急性心梗教学查房

急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction

据统计，我国每年约有54万人死于心肌梗死，平均每天约有1480人死于心肌梗死，平均每分钟就达1人，死亡率达到30%。急性心梗的预防刻不容缓！！！

您了解急性心肌梗死吗？1.什么叫急性心肌梗死？2.什么会引起急性心梗？3.急性心肌梗死怎么诊断？4.急性心梗怎么护理？5.急性心梗术后健康教育是什么？概念：

心肌梗死(myocardialinfarction,MI）:是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡,为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI）：临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克、或心力衰竭，属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。

什么叫急性心肌梗死？病因和发病机制:

基本病变：冠状动脉粥样硬化→管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立→心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断>1h→心肌梗死

什么样的人易好发急性心梗？1.情绪激动2.过度劳累3.便秘4.寒冷刺激5.暴饮暴食6.吸烟、大量饮酒吸烟的危害多数人都已经知道，吸烟会让自己有个黑乎乎的肺，然而很少有人注意到自己的血管，也在烟草的作用下一天天变硬。曾有调查显示，在我国，只有不到30%的人知道吸烟和心血管疾病的关系。事实上，医学界在1964年首先发现了吸烟与肺部疾病的关系，就在19年后，1983年又明确了吸烟与心血管疾病的关系。吸烟对心血管造成的危害有以下几点：第一，吸烟导致肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，可使心跳加快、血压升高。第二，吸烟使心、脑、肾等全身器官的动脉血管粥样硬化。第三，吸烟还会诱发猝死。冠心病患者因吸烟发生猝死的最主要原因是，烟草中的某种物质引发了心室颤动。第四，吸烟引起脑血管硬化，损伤脑细胞、损害记忆力及精神紊乱。由于种种不良影响，吸烟者冠心病发病率增加3—4倍，心肌梗死增加20%，死亡率多于不吸烟者，脑出血及脑梗死是不吸烟者的3.75倍和3.73倍。曾有人说，心血管病人吸烟，等同于追逐死亡。冠心病患者如果戒烟，死亡率可以降低36%；服用他汀等药物降低胆固醇，死亡率降低29%；服用β受体阻滞剂或血管转化酶抑制剂类药物，死亡率则降低23%。比较起来，如果冠心病人想降低死亡率，戒烟带来的益处最大。此外，戒烟还能帮心血管患者省钱，国外的医药经济学研究表明，相对于在控制血压、血糖和血脂上的花费，戒烟是最经济的干预手段。怎样诊断急性心梗？1.典型临床表现2.特征性的心电图改变3.血清心肌酶的改变临床表现：与心梗大小、部位、侧支循环有关一、先兆：

乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，口含硝酸甘油疗效差。

及时发现、处理心梗先兆，可使部分病人避免发生心梗。二、症状1、疼痛：最早出现的症状，服用硝酸甘油不缓解。2、全身症状：发热（1周，体温38℃左右）

3、胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹痛4、心律失常：室性心律失常较多见。室颤是急性心梗早期，特别是入院前主要的死因。5、低血压和休克6、心衰：主要为急性左心衰，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。最近天气闷热，80岁的刘奶奶吃了块西瓜后感觉有些不舒服，上吐下泻，所有人都以为是吃坏了肚子，在当地医院按急性肠胃炎治疗3天后没有任何好转，同时还出现了血压下降的迹象。家人见状连忙将老人家送到了解放军总医院急诊科，心电图提示为急性广泛前壁心梗。因病情严重，两小时后老人离开了人世。案例：并发症：（1）乳头肌功能失调或断裂

（2）心脏破裂（3）栓塞

（4）心室壁瘤（5）心肌梗死后综合征

实验室及其他检查：心电图特征性改变：

1.ST段弓背性抬高；2.病理性Q波；

3.T波倒置心梗ECG定位前间壁：V1~V3前侧壁：V5~V7，Ⅰ，AVL广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高侧壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8急性下壁心梗心电图指标出现时间（h）高峰时间（h）持续时间（d）肌钙蛋白2-4cTnI(10-24）cTnT(24-48)cTnI(7-10）cTnT(10-24)肌酸激酶同工酶（CK-MB）416-243-4肌红蛋白21224-48肌酸激酶6-10123-4二、血液检查：

白细胞计数增高，中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高血清心肌换死标记物增高。血清心肌坏死标记物：动态改变诊断要点必须具备以下3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）血清心肌坏死标志物浓度的动态改变注意：对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心衰而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并先按AMI处理。治疗要点：1.一般治疗（1）休息：绝对卧床休息（2）给氧（3）心电监护（4）阿司匹林

2.解除疼痛：必要时使用哌替啶50-100mg肌注或吗啡5-10mg皮下注射。

3.再灌注心肌：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）4.消除心律失常5.控制休克6.治疗心衰

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的一组治疗技术。PCI术包括:经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉内支架植入术，冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等。其中，PTCA和支架植入术是目前冠心病治疗的重要手段。护理诊断及护理措施：

护理诊断：

1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关3.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关4.潜在并发症：猝死5.潜在并发症：心力衰竭

术后如何护理？护理措施：1.疼痛：胸痛（1）休息：发病12小时内应绝对卧床休息。（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量2-5L/min,以增加心肌氧的供应。（3）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受。将监护仪报警声音尽量调低，以免影响病人休息。（4）止痛治疗的护理：必要时遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。2.活动无耐力（1）解释运动的重要性（2）为患者制定个体化运动处方，选择有氧运动如慢跑、步行、简化太极拳。护理措施：

3.有便秘的危险（1）评估排便情况：如大便次数、性状及排便难易程度。（2）指导病人采取通便措施：合理饮食，增加纤维素的摄入；饮用蜂蜜水；适当腹部按摩以促进肠蠕动。一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露。4.潜在并发症：猝死急性期严密心电监护，及时发现心率及心律的变化。5.潜在并发症：心力衰竭AMI病人在起病最初几天可发生左心衰，须严密观察病