前庭神经元炎的诊治

前庭神经元炎汇报人：医学生文献学习前庭神经元炎前庭神经炎(vestibularneuritis，VN)又称前庭神经元炎(vestibularneuronitis)，是由于前庭神经受损而导致的突发性眩晕疾病，属于一种末梢神经炎。常伴有眩晕、眼球震动、恶心、呕吐等症状不是传染病，但多继发于病毒性感染绝大多数能够自然好转，很少发生后遗概述前庭神经炎在外周前庭疾病中，VN发病率仅次于良性阵发性位置性眩晕(BPPV)和梅尼埃病。该病多发于25~50岁两性发病率无明显差异该病一年四季皆可发病，但常发生于春天及初夏由于该病常继发于病毒性感染，有时会出现家庭成员集体发病的情况。本病国内尚无人群发病率报道，来自日本和欧洲的数据显示VN的发病率为3.5/100000～15.5/100000。临床上前庭上神经炎最常见(55%～100%)，同时累及前庭上、下神经次之(15%～30%)，仅累及前庭下神经最少见(3.7%～15.0%)。流行病学前庭神经炎目前该病病因还没有完全明确，但由于患者在发病前多有上呼吸道感染症状，故认为该病的病因与病毒感染有关。其他可能的病因包括细菌感染、血管性病变以及糖尿病等。基本病因：人体内耳的前庭部分里面分布着半规管、球囊和椭圆囊等平衡感受器，它们能够通过刺激相应的传入神经，把头部位置信息、平衡和加减速运动的信号传递给大脑，当传入神经，也就是前庭神经受到损伤时，信息传递不能正常进行，便会表现出眩晕等一系列症状。病因前庭神经炎诱发因素：感染目前，一般认为，该病与前庭神经受病毒感染有关，但也有研究显示，少数情况下与细菌感染有关。患者发病前两周，多有上呼吸道病毒感染的经历，是最常见诱发因素。血管性病变因为前庭微循环障碍，可能会导致该病的发生。病因前庭神经炎既往前庭神经元炎认为是第八脑神经的病毒感染引起的。支持证据包括在病毒流行期间前庭神经元炎的发病率增加，以及病毒综合征通常优先引起前庭神经元炎。因为研究已经在前庭神经元炎患者的前庭神经节中发现了单纯疱疹病毒-1DNA，单纯疱疹病毒可能是一种病因。病毒感染可导致前庭神经元发炎，并可能导致萎缩，引起严重的眩晕。病理生理前庭神经炎患者感到突然的眩晕和眼球震动，并伴有恶心、呕吐，容易向一侧跌倒。急性期症状一般在1~6周明显减轻，并在数周至半年内消失，极少数患者症状转入慢性期。轻度眩晕症状持续半年以上，甚至几年。临床表现前庭神经炎典型症状：起病突然，病前有发热、上感或泌尿道感染病史，多为腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。前庭神经炎是常见的周围神经性眩晕症，一般表现为单侧前庭功能减退，双侧发病极为罕见。临床表现以眩晕为主，头部转动时眩晕加剧，眩晕于数小时至数日达到高峰，后渐减轻。多无耳鸣、耳聋，也有报道约30%病例有耳蜗症状，严重者倾倒、恶心、呕吐、面色苍白。病初有明显的自发性眼震，多为水平性和旋转性。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱，部分病例痊愈后前庭功能恢复。病程数天到6周，逐渐恢复，少数患者可复发。临床表现前庭神经炎伴随症状：有些患者会伴随上呼吸道病毒感染症状，如咽痛、流涕、发热等；少数情况下，当细菌感染引起该病时，患者可能发生中耳炎症状，如耳痛、流脓；极少数的严重病例并发脑膜炎，表现为头痛、发热、呕吐、烦躁等。临床表现前庭神经炎体格检查：常见的前庭上神经炎患者出现单向水平略带扭转向上的自发性眼震；全前庭神经炎患者自发性眼震为水平扭转性，常无向上成分；此两型VN患者自发性眼震快相指向健侧，改变凝视方向时眼震符合亚历山大定律，即向健侧凝视时，眼震速度幅度增大；向患侧凝视时，眼震速度幅度减少，但眼震方向和眼震类型不发生改变。水平方向摇头、乳突或前额部震动、过度通气均可使眼震幅度增强。床旁水平甩头试验在向患侧甩头时，可观察到明显的纠正性扫视眼动；向健侧水平甩头时，常无或出现轻微的纠正扫视。床旁甩头试验简单易行，其诊断准确度较高，已被临床广泛接受。然而，需要关注的是，当病变部位比较局限或纠正性扫视仅出现在头动过程中时(即隐性扫视)，床旁甩头试验可表现为正常。临床表现前庭神经炎体格检查：半数患者闭目直立试验或闭眼原地踏步试验会出现向患侧的倾倒或偏科，过指试验闭目时可偏向患侧。患者坐位或站立时可伴有头部向患侧倾斜，同时可出现患侧眼位低、健侧眼位高(垂直反向偏斜)在内的眼偏斜(OTR)三主征，此时交替遮盖试验在去遮盖眼可出现垂直方向地再纠正眼动，多数表现为患侧下位眼出现向上的纠正性眼动，偶在上位眼去遮盖时出现向下的纠正性眼动，部分患者因眼球的反向偏斜，可出现轻微的垂直复视。临床表现前庭神经炎影像学检查：颅脑CT及磁共振成像（MRI）主要用于了解脑内及其血管的情况，排除眩晕是由脑血管疾病引起的可能性。辅助检查前庭神经炎功能检查眼震电图可以记录并定量分析眼球震颤的类型，判断是周围性还是中枢性眼震。头部脉冲试验头部脉冲试验主要用于评估患者两侧前庭眼反射是否对称，进一步判断是否有单侧前庭功能下降。冷热交替试验对患者外耳道进行冷或热刺激后，温度改变传导到外半规管，观察前庭反应，根据眼球震颤的方向强度，判断前庭功能是否受损，同时能够判断是哪一侧前庭神经炎。前庭诱发肌源性电位前庭诱发肌源性电位（VEMP）：在处于紧张状态的胸锁乳突肌表面，由强声刺激记录到的肌肉内的电位变化，分为cVEMP（检测下前庭神经状态）和oVEMP（检测上前庭神经状态）。耳部检查用来确定患者听力是否受损，包括直接检查耳内有没有炎症和感染迹象，使用仪器检测患者能够听到不同频率的声音段位的最小分贝数。辅助检查前庭神经炎其他检查：主要是为了排除其他非前庭性疾病引起的头晕，包括：血糖检查，排除高血糖；血常规检查，排除盆血；心电图检查，排除心律失常；血压检测，排除高血压或低血压。辅助检查前庭神经炎其他检查：主要是为了排除其他非前庭性疾病引起的头晕，包括：血糖检查，排除高血糖；血常规检查，排除盆血；心电图检查，排除心律失常；血压检测，排除高血压或低血压。辅助检查前庭神经炎目前VN诊断尚缺少确定性诊断试验，辅助检查的发展虽然基本可以定位在外周前庭，但VN本质上是一个排他性诊断。大部分VN在急性期经过详细的病史询问及床旁体格检查，可初步明确诊断，影像学检查主要用于排除后循环缺血等危重急症。VN的临床诊断主要依据临床症状和体征并结合相关的辅助检查结果，虽然临床表现不尽相同，但其关键的特征包括：急性、持续性眩晕不稳，伴恶心、呕吐，站立时向患侧倾倒、朝向健侧的水平略带扭转自发性眼震，床旁甩头试验阳性，无听力下降和其他局灶神经系统症状或体征，大多数为单相病程，极少复发；辅助检查显示：患侧视频头脉冲试验(vHIT)增益降低伴纠正性扫视，患侧双温试验反应降低，患侧前庭诱发肌源性电位(VEMP)波幅下降或缺失，患侧眼偏斜(OTR)等。诊断前庭神经炎1.小脑后下动脉梗死（1）小脑后下动脉外侧支梗死：表现为延髓背外侧综合征，临床除眩晕症状外，尚有言语含糊、交叉感觉障碍、小脑共济失调、Horner征等症状，不难鉴别。（2）小脑后下动脉内侧支梗死：病变不累及脑干，仅累及以小脑蚓部为主的前庭小脑区域，仅表现为孤立性头晕/眩晕，临床表现极其类似VN，故又称其为假性前庭神经炎（pseudo-vestibularneuritis)。“头脉冲-眼震-眼偏斜检查（HINTS）三步法”有助于进行临床鉴别，尤其是对于存在脑血管病高危因素的患者。HINTS三步法出现以下表现时多提示为中枢性损害：甩头试验阴性、改变凝视方向后出现眼震方向和/或类型的改变、双眼在垂直方向呈现反向偏斜。头颅核磁共振扫描弥散加权（MRI-DWI）序列发现小脑内侧新发梗死可明确诊断。鉴别诊断前庭神经炎2.小脑前下动脉梗死一些患者在起病时仅有单侧听力下降和眩晕症状，并不出现小脑和脑干受累的症状和/或体征，其临床表现与迷路炎类似，故又称为假性迷路炎（pseudo-labyrinthitis），需注意鉴别。密切观察症状体征变化和头颅MRI-DWI检查有助于早期诊断。鉴别诊断前庭神经炎3.伴眩晕的突发性耳聋：通常在3d内先出现明显的听力下降及耳鸣，后出现眩晕。部分患者突聋与眩晕发生的先后顺序可有不同，眩晕可先于突聋发生。因此，对于无耳聋主诉的急性前庭综合征患者，纯音听阈测定是必做检查，以利于两者鉴别。诊断伴眩晕的突发性耳聋需要排除其他疾病，因此后期的动态随访观察至关重要。鉴别诊断前庭神经炎4.迷路炎：无论是浆液性、急性化脓性或其他感染性迷路炎，多伴有耳痛、耳聋、耳鸣或耳闷胀感的病史。眩晕为发作性，也可呈持续性。发作时可见自发性眼震，前庭功能减退时自发性眼震快相向健侧，前庭功能亢进时自发性眼震快相向患侧。听力检查显示多为传导性听力损失，少数呈感音性或混合性听力损失甚至全聋。纯音听阈测定、声导抗和颞骨CT有助于鉴别。鉴别诊断前庭神经炎5.前庭性偏头痛：前庭性偏头痛多表现为反复发作性病程，而VN基本为单相病程，出现第2次发作时基本可排除VN。同时前庭性偏头痛发作时的单侧前庭功能减弱多为暂时性，可快速、完全缓解，而VN的前庭功能损害持续时间长，仅部分恢复或不恢复。鉴别诊断前庭神经炎该病治疗方法主要包括急性期的对症治疗、病因治疗以及前庭康复治疗，目的是减轻症状和促进前庭功能的恢复和代偿。大多数患者症状减轻快、病程短，无需住院治疗。当慢性前庭神经炎发生时，应考虑运用推拿、理疗的方式改善症状，久治不愈时，可考虑前庭神经切断法。治疗前庭神经炎一、一般治疗1.对症治疗当存在严重眩晕、恶心呕吐时，应对症治疗，减轻症状，主要治疗方法包括：应用前庭神经抑制剂减轻眩晕、呕吐症状，应用止吐药减轻恶心、呕吐症状等；当呕吐剧烈、持续时，进行补充液体等支持治疗。2.病因治疗糖皮质激素治疗可减轻前庭神经的炎性反应，目前认为发病1个月内，糖皮质激素对前庭神经功能恢复有显著帮助；当考虑疾病是继发于感染时，针对病因使用抗病毒药物或者抗菌药物治疗。治疗前庭神经炎二、药物治疗药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。特别注意以下前四类药品用于急性期症状的控制，应用不应超过72小时，否则将影响前庭功能的自我修复治疗前庭神经炎二、药物治疗1.抗组胺类药物这类药物具有抗眩晕和止吐疗效，如苯海拉明等，此外这些药物具有镇静作用，对于从事高度警觉性的工作的患者需要慎用。抗胆碱类药物这类药抑制前庭系统活动，减轻眩晕症状，如东莨菪碱等老年人应谨慎应用，防止意识障碍、幻觉等精神症状以及排尿困难。治疗前庭神经炎二、药物治疗2.抗胆碱类药物这类药抑制前庭系统活动，减轻眩晕症状，如东莨菪碱等。老年人应谨慎应用，防止意识障碍、幻觉等精神症状以及排尿困难。治疗前庭神经炎二、药物治疗3.安定类药物这类药可缓解患者急性发作期焦虑、恐惧情绪，并有协同的抗眩晕效果，如地西泮、氯硝西泮等。治疗前庭神经炎二、药物治疗4.糖皮质激素这类药物可以改善前庭功能，通常服用一周左右，如甲泼尼龙、氢化可的松等。长期大量应用对该病没有额外的帮助，并且会引发浮肿、向心性肥胖、多毛、严重骨质疏松等不良反应。治疗前庭神经炎二、药物治疗5.抗感染药物包括更昔洛韦等抗病毒药物，以及头孢菌素等抗细菌药物，可以抑制病原菌，达到控制感染的目的。服药期间，严格禁酒。治疗前庭神经炎二、药物治疗6.中医治疗该病属于中医“耳眩晕”的范畴。现阶段临床实践中，主要用中成药天麻钩藤饮、左归丸等进行治疗。需要注意的是，患者不可擅自使用，需由专业医师在辨证论治基础上进行应用。治疗前庭神经炎三、康复治疗前庭康复训练可以增强患者的平衡功能，并提高其对眩晕的耐受能力,有助于前庭系统功能康复。应尽早开始，训练项目由简单到复杂，训练强度循序渐进。凝视功能训练患者手持视靶练习，视靶静止不动，患者来回移动头部的同