提高手术安全核查正确率PDCA医院改善项目申报书

优秀护理质量改善项目申报书模板项目名称提高手术安全核查正确率简介护理管理是把提高护理服务质量作为主要目标的过程。世界卫生组织对护理管理是这样定义的：护理管理是为了提高人们的健康水平，系统利用护士的潜在能力和有关的其他人员或设备、环境以及社会活动的过程。通过查检护理服务过程中是否按照规定的程序和方法进行执行，护理服务的过程是否达到质量目标的要求，是否能够满足患者的需求。我们运用PDCA循环作为护理质量持续改进的方法，选取了本院在三甲医院复审工作中迫切需要解决的问题“提高手术安全核查正确率”作为本期活动的主题。从计划、执行、检查、总结四个阶段一一执行，通过制定流程图，查检表，进行问题查检；通过柏拉图、鱼骨图、甘特图等管理工具进行原因分析及计划拟定，流程清晰，问题真实存在，样本收集真实有效，计划拟定紧跟问题，改善措施落实到位，最终成果效果显著，并且持续改进。正文项目背景选题期间医院面临三甲复审工作，根据三甲医院评审要求手术安全核查做为核心条款要求执行率100%，虽然我们的执行率能达到100%，但是正确率有待提高。世界卫生组织要求全球开展手术患者安全核查工作，而据资料统计目前手术安全核查工作正确执行情况不佳。研究表明手术安全核查有效降低围手术期并发症及患者死亡率.能够提高个人专业能力，增加患者对医护人员的信任，体现职业价值感。1、名词定义手术安全核查：（卫办医政<2010>41号）由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，组织制定了《手术安全核查制度》。二○一○年三月十七日卫办医政发〔2010〕41号2、计算公式同一单位时间内正确执行手术安全核查的例数手术安全核查正确率%＝ ×100%单位时间查检手术安全核查总数依据核查内容及流程正核查和正确记录视为正确执行，用正确执行例数与查检总数的比值计算正确率，做为衡量指标，一项不符合要求即视为“未正确执行”。现状调查通过工作流程图和查检表进行数据收集结果并分析。20XX年8月1日-8月14日检查手术患者安全核查200例，其中30例未正确执行，收集手术安全核查未正确执行项目50项。改善前手术安全核查正确率为85%手术安全核查未正确执行项目频次百分比%累计百分比%麻醉实施前未正确核查（麻醉医生核查完未签字）2040%40%手术开始前未正确核查（手术部位与标示未确认）1326%66%患者离室前未正确执行（未进行皮肤完整性检查）612%78%麻醉实施前（手术医生原因）510%88%手术开始前未正确核查（巡回护士原因）48%96%麻醉实施前（巡回护士原因）24%100%总计50图二为根据查检结果所做的柏拉图，依据二八定律“麻醉实施前未正确核查（核查完未签字），手术开始前未正确核查（手术部位与标示未确认），患者离室前未正确核查（未进行皮肤完整性检查）”此三项所占比例为78%，故将此三项列为本期活动的改善重点。目标成立CQI小组为了进一步提高手术安全核查正确率，由手术室具体负责，联合麻醉科、产科、质管办、护理部、医务处等部门，成立提高手术安全核查正确率专项治理小组（CQI），将各部门负责人具体分工，明确职责，开展工作。这是一支经验丰富、层级全面、凝聚力超一流的队伍。参照三甲医院评审条款3.3.3.1，并结合我院实际情况CQI小组会议讨论决议将手术安全核查正确率由85%提升至100%。工作内容和实施步骤1、计划拟定。计划用3个月（20XX.8-20XX.10）的时间来完成预期的工作，其中P（计划）阶段计划用5周、D（执行）阶段用时4周、C（检查）阶段用时3周、A（总结）阶段用时1周，每各阶段都有专人负责。原因分析通过鱼骨图的方式对上述发现问题进行原因分析共选出6个要因。要因分析（图四，图五）为了确保所选要因的真实有效再次通过查检表进行真因验证。8月15日—8月25日检查手术安全核查200例，其中15例未正确执行，收集手术安全核查未正确执行项目43项，确认①核查流程设计不完善，核查内容有遗漏②核查人员分工不明确，无具体分工③医务人员缺乏系统培训此三项为真因。图四：

提高手术安全核查正确率

真因验证查检表缺陷项目频次百分比累计百分比%核查流程设计不完善，核查内容有遗漏。1841.8%41.8%核查人员职责不明确，无具体分工。1023.2%65%医务人员缺乏系统培训613.9%78.9%无督导监察有效措施49.3%88.2%无考核机制36.9%95.1%沟通不到位24.9%100%总计43图五：制定计划确定真因之后制定了具体对策WhatWhyHowWhoWhenWhere主题重要原因对策责任部门实施时间地点提高手术安全核查正确率核查流程不具体，设计不完善修订完善手术安全核查流程，将三次核查流程具体化。加强落实培训麻醉手术科护理部20XX.9.1-20XX.9.7手术室核查人员职责不明确，无具体分工。明确核查人员职责与具体分工，明确责任人，加强督导检查麻醉手术科质管办医务处20XX.9.7-20XX.9.14医务人员缺乏系统培训设置专人对手术安全核查流程指导培训。麻醉手术科质管办医务处20XX.9.14-20XX.9.21执行阶段对策实施一：针对改善前核查流程不具体，设计不完善情况①规范细化了手术安全核查流程②对麻醉医生、手术医生、巡回护士进行重点培训③三方人员之间互相督导，明确由巡回护士提醒。对策实施二：针对改善前核查人员职责不明确，无具体分工情况①将核查流程中，每人的核查内容、核查时机、站位等细节具体化。②明确了三方核查人员的具体分工③医务处、质管办加强督导检查，列入质控考核。对策实施三：针对改善前医务人员缺乏系统培训情况①制作手术安全核查规范化执行教学视频，并对相关人员进行培训。②医务处对医务人员定期进行培训。③科室成立专门督导小组进行查检并列入质控考核产出和成果1、有形成果依据查检表进行数据查检，统一查检样本量，进行了改善前、中、后的数据对比（图七）。手术安全核查正确率由改善前85%提升至96%，同比增长11%。并通过柱状图对具体不合格项目进行了改善前后对比（图八），同比均有所下降，改善效果显著。项目改善前改善中改善后调查日期20XX.8.1-20XX.8.1420XX.8.15-20XX.8.2520XX.9.1-20XX.9.25资料来源手术室手术室手术室调查数量200200200不合格数30158合计85%92.5%96%图七：图八：无形成果在有形成果有目共睹的同时也得到了无形效果我们的成员在沟通协调、责任荣誉上得到显著提高，在活动信心，团队精神上也得到明显改善。总结分析将有形成果转化为标准化流程，组织护理部、质管办、病区医生、麻醉手术科、医务处共同商讨进一步细化和完善手术安全核查制度。明确核查时间及人员资质，明确核查流程及记录、签字等细节要求。各职能部门将长期的质量控制与检测作为常规工作有序开展。存在问题及改进措施存在问题：手术安全核查标准化流程和教学视频培训有时不能普及全员，并保障效果改进方案：手术室制定具体的培训时间，培训计划和考核机制。针对此问题将作为下一个PDCA循环重点改善内容，继续持续改进。结语：此次活动从多方面取得了显著成果，例如所选主题紧跟医院发展潮流，计划