乳腺癌定义：是指妊娠期间或产后一年内确诊的原发性乳腺癌。流行病学☆乳腺癌是妊娠期妇女最常见的恶性肿瘤。☆妊娠期乳腺癌的发病率，文献报道其在妊娠期妇女中为1/万～1/3000；在30岁以下的患者中，10%～20%是在妊娠期间或产后一年内发现乳腺癌。☆由于人群、地域以及对妊娠期乳腺癌的定义不同，妊娠期乳腺癌的发病率也有所不同。一些研究将怀孕至分娩前诊断的乳腺癌定义为妊娠期乳腺癌，也有一部分研究将其期限延长至产后1年或者2年。

流行病学☆近年来，乳腺癌总体发病率的升高导致妊娠期乳腺癌患者随之增加。☆妇女生育年龄的延迟也是导致妊娠期乳腺癌发病率增高的重要因素。☆随着年龄的增加，乳腺癌本身的患病风险也在增加。临床表现

☆临床表现与非妊娠期乳腺癌相似，妊娠期乳腺癌大多表现为乳腺肿块或乳腺增厚区。

☆由于妊娠期及哺乳期乳房的一些生理性变化，如乳房增大、腺体增厚等，乳腺肿瘤易被掩盖，其症状和体征往往被忽视，以致延误诊断。这些生理变化在30岁以下的患者中尤为突出。

☆妊娠期的乳腺癌病期往往较晚，多数伴有腋窝淋巴结的转移，同时在诊断及分期上也有其特殊性。诊断

1.影像学诊断①超声诊断由于其无创、准确、安全无放射性等优点常作为初诊阶段的首选检查手段。同时，超声也是评价妊娠期乳腺癌新辅助化疗效果的有效手段。②X线检查如果腹部进行适当的隔离防护，则允许双乳X线检查。据估计，接受X线检查时胚胎的暴露剂量约为0.4mrad。而小于5rad的暴露剂量不会增加胎儿先天畸形和发育迟缓的风险。③乳腺核磁共振（MRI）乳腺核磁共振的准确性及安全性目前还没有确凿的证据。动物模型显示，核磁增强造影剂钆可穿透胎盘引起胎儿异常。迄今为止，虽然有个别研究观察到钆在妊娠期并没有明显的毒性，但目前仍缺少人群对照研究，因此钆被归类为美国食品药品管理局（FDA）C类妊娠期药物。对于钼靶和超声不能诊断的患者，推荐将钆增强乳腺MRI尽量安排在产后。诊断

诊断

④其他：胸部X线检查时应当给予适当的腹部遮挡；非对比增强的MRI可安全用于筛查有无肝脏、骨或脑转移；考虑到胎儿的射线照射，CT和骨扫描常规不予推荐，但如果相关诊断可以帮助决定患者的治疗方案或决定妊娠是否继续，还是应当考虑予以应用。诊断

2细胞学及组织病理诊断①细针穿刺细胞学（fine-needleaspiration，FNA）诊断较少引起乳瘘，但由于妊娠期乳腺上皮细胞发生变化，假阳性率较非妊娠期患者高；同时FNA多仅能提供细胞学诊断，对判断肿瘤是否为浸润性或用于肿瘤相关生物免疫标志物检测方面的价值有限。②既往研究多认为空心针穿刺活检（coreneedlebiopsy，CNB）或手术活检容易引发乳瘘，但目前认为上述操作中乳瘘的发生机率并不高。③一项前瞻性研究显示，大多数妊娠期乳腺癌患者的病理分型为浸润性导管癌，84%为低分化癌。多项研究结果显示，与绝经前非妊娠期乳腺癌患者相比，妊娠期乳腺癌患者ER/PR的阳性表达率低，HER2的扩增比例相近或增加。手术及放疗1.手术和麻醉

☆大多数研究显示，在妊娠的任何时间，即便胎儿未满3个月，手术和麻醉均不增加胎儿畸形或发育异常的风险，因此可以安全地实施。

☆目前许多患者以及外科医生都选择等到妊娠12周以后，以降低胎儿自然流产的风险。一项最近的研究显示，对于早期妊娠乳腺癌患者，推荐在孕龄的16～20周进行手术。

手术及放疗

☆关于手术方式的选择，既往的研究多考虑到放疗对胎儿的影响，对这些患者多进行乳房切除术，但近期越来越多的数据显示，保乳手术是可以选择的。☆对于那些妊娠中后期的患者，可以等到分娩后再接受放疗。☆随着近年来化疗药物在妊娠期应用的安全性数据越来越多，使新辅助化疗的应用成为可能，因而保乳手术可以推迟至妊娠晚期或分娩后，之后再进行放疗。药物治疗全身药物治疗时应注意的问题：☆在抗肿瘤的同时，全身化疗药物也会损伤正常的组织细胞，并可以透过胎盘，影响胎儿生长发育，造成先天畸形、流产、死产和早产等不良事件，并对儿童的神经发育和后期患癌风险也有潜在的影响。☆妊娠期的血容量、肝脏和肾脏清除率及其他参数的生理性变化均可以影响化疗药物在孕妇体内的代谢，但目前对妊娠期化疗的药物动力学研究却很少。因此，大多数化疗药物被FDA归为D类妊娠期药物，即尽管有确凿的证据显示其对胎儿有危害，但是在特定情况下使用是可以接受的。药物治疗

☆目前，研究者不推荐在妊娠前三个月内应用化疗药物，而其在妊娠中后期的应用被认为是相对安全的。☆目前的研究也表明，直接导致细胞死亡而不抑制细胞分裂或生长的药物（如蒽环类药物等）是妊娠期化疗的首选药，特别是妊娠的前3个月。☆抗叶酸药物（如甲氨蝶呤）有着已知的致畸和堕胎风险，含该类药物的化疗方案（如环磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶方案，即CMF方案）一般不主张用于妊娠期患者药物治疗

☆以蒽环类为基础的化疗☆妊娠期化疗药物安全性研究的大量报道多基于以蒽环类为基础的化疗方案。

药物治疗☆含紫杉类药物的化疗☆紫杉类药物（紫杉醇和多西他赛）用于妊娠期乳腺癌患者的安全性数据尚缺乏，这些药物的应用往往被推迟到分娩以后。紫杉类药物对于妊娠期患者有着潜在的利用价值。☆尽管目前仍存在争议，但随着关于紫杉类药物应用于妊娠期患者数据的不断增加，其对于妊娠期肿瘤的应用价值将会得到进一步体现。药物治疗生物靶向治疗药物：☆曲妥珠单抗是治疗HER2阳性乳腺癌患者的重要药物，然而目前其在妊娠期患者中应用的安全性数据有限，文献报道其可导致孕妇羊水过少，同时也有孕妇心力衰竭及新生儿并发症的报道，目前NCCN指南将其列为孕妇禁忌。内分泌药物治疗：☆尽管一些病例报道显示妊娠期应用他莫昔芬对胎儿不产生有害影响，但由于内分泌药物可扰乱孕妇体内的激素环境，或可导致流产和新生儿先天畸形的发生，因此相关药物（如他莫昔芬等）通常需要在分娩及化疗完成后才开始应用。关于终止妊娠的问题☆终止妊娠是具有医学意义和社会意义的，对不同患者和不同病情应当区别对待。我们既要考虑到继续妊娠对孕妇疾病的不利影响，也要考虑到治疗（手术、放疗、化疗和激素治疗）对胎儿的危害作用。早期的资料认为妊娠期乳腺癌是致命的，一旦确诊必须终止妊娠，甚至认为终止妊娠可以改善患者的生存期。关于终止妊娠的问题

☆然而，近年的多项数据显示终止妊娠并未改善患者的预后，甚至认为终止妊娠可能缩短患者的生存期。终止妊娠并不能改善患者的生存期，也不能增加对化疗药物的敏感性。☆在妊娠早期诊断的乳腺癌患者，或一些病期较晚及肿瘤生长迅速的患者，则有可能需要终止妊娠，因为若等到妊娠的中后期再治疗可能会延误全身治疗的最佳时机。母乳喂养☆大多数的化疗药物都可经乳汁分泌，因此，在母亲接受化疗期间不建议进行母乳喂养。此外，在接受生物治疗、内