产前筛查实验室规章制度

产

前

筛

查

实

验

室

规

章

制

度

目录

患者知情同意制度......................................2

保护病人隐私制度......................................3

保护性医疗制度........................................4

实验室规章制度........................................5

人员岗位职责...........................................9

一产前筛查中心人员岗位职责............................9

二、筛查管理办公室人员岗位职责.......................10

三、前筛查咨询门诊岗位职责...........................10

产前筛查标本采集与管理制度...........................12

产前筛查记录和档案管理制度...........................14

实验室操作技术规范....................................15

一、实验室操作技术规范................................15

二、产前筛查实验室技术规范...........................15

三、产前筛查采血技术规范.............................17

产前筛查质量控制管理制度.............................19

产前筛查实验室消毒程序...............................21

废弃物消毒处理程序...................................22

医务人员职业暴露处理方案.............................24

实验室生物安全防护措施...............................25

实验室消防安全制度...................................27

产前筛查自查制度.....................................28

产前筛查信息档案管理制度.............................29

统计汇总和上报制度...................................30

设备材料管理制度.....................................31

产前筛查实验室试剂使用规则...........................32

控制院内感染制度.....................................33

与产前诊断机构工作联系制度...........................35

专科档案建立与管理制度...............................36

一、专科档案建立与管理制度...........................36

二、产前筛查的档案管理...............................36

业务学习制度.........................................38

追踪随访制度.........................................39

投诉抱怨处理制度.....................................40

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患者知情同意制度

1、产前筛查应按照知情选择、孕妇自愿的原则，义务人员应

事先告知孕妇或其家属产前筛查的性质。

2、提供产前筛杳服务的医疗保健机构应在知情同意书中标明

本单位所采用的产前筛查技术能够达到的检出率，以及产前筛查技

术具有出现假阴性的可能性。

3、产前筛查知情同意书应报所在机构医学伦理委员会审议通

过并报医教科备案。

4、医疗机构只对签署知情同意书，同意参加产前筛查的孕妇

做产前筛查。

5、在对孕妇实施产前筛查前，医疗保健机构应当对前来早孕

检查的孕妇发放产前筛查孕妇手册等宣传资料。

6、医务人员应向孕妇充分肯定筛查的意义，并将产前筛查的

有关规定、性质等情况告知孕妇及其家人，经其理解和同意，在产

前筛查知情同意书上签名。

7、医务人员负责做好筛查结果书面告知和解释工作，对拒绝

参与产前筛查者应由孕妇填写书面声明。对拒绝产前诊断的高风险

孕妇，应由孕妇在《产前诊断会诊申请单》上签字，避免发生“未

告知”纠纷。

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保护病人隐私制度

1、接诊区、候诊区、检查区分开，一次只限一位病人（

及其家属）进入接诊区，其他病人则有秩序地坐在候诊区等候,

不能随意进入接诊区或检查区。

2、遗传咨询医师有责任向患者说明咨询工作者的保密原则，

以及应用这一原则的限度。

3、遗传咨询工作中的有关信息，包括病案记录、辅助检查结

果和其他资料，均属专业信息，应在严格保密的情况下进行保存，

不得列入其他资料之中。

4、遗传咨询兵师只有在患者或家属同意的情况下才能对患者（及

家系）进行影像学资料采集。在因专业需要进行病例讨论，或采用

病例进行教学、科研、写作等工作时，应隐去那些可能据以辨认出

患者的有关信息。

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保护性医疗制度

1、各科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。

2、各科室应当建立健全危急重病人抢救制度;涉及多科室协作的

危急重病人抢救，由医务处组织协调，各科室医务人员必须服从医务处的

安排。

3、医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、

行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，这是医务人员的义务，有

利于保证医疗质量，保障医疗安全，防范医疗事故的发生。

4、严格遵照会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度执行;各科

室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或疑难病例时;应当及时请相关科室

会诊或举行疑难病例讨论会;会诊及疑难病例计论应当及时'不得症

征误患者的诊疗时机。对患者实施的诊疗护理措施应当符合权威的诊疗

护理规范和常规的原则制定了诊疗护理流程的，还应当符合诊疗护理

流程的原则;当对诊疗措施存在分歧时,主管医师应当及时请示上级医

师或组织讨论。

5、对患者实施的重要诊疗措施，遵守准入制。

6、遵守一次性耗材使用规定，科室必须使用医院统一供应的药

物和医疗用品用具严禁科室或医务人员擅自使用非医院供应的药物

和医疗用品用具;对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，

科室应当请示医院医务处，由医务处负责处理。

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实验室规章制度

1、产前筛查实验室规章制度

①遵守国家有关法律规定和伦理原则，不得实施任何非医疗目

的

的产前筛查、产前筛查技术。

②采用的产前筛查技术必须技术成熟、可靠、安全、有效和可

接

受。

③严格按照知情选择、孕妇自愿的原则，开展产前筛查工作。

④产前筛查结果须以书面报告形式送交被筛检者。筛查报告应

包

括筛查项目所针对的先天缺陷与遗传性疾病发生的概率、具体数值

相应的临床建议。

⑤对于产前筛查技术和结果，应本着科学、负责的态度，向孕

妇

或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使其理解可能存在的

险和结果的不确定性。

⑥不得擅自进行胎儿的性别鉴定。

⑦负责产前筛查技术档案建设和管理。

⑧负责产前筛查实验室的管理和使用。

⑨负责各种实验设备仪器的管理和维护。

2、实验室规章制度

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①计量器具的检定制度和仪器设备的校验制度：

（1）为保证实验结果准确可靠，所有精密量具均需定期经计量

单位检定或根据规定自行校准后使用，不合格者不能使用；

（2）每台仪器设备在使用前必须按操作规程进行校准，校准后

才能

使用，发现异常情况，影响检测结果时应停止使用，修复并检定校

准后才能用于检测。

②仪器和试剂的保管制度：

（1）本实验室使用的各类样品，试剂必须按规定存放在避光、

防潮

保质的地方，妥善保管、定期更换；

（2）本实验室自行配置的试剂应有专人配制，专人标定，要有

明确

的标示，超过保存期的试剂不得使用；

（3）建立标试剂购入、管理、使用登记制度。

③原始记录的填写、保管制度：

（1）原始记录要由操作人员亲自填写，字迹要清楚，使用名词、

术

语要简明、真实。数据要更改时，应将错写数据划掉并在其上方改

写正确数据；

（2）本室人员对本室的一切检测结果有保密的义务，未经许可

不得

外传，木实验室的重要技术和正在研究中的课题及重大研究成果,

尚未公开发表前不得外传。

④仪器设备的管理、使用、维修、报废制度：

（1）计划添置必要的仪器设备，按规定手续验收、登记，并建

立仪器档案；

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（2）使用仪器设备的检验人员必须熟悉使用仪器的使用保养方

法，并持有操作合格证；

（3）使用仪器时先检查仪器是否完好正常，按操作规程使用后

进行登记，并注意做好仪器的清洁、保养工作；

（4）仪器不得“带病”工作，发现故障应及时报告以便组织维修；

（5）仪器确已损坏，无法修复时，邀请有关人员报废鉴定，填

写仪器报废单，经主任批准后，按资产管理权限上报。

⑤安全制度：

（1）做好防火、防盗、防毒、放失密等各项工作，实验室要安

装消防设备。

（2）易燃、易爆、有毒物品必须建立妥善的保管、领用、登记

制度；

（3）水、电、火源的使用必须按规定进行，每日检测工作结束

仔细检查，以防万一，停水、停电时必须关好水龙头和切断电源。

（4）实验室内不得抽烟、洗衣、烧煮食物，冰箱内不得存放私

人食品，检测工作时不得高声喧哗和嬉闹；

（5）工作中应严格遵守操作规程。

⑥三废处理制度：

（1）实验室必须按照国家公布的环境保护法规，处理好“三废”

（废水、废气、废渣），不得随意乱倒、乱放、乱排；

（2）检测后的标本应按有关规定进行处理；

（3）不遵守制度造成污染，要批评教育，造成人身危害的要追

究责任事故至刑事责任。

⑦人员培训制度：

（1）技术人员必须根据自己工作性质，努力精通本专业的有关

业务技术，以自学为主，不断提高业务技术水平；

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（2）根据院部的统一安排积极参加相关学术活动。

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人员岗位职责

一.产前筛查中心人员岗位职责

1.热爱本职工作，对工作认真负责。

2.严格遵守有关产前筛查技术的各项规章制度。

3.严格遵守国家计划生育政策和相关法律法规。

4.严格遵守知情、自愿的原则，本着科学负责的态度尽可能

让咨

询对象了解疾病可能的发生风险，做出正确的解释。

5.依法保障病人的稳私权，对病人的病史和家族史予以保密。

6.关心病人，态度亲和，密切注意咨询对象的心理状态，并

给予

必要疏导。

7.凡来进行产前筛查的病人，涉及伦理问题的须提交医学伦

理委

员会讨论。

8.对于产前筛查申请人男女双方、通过产前筛查技术所诞生

婴儿

及产前筛查医疗行为等方面的医疗档案和法律文书应予保密，保存

年。

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二、筛查管理办公室人员岗位职责

1.负责全区产前筛查工作的网络联系、宣传资料印发，并做到发

放、登记明确。

2.负责联系高风险孕妇做好解释工作并转诊。

3.做好产前筛查高风险孕妇的追踪随访工作，及时结案，留存

资料内容完整芨受市“中心”及卫生行政部门的指导和管理，

适时提供信息，做好参谋。

4.做好办公室内资料管理，文件收发信息归类等工作各种记

录齐全。

5.协助做好各类人员的培训工作、人员资质申请工作，实行产前

筛查上岗证制度。

6.承担日常业务联系与接待工作，做到认真、负责、热情、周

到。

7.做好产前筛查疑难病例妊娠结局的随访与资料收集和整理。

8.开展接受上级产前筛查年度考核评估工作，定期总结分析，

提出干预措施和发展规划,不断提高工作质量。

9.按规定开展相应的关于产前筛查的健康教育活动。

10.做好保密工作，严禁泄露孕妇的基本信息。

三、前筛查咨询门诊岗位职责

1.认真执行《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴

保健法实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》的各项规定。

2.遵守医德规范，遵守医院各项规章制度。仪表端庄，衣帽整齐,

坚守岗位，佩带标识。

3.热情接诊每一位咨询者，耐心回答咨询者提出的问题，并作详

细的咨询和解释。

4.咨询人员应尊重咨询对象的隐私权，对咨询对象提供的病史和

家族史给予保密。

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5.咨询人员应态度和蔼，积极宣传孕期妇女的生理、心理及社会

特点，尽可能解除她们精神和心理上的负担；积极宣传优生优育，母

乳喂养等有关科学知识。

6.认真书写病历，对每位就诊患者做好地址登记和电话联系，以

便随访和追踪，做好各种统计报表和科研分析工作，保证各种原始资

料内容齐全。

7.加强业务学习，重视累积病例，及时分析研究，提高工作质量，

并随时接受考核。

8.咨询室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐，定期紫外线消毒。

9.做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。

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产前筛查标本采集与管理制度

1、人员要求：筛查工作必须由经过专门培训的有资质的人员承担

*

2、产前筛查需按知情同意、孕妇自愿的原则：

医务人员告知孕妇或其家属产前筛查的性质、目的以及与诊断性检

查相比筛查的局限性，孕妇和/或家属签署知情同意书后方可进行筛查

操作。

3、筛查孕妇资料登记要求

所有参与产前筛查孕妇资料应按照产前筛查申请单内容逐项

登记清楚，随血样一道送至产前筛查机构。

4、使用唯一编码

编码要求准确、清楚，每位孕妇使用唯一编码，要求复读给孕妇

听；编码操作者固定，做到三“三查七对.”操作时三查：即查编码、

查离心管、查血清管；

5、血样登记表与本人七对：

即对姓名、年龄、对编码、对末次月经、对B超孕周、对地址、

对通讯电话；

6、血清管编码的书写要求:

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编号要求字迹清楚，准确无误；

7、血样的处理要求：

全血于室温放置（）.5-1小时待血液完全凝集后再进行离心，分离

血清时要仔细，避免溶血现象，离出的血清用一次性吸管转入血清管

中，血清管盖须拧紧，防止血清漏出，标本置-2（）℃冰箱保存。筛查结果

的原始数据和血清标本必须保存至两年，血清标本须保存于-7（比，以备

复查。

8、筛查时孕周计算尽可能按B超孕龄，如不能取得B超孕龄

，则按末次月经推算，但如遇孕妇朋经不规则的或末次月经记不清楚

,则必须进行B超孕龄测量，孕龄测量需精确到天数，早孕期统一以

关臀长为准，中孕期统一以双顶径孕周为准。

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产前筛查记录和档案管理制度

1、实验室工作人员在工作时，应按照实验室的各项规章制度和

程序文件认真负责完成工作。

2、设置唐氏筛查资料柜。

3、实验室工作人员应及时、完整填写各项实验室工作记录，每

项记录册指定人员负责检查，实验室原始记录要字迹清楚，不能随意

涂改。

4、每份标本均要登记病人的详细资料，包括病人姓名、年龄、性别、

籍贯、联系方式等。

5、每份标本的险验结果均应录入电脑数据库，由专人管理。

6、将筛查结果为高风险、临界风险和低风险的病人资料及其随

访资料分类归档保管。

7、实验室的各种工作记录册应及时认真填写，专人负责保存。

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实验室操作技术规范

一、实验室操作技术规范

1、严格质量控制，操作人员必须有资格或上岗证；

2、对冷冻标本，检测前应恢复至室温；

3、严格按试剂生产厂家提供的实验程序操作；

4、使用质量好的（卫生部或国家其它权威机构指定厂家）

未过期的产品；

5、检查仪器的设置是否符合要求，如温度、时间、循环次

数及器械刻度；

6、做好标本的采集和保存工作。做到标本即采集即处理，

对缓检标本必须妥善保存。

二、产前筛查实验室技术规范

1、基本原则：

（1）筛查对象为35岁以下妊娠15—20+6周的孕妇；

（2）按知情同意、孕妇自愿的原则，实验室只对已签署知

情同意书的孕妇作产前筛查；

（3）负责筛查阳性病例后续实验诊断。

2、筛查方案：

孕中期（15—20+6周）三联方案：3-hCG+AFP+UE3

（1）实验室采用的筛查方案、筛查结果与已发表的预测值

得有可比性；

（2）筛查采用的设备和试剂量必须符合国家相关技术监督

部门的规定；

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3、技术程序和质量控制

（1）标本的采集与接收

①标本采集与接收时，认真核对送检单各项目填写是否完整、

准确，是否已签署知情同意书；

②对所有筛查孕妇应再次确定年龄、孕周，对因月经紊乱等原

因影响准确计算孕周者，应B超测定胎儿双顶径确定胎龄，

避免因年龄、孕周错误影响筛查结果；

③采集静脉町2—3mL不抗凝，置室温30分钟左右，

2000rpm10分钟分离血清；

④对送检的使用了抗凝剂的标本、溶血、高血脂等标本退回采

血单位重采;⑤标本使用唯一编号。

4、实验中的质量控制

（1）实验仪器定期校正；

（2）实验前必须校对试剂批号、效期、标本的编号、姓名；

（3）每次实验都插入定值质控，质控品测定值在参考范围

内方可确认标本的测定值；

（4）严格的按仪器与试剂盒规定的实验步骤进行实验操作；

（5）实验记录应包括实验室温度、湿度、仪器运作状况、

标本实验结果，质控结果等；

（6）对血清标记物MoM值异常者，应进行重复检测，以排

除检测误差，确认结果后方可报告；

（7）实验室报告在B超校正孕周后，假阳性率应控制在5%;

（8）相关项目参加国家临检中心的室间质评。

5、筛查结查的报告

（1）筛查结果应以书面形式送交孕妇；

（2）结果报告时间为采血或收到血标本后7个工作日；

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（3）筛查报告必须经副高以上职称且具有从事产前筛查技

术资格的专业技术人员复核准后方可签发。

（4）筛查报告应包括以下信息：①MoM值;②风险度；

③阳性结果与高风险切割值（应与临床医生常规以年龄为唯一

唐氏儿风险指标行产前细胞学遗传学诊断人群的切割值相一致）；

④“低风险"（＜1/275）的报告，只表明胎儿发生该种先天异常

的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性；

⑤“高风险”（＞1/275）的报告，只表明胎儿发生该种先天异常

的可能性较大，并不是确诊；

⑥相关提示与建议包括：21—三体高风险者的提示

与建位、NTD高风险的提示与建议和高龄孕妇的提示与建议。

6、标本的保存

（1）血清标本于-7（）℃冰箱内保存，保存期为产后2年。

（2）储存的标本有完整的档案，记录标本储存的位置，包

括冰箱编号、保存架编号、盒子编号与盒中的位置。

三、产前筛查采血技术规范

1、接到产前筛查申请单后，逐项核对医生所填写项目是否

有误或遗漏，是否签署知情民意书（只对已签署知情民意书者采

血）

2、采血前准备：要求孕妇避免剧烈活动，采血前4小时勿

喝茶或咖啡、抽烟或饮酒，空腹或清淡饮食后采血；

3、孕妇血清标本采集通过静脉采血。使用•次性无抗凝剂

真空采血管采集。采血时，应尽量统一采血姿势，应尽量在使用

止血带1分钟内采血，看到回血马上解开止血带;当需要重复使用止

血带时，应使用另一上臂。操作过程应注意避免污染、震荡和搞错

本避免标本溶血是保证标本质量的重要环节，严重溶血标本原则上

不能使用，应重新采血送检或者在报告会单上注明“溶血”字样，

提醒医生注意。

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4、标记采血器与血清保存贮血管，采血器与血清保存管上

必须标上孕妇的姓名、标本编号。在申请单上写上标本编号;使用一

次性采血器，在皮肤常规消毒后采集静脉血3ml,不抗凝，置室温

30分钟左右，2000rpm离心10分钟，分离血清置于冻存管中，

加盖-20℃保存。（注：不使用肝素、EDTA等抗凝血作标本）；

5、在采血申请单第三栏采血者处签署采血者姓名。

6、标本的编号规则：标本编号为采血单位代码（拼音的第一个字

母）、采血点的编号、年、月、日、标本接纳序号，采血点编号

先1位数，年、月、日选2位数。在试管上可以按以下方式

书写：第一行为：采血单位;第二行为：当日采血序号;第三行为：

采血日期。

7、尽可能按B超计算孕龄，如遇孕妇月经不规

则的或末次月经记不清楚，则必须进行B超孕龄测量

,并精确到天数，早孕以头将长为准确，中孕以双顶径

孕周为准；

8、标本采集后应24小时内尽快分析测定，不能在24小

时内分析测定的标本，应在采血后8小时内尽快分离血清，加塞

在-20℃下保存。

9、接受其他医疗机构转送的样本必须做到;尽量减少运输和储

存时间，血清标本应在采集后5个工作日内递送，2天内必须到

达检测机构。运送的温度要保持在零摄氏度以下，避免标本反复冻

融。邮递标本必须是三层包装。

10、筛查血.标本保存于-70℃一年以上，以备复查。

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产前筛查质量控制管理制度

1、保证标本符合实验条件：取静脉血2-3ml,2000rpm离心10分

钟，取上清液放入冷冻管中，一20℃冷冻保存，等实验当天解冻，切忌

反复冻融。

2、实验室人员：经培训，有实验技师上岗证的专业人员。

3、保证孕妇临床资料信息的准确性，特别是孕周的正确估计。

4、实验过程：严格按照说明书操作，每次都做标准曲线（全自

动仪器除外，但也需要每次定标），并有高、中、低三个质控。

5、实验室质量控制：定期做批内及批间误差。

1）批内误差测定：取高、中、低三份标本（或用质控），在同一次实验

中每份重复加样5-10次，算出的CV值应在3%以内。

2）批间误差测定：取高、中、低三份标本（或用质控）,分5—10批

测定，算出的CV值应在5%以内。

3）定期对质控进行统计，另外还应参加卫生部或当地卫生技术监督

部门的质量控制监测。

6、所有筛查高危的孕妇需要首先对血清进行重复检测，减少检

测过程中的误差。如仍为阳性进行超声检查核对孕周，以排除由于孕周

错误所致的阳性结果。

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7、早孕期超声核对孕周应以头臀长作为标准，中孕期超声核对

应以双顶径作为标准。

8、实验室报告在B超校正孕周后假阳性率应低于5%.

9、每次实验结果应有2位技术人员核对，遇到可疑数据，在排

除实验操作误差后，应请示实验室主管后再发报告。

10、临床产科医生应熟悉实验室报告，能对筛查结果进行解释，实

验结果的判断要结合临床，特别注意病理状态对实验结果是的影响。

11、筛查结果的原始数据和血清标本必须保存一年以上以备复查。

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产前筛查实验室消毒程序

1.置医疗垃圾桶内及一次性手套，勿让血液暴露于空气中。

2.配置含氯消毒剂：

（1）500mg/L有效氯配置：

（84原液）10ml+水990mL配置成1000ml

（84原液）5m1+水495ml.配置成500ml

（84原液）lml+水99ml.配置100ml

（2）lOOOmg/有效氯配置：

（84原液）20ml+水980ml配置成1000ml

（3）2000ml/L有效氯配置：

（84原液）40ml+水960mL配置成1000ml

产前筛查实验室常用化学消毒剂含氯消毒剂

3.实验台消毒措施严格按照生物安全要求。由专业人员按照

特定程序和方法进行消毒。

（1）台面的清洁消毒，保持清洁、实验台上操作后的废弃

物品均应视作污染物进行分类式处理。

（2）湿布浸泡消毒液30分钟左右。每天早上开始工作前工

作人员应按照标准规格用浸泡过的湿布擦式1次，擦式过的地方

勿用同一湿布进行擦式，如需要擦式更换另外一条消毒湿布。且实

验结束后应合理处理操作后的废弃物，并且用配置好的消毒液浸

泡30分钟湿布，进行擦式桌面1次。然后用便捷式紫外线近距

离照射桌面进行房间及桌面的消毒。

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废弃物消毒处理程序

1.目的：为保证检验质量，防止交叉污染，防止废弃物对实

验室和社会环境造成污染，规范实验室废弃物的处理工作。

2.范围：检验实验室的所有危险废弃物。

3.职责：实验室工作人员负责实验危险废弃物清理、移交，

实验室卫生人员负责废弃物处理。

4.程序：

实验室各区的废弃物分日常废弃物（如纸张）和生物污染废弃

物（如吸头、离心管），分不同途径进行处理，日常废弃物应置于黑

色垃圾袋内，按医院日常废弃物处置方法处置；有潜在传染性的样

品及其它医用废弃物（如吸头、扩增完毕的反应管等）应视为生物污

染物品，应置于盛有500mg/L84消毒的废物缸内，然后放入黄

色垃圾袋内（并贴有明显的标识），统一交由本科的专人负责，由

专职人员送医院垃圾站按医院规定统一处理。具体步骤如下：

1.实验结束后将由500mg/T.84消毒浸泡过的实验垃圾转入密

闭垃圾袋中，由卫生人员（500mg/L84消毒浸泡后方可收集）送医院

垃圾站统一处理。每天更换废液缸的50（）mg/L84消毒。

2.临床标本（血清、血浆），手套帽子、口罩、扩增后产物及一次性使

用物品等实验材料，实验完毕后密封包装由卫生人员送医院垃圾站统一

处理。扩增后的反应管严禁在实验室内打开。

3.实验区域的所有垃圾袋以黄色为标志，各区域垃圾在实验区缓冲

间内封口，贴上生物标记，实验完毕后移出各实验区域，在公共走廊内

移交卫生处理人员，并做好记录。

4.处理化学废液、废弃试剂时，必须戴上防护眼镜、手套等防护用品。

5.由于废液的组成不同,在处理过程中，往往伴随着有毒气体以及发热、

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爆炸等危险，因此，处理前必须充分了解废液的性质。6.实验室废水经

过预处理后排入医院污水处理系统；

7.实验室的玻璃、针头等锐器应放置在锐器盒内暂存；

8.实验室内感染性废弃物用专用黄色塑料袋包装，按规定封口后统

一交物业人员接收。

9.所有配置的消毒液，需经过试纸检测合格后方可使用，高压灭菌

废物要放置检测指示卡。

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医务人员职业暴露处理方案

1、职业暴露处理

发生职业暴露后（HIV、HBV、HCV、梅毒、及血液不小心留

漏在暴露位置等）如下：

皮肤：用肥皂水或流动水冲洗污染的皮肤。

黏膜：用生理盐水冲洗黏膜位置，反复冲洗。

伤口：在伤口旁边挤出损伤处血液由近心端向远心端挤出，再

用肥皂水或者流动水冲洗，然后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒

,对伤口包扎。

如出现以上情况职业暴露及时报告医院感染管理科室、填写职

业暴露伤害情况登记表、科室负责人签字确认。然后进行相关检验检

测。相关检验呈阳性者，到专科医院或者疾控中心就诊。

2、血液体液溅洒处理流程

（1）、工作人员用物配齐洗手戴口罩

（2）、用银子将混入的碎玻璃片等锐器夹出

（3）、用吸水纸去除血液、体液、分泌物

（4）、用WOOmg/L的含氯消毒剂喷洒、擦式消毒（如有

缝隙，先用刷子刷洗，在擦拭消毒，小面积使用毛巾，大面积使

用拖布）

（5）使用后工具用lOOOmg/L含氯消毒液浸泡消毒30分

钟后清洗备用。毛巾、拖布清洗消毒干燥备用。吸水纸放入黄色

医疗废物袋。

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实验室生物安全防护措施

一、目的

为了保护生态环境、人类健康和实验室工作人员的安全，增强

实验室生物安全意识，落实管理责任；健全实验室生物安全管理

制度。

二、范围

适用于检验科每一实验室及成员。根据世界卫生组织2004

年第三版《实验室生物安全手册》和《实验室生物安全

通用要求》(GB19489:2008)特制定检验科工作人员生物安全制

度及防护措施。

三、临床医学实验室生物安全防护措施

1、科室应准备足够的工作服、隔离衣、护目镜、鞋帽、手

套、统靴。工作人员进行标本检测必须戴手套，穿工作服等。细菌

室、分子生物实验室等工作人员还应穿隔离衣、鞋套，戴口罩等。

接触标本的仪器、容器、标本箱贴有生物危害标识和提示用语，各

实验区应有明确的污染区、半污染区、清洁区的标识，进入清洁区

前必须脱去手套和白大补，彻底洗手，任何实验标本、试剂及仪器

等不得带入清洁区。

2、禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须

经实验室负责人批准后进入。

3、工作人员在工作中必须穿戴工作服和手套，应穿舒适、防滑，

并能保护整个脚面的鞋，在有可能发生液体溅溢的工作岗位，可加

套一次性防渗漏鞋套。帆布鞋可吸收化学物品和有传染性的液体,

所以最好穿皮革或其他防渗漏的合成材料的鞋。

4、留长发的工作人员应将头发盘在脑后，以防止头发接触

到被污染物和避免人体脱屑落入工作区。头发不得垂肩，应与离心

机、切片机等正在运转的器械保持一定距离。

5、禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食

物。

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6、严格遵守锐器使用管理办法，防止锐器损伤，如受锐器

损伤，按“医学生物实验室事故的应急措施”进行处理。

7、试管离心前，观察试管有无破裂，离心管套底部有无缓

冲垫，以避免离心时试管破裂，造成实验室污染。

8、每天至少消毒一次工作台面，污染物质溅出后要及时消

毒，具体方法参照“实验室消毒、灭菌措施”。

9、所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，

如高压灭活。实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒，具体方

法参照“实验室消毒、灭菌措施”。

10、工作人员应每年接受一次健康检查，尤其是HBV、HCV、

HIV、TP等血源性和呼吸道传染性疾病。对无免疫能力者，给

予预防接种，并每人建立体检档案。

11、要充分认识气溶胶对实验室的污染和对工作人员健康的危

害，在标本离心、剧烈震荡、混匀、开启、放置过程中均可产生

气溶胶，所有标本分离、应在生物安全柜中进行，对强传染性的标

本处理，工作人员需采取面部保护措施，如：目镜、口罩、面罩或其它

防装置。

12、可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需

戴手套。戴手套不能接触“洁净”设施表面（如键盘、电话等），

也不宜到实验室外。

13、工作人员在工作中手应远离口、鼻、眼及其它粘膜，减少

实验室感染的危险。

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实验室消防安全制度

消防安全，人人有责，遵守规章制度，安全防火是每一个工作

人员的神圣职责。

1实验室和仓库必须按需要配备足量的消防器材，定期检查，

保证随时可用。实验室所有工作人员必须学会使用消防器材，掌握

消防知识。消防器材要放在规定的位置，周围不得堆放杂物，严禁把

消防器材移作它用。

2随时检查电源线路，严禁乱拉乱接线路，不超负荷用电。

发现火险隐患，及时整改。使用电器设备要严格遵守电器设备安

全使用的规则。

3实验室内禁止吸烟，一般不准用明火，实验中必须用明火

时，必须加强防范措施，周围要清除可燃物品。

4严禁在电源、烘箱及其它热源附近堆放易燃易爆物品。

5进行易燃、易爆等危险性大的实验，实验操作应迁出实验楼

外进行，并作好一切预防性措施。

6工作完毕，切断电源，关好门窗和水源，如遇停电停水时

应立即切断电源、水源C

7实验室禁止乱堆杂物，消防通道要时刻保持畅通，保持室

内整洁卫生。

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产前筛查自查制度

一、目的：

为保障母婴健康，提高出生人口素质，保证产前诊断技术的安全

、有效，规范产前诊断技术的监督管理，依据《中华人民共和国母

婴保健法》以及《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，和《产

前诊断技术管理办法》制定自查制度。

二、适应范围：

适应妇产科、儿科、影像科（放射科、B超室）、检验科。

三、安全检查形式：

产前筛查技术分管领导小组组织或者指派专人每月对每

个相关科室进行自查自纠。

四、监督检查内容

1、各种工作记录册应及时认真填写、登记、录入电脑数据

库等工作。

2、各种工作记录册应及时认真填写，专人负责保存，专人管理。

3、每份标本均要登记病人的详细资料，包括病人姓名、年

龄、性别、籍贯、联系方式及联系人、不得有缺项、漏项等。

4、是否将筛查结果为高风险、临界分险和低分险的病人资

料及其随访资料分类归档保管。

5、各临床医师是否按照《产前诊断技术管理办法》进行认真的

筛查、履行告知、登记、追踪观察、疑难病例转诊会诊等工作。

五、责任追究

违反本办法规定，末经批准擅自开展产宜诊断技术的非医疗保

健机构，按照《医疗机构管理条例》有关规定进行处罚。

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产前筛查信息档案管理制度

1、所有产前筛查的资料均由中心信息资料管理人员管理，

设置产前筛查资料柜。

2、产前筛查资料包括：知情同意书、申请书、检验报告单、

随访结果、将筛查结果为高风险、临界风险和低风险病人其随访资

料分类归档保管。

3、产前筛查资料包括：知情同意书、申请单、检验报告单、

随访结果。

4、所有资料按检查联号放置。

5、对产前筛查对象进行跟踪观察，直至胎儿出生，并将观

察结果记录并上报。

6、严格执行中心保密制。

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统计汇总和上报制度

一、统计汇总及上报制度

1、利用产前筛查中心的产前筛查计算机管理系统软件对中

心产前筛查的所有资料进行微机化管理。

2、中心每月对产前筛查的相关资料和数据进行汇总，并进

行统计和分析。中心主任主持产前筛查工作总结，并对相关数据进

行分析，由专人记录。

3、按照河南省卫生厅的要求，定期将产前筛查的相关数据

和结果向卫生行政部门和河南省人民医院上报。

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设备材料管理制度

产前筛查实验室仪器设备管理制度

1、仪器设备必须做到帐、卡、物相符，有专人管理，并每

月清查一次。

2、贵重精密仪器设备要由专业技术人员管理和使用，未经

培训或未掌握操作技术者及未经允许者不得使用。

3、贵重仪器设备要建立技术档案、使用日记。使用后由使

用人和管理人枪查、签字。

4、仪器设备必须保持完整配套，不得肢解，配件不可移作他用。

5、仪器设备要做到防潮、防尘、防震、防腐蚀，精心爱护,

小心使用，发现故障及时检修。

6、每年度对贵重精密仪器进行一次校检,对存在问题及时解决，

长期保持其可用状态。

7、为避免积压、提高利用率和利用价值，仪器设备可以重

新调配。

8、仪器设备报废必须按规定办理申请、鉴定、审批手续，

不得自行处理。

9、根据岗位责任制要求，实验室人员要不断掌握和提高有

关仪器的操作技术，以减少操作合指导失误所造成的损失。

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产前筛查实验室试剂使用规则

1、范围：本标准规定了产前筛查实验室试剂采购、储存、

使用与管理要求。

2、应选择获得食品药品监督管理行政部门批准上市使用的

产前筛查试剂盒。

3、试剂应储存在专用储存室（柜）内，并设专人管理。

4、试剂出入库时，应进行检查、验收、登记。

5、不得使用过期试剂。

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控制院内感染制度

1.目的：为保证检验质量，防止交叉污染，防止废弃物对实

验室和社会环境造成污染，规范实验室废弃物的处理工作。

2.范围：检验实验室的所有危险废弃物。

3.职责：实验室工作人员负责实验危险废弃物清理.、移交，

实验室卫生人员负责废弃物处理。

4.程序：

实验室各区的废弃物分日常废弃物（如纸张）和生物污染废弃

物（如吸头、离心管），分不同途径进行处理，日常废弃物应置于黑

色垃圾袋内，按医院日常废弃物处置方法处置；有潜在传染性的样

品及其它医用废弃物（如吸头、扩增完毕的反应管等）应视为生物污

染物品，应置于盛有500mg/L84消毒的废物缸内，然后放入黄

色垃圾袋内（并贴有明显的标识），统一交由本科的专人负责，由

专职人员送医院垃圾站按医院规定统一处理。具体步骤如下：

1.实验结束后将由500mg/L84消毒浸泡过的实验垃圾转

入密闭垃圾袋中，由卫生人员（500mg/L84消毒浸泡后方可收

集）送医院垃圾站统一处理。每天更换废液缸的500mg/L84消毒

2.临床标本（血清、血浆），手套、帽子、口罩、扩增后产物及一

次性使用物品等实验材料，实验完毕后密封包装由卫生人员送医院

垃圾站统一处理。扩增后的反应管严禁在实验室内打开。

3.实验区域的所有垃圾袋以黄色为标志，各区域垃圾在实验

区缓冲间内封匚，贴上生物标记，实验完毕后移出各实验区域，在

公共走廊内移交卫生处理人员，并做好记录。

4.处理化学废液、废弃试剂时，必须戴上防护眼镜、手套等防护

用品。

5.由于废液的组成不同，在处理过程中，往往伴随着有毒气

体以及发热、爆炸等危险，因此，处理前必须充分了解废液的性

质。

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6.实验室废水经过预处理后排入医院污水处理系统；

7.实验室的玻璃、针头等锐器应放置在锐器盒内暂存;

8.实验室内感染性废弃物用专用黄色塑料袋包装，按规定封

口后统一交物业人员接收。

9.所有配置的消毒液，需经过试纸检测合格后方可使用，高

压灭菌废物要放置检测指示卡。

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与产前诊断机构工作联系制度

一、对高危病例的转诊，按逐级管理的原则，省产前诊断中心

接市产前筛查机构的转诊，对疑难病例确诊有困难的.由省产前诊

断中心确诊。

二、高危病例的转诊须经产前筛查遗传咨询负责人同意，经首

诊医师开具转诊单，并写好转诊记录，按“知情同意”的原则向孕妇

交待转诊的有关情况。

三、所有转诊的病例需做好登记，每月一统计，做好后续跟踪

观察。

四、所有高危病例在未确诊前要进行跟踪观察，利用三级妇幼

保健网络，有专人负责、上下沟通。市级妇幼保健机构负责将高危

孕妇转送到省产前诊断中心，省产前诊断中心要定期将确诊结果通

知市级妇幼保健机构，最终的确诊结果和处理意见要记录在案，保

存好有关资料。

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专科档案建立与管理制度

一、专科档案建立与管理制度

1、中心建立独立的产前筛查档案室，产前筛查中心书写、

保存在本中心进行产前筛查者的档案，由产前筛查中心办公室专职

信息人员负责档案的管理工作。

2、档案内容包括产前筛查的文字资料、影像资料及其他相

关资料。为便于管理和查阅，应将每项服务技术项目资料分类归

档管理。

3、所有的资料实行登记管理。

4、所有档案定点存放保留5年，不得拆放、涂改或丢失。

5、档案的查阅不得违反国家及本中心的有关规定。

6、工作人员应尊重产前筛查者的隐私权并严格保密，所有

资料不得向他人泄漏密。

7、保存形式：纸质文件、电子记录及移动硬盘。

二、产前筛查的档案管理

1、工作人员应按照产前筛查的各项规章制度和程序文件认

真完成产前筛查的资料管理工作。

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2、及时、完整填写各项记录，每项记录册有指定人员负责

检查。字迹清楚，不得随意涂改，专人负责保存；

3、每份病历要登记病人的详细资料：姓名、年龄、性别、籍贯、

联系方式、诊断等；

4、每份检查结果均应录入电脑数据库，由专人管