案例分析食物中毒事件调查

案例讨论广州市一起肠炎沙门氏菌引起的食物中毒事件调查广州市一起肠炎沙门氏菌引起的食物中毒事件调查学习目的掌握•暴发的调查步骤•绘制流行曲线，解释和描述流行曲线的作用•计算并比较针对每种食物的罹患率，找出可疑食物•分析性流行病学的方法背景X公司7名工人陆续出现腹泻、市CDC接

腹痛等症状FDA报告21时

14时7月15日7月16日10时22时X公司再有市、区CDC

21名工人出调查组赴

现类似症状现场调查电话接报后，应该开展哪些工作？•核实情况•报告•组成流调组•准备相应的应急物质和药品暴发调查的步骤？•准备工作•证实暴发存在•核实诊断•制定病例定义、病例搜索、个案调查

•描述三间分布特征•建立假设•验证假设•重新调查并再次验证假设

•尽可能早地实施控制措施

•信息反馈•继续监测以便监控趋势和评价预防控制措施你是否认为应立即采样？为什么？该采集哪些样本/标本？•应立即采样（实验室证据很重要）–尽可能用药前采样–采不到留样食物，对可疑加工环节采样，结合分子溯源技术，一定程度上还是可以针对污染环节开展溯源•样本/标本采集范围–样本：留样食物，可疑食品的剩余部分、半成品和原料，加工用具、餐饮具、抹布、操作人员双手等接触食品物品的涂抹样，环境样本–病例标本：腹泻物、呕吐物、血液等–从业人员粪便、肛拭、咽拭、疮疖脓液等原则：尽早采样不同致病因子有不同的保存要求，熟悉常见食源性致病菌/病毒的临床特点，与实验室保持沟通交流学习根据提供信息，设计描述临床症状一览表•病例43例，其中43例出现腹泻症状，38例

出现头痛和腹痛，22例出现恶心，20例出

现发热，11例出现呕吐。43名病例临床特征症状/体征发病数百分比（%）腹泻43100头痛3888腹痛3888恶心2251发热2047呕吐1126对部分病例和值班医生访谈如何进行病例定

义？可分几级？•病例定义基本框架流行病学标准（时间+地点+人物等）+疾病识别指标（症状、体征、实验室结果等）。•目的统一标准（纳入和排除标准），用于搜索病例并核实人数•病例定义制定的参考原则1、采用某些可以包含大多数或所有病例的特征；

2、使用在某些病例中所见的更加特异的临床特征；

3、避免大多数疾病可出现的常见、非特异的症状；4、最好用简单、容易应用和客观的方法，易于判断，以便得到公众配合；5、病例定义要适度（结合灵敏度和特异度），或者分层次确定病例定义；6、确定病例定义要灵活，随着调查深入适时修改病例定义（初期病例定义，最终病例定义）；7、尽可能以客观指标为主，提高科学性（注意排除心因性）。对部分病例和值班医生访谈如何进行病例定义？可分几级？•病例类别疑似病例、可能病例、确诊病例疑似病例→通常指有多数病例具有的非特异性症状和体征；可能病例→通常指有特异性的症状和体征，或

疑似病例的临床辅助检查结果阳性，或疑似病

例采用特异性药物治疗有效；确诊病例→通常指符合疑似病例或可能病例定义，且具有致病因子检验阳性结果。对部分病例和值班医生访谈如何进行病例定义？可分几级？•本案例的病例定义：–2011年7月13日至17日–公司员工和食堂员工–出现腹泻（排便≥3次/24h，且伴有性状改变），伴腹痛、发热、呕吐等症状之一者本案例如何进行病例搜索已知暴露人群病例均参加一次对聚餐人员全部调查聚餐局限某特定人群学校、工厂查阅缺课、缺勤、医务室就诊登记问卷全部调查社区病例某县伤寒暴发医疗机构:查阅记录访谈医生询问病例病例跨地区分布商业化食品媒体公告三鹿奶粉事件病原体独特亚型、生化或PFGE本案例如何进行病例搜索•查阅医院就诊病历•公司医务室日志•员工缺勤登记表•询问病例是否知道其它相似的病例根据提供的数据库，绘制发病流行曲线图恰当选择流行病学曲线X轴的

时间间隔1614致病因子已知间隔<1/2平均潜伏期病例数多时，间隔12108报告病例数（可短些（1/3-1/8平6例）均潜伏期）4致病因子未知2采用不同间隔绘制

曲线，选择最佳者0发病时间2014‐7‐142014‐7‐152014‐7‐16请参考上述发病流行曲线图，根据已提供的信息，并推算暴露时间首例：7月15日14:15末例：7月16日13:00中位数：7月16日2:00供餐时间：午餐（12时）1614报告病例1210数（86例）42发病时间晚餐（18时）

夜餐（23时）

夜宵（次日4时）02014‐7‐142014‐7‐152014‐7‐16请参考上述发病流行曲线图，根据

已提供的信息，并推算暴露时间。•病原不明推荐的方法从中位病例发病时间向前回推首末病例发病时间间隔，所落时间点所

在餐次，并保留前后两个餐次，即为本次事件的可疑餐次范围首末病例间隔（23小时）案例中，暴发事件时间分布流行曲线提示属于点源暴发1614模式，首末病例间隔23h，发报12告10病中位数起病时间是7月16日病例86凌晨2:00，以该时间点前推数（23h，可能暴露时间点为7月例）415日3:00，以此为基准前后20各推算1餐次，即14日晚餐和15日夜宵均是可疑暴露餐次。可疑暴露餐次晚餐夜宵发病时间2014‐7‐142014‐7‐152014‐7‐16你还想了解该公司那些基本情况？•在职员工1253人(男916人，女337人)–日班878人（7时～18时）–夜班375人（19时～次日6时）•5个车间(木制品、涂装、装饰板、地板、机修）、1个后勤部门•1个食堂（厨房员工12人）•生活用水：广州自来水公司提供•饮水：电热水器提供下表提供的数据，你可以得到什么信息？项目发病数总人数罹患率（%）OR95%CI夜班4337511.47＊∞白班08780.00普通员工4237011.350.510.05～25.82班长1520.00男3431510.790.690.29～1.64女96015.00下表提供的数据，你可以得到什么信息？部门/车间发病数夜班人数夜班罹患率（%）OR95%CI木制品车间1913913.679.34涂装车间2317613.078.87其他部门1601.67Ref—你如何缩小胃肠炎疾病爆发的可疑致病因子的范围？•主要的症状和体征•潜伏期•症状的持续时间•可疑食物•粪便、血液、呕吐物等的实验室检查实验室检测沙门氏菌阳性（肠型）标本类型份数阳性份数阳性率（%）厨工肛拭120016日留样食品600自来水200鸡蛋壳拭子600葱花拭子200食堂用具500加工间环境800膳食及饮用水调查•饮用水–生活用水：广州市自来水公司供给

–饮水：电热开水器提供、桶装水

–生水：未饮用提示：经水传播的可能性小•就餐–主要在食堂和自家–日班：午餐、晚餐–夜班：晚餐、夜餐和夜宵提示：经食物传播的可能性大在饭堂从事食品制作人员的调查中，应重点了解哪些方面的情况？•确定该餐厅在关注的时期内所供应的食品种类（食谱）；•明确爆发期间，厨房工作人员或他们的家人是否有发病者；•了解该餐厅的洗手设施和食品制作人员日常的卫生行为；

•采集所有从业人员的粪便标本；•观察或重现认为污染的食物被准备的那段时间内制作间

的食品加工和处理程序，试图发现在所关注时期内发生

的任何异常或与日常操作不一致情况；•了解食品制作者在所关注时期内的工作计划安排，确认此期间内食品制作者每天各自的主要工作；•收集在所关注时期内所提供的食品种类，并确认其成分和原料来源。在完成三间分布的分析后，请提出你的假设及依据•假设：•该事件疑似由沙门氏菌污染7月14夜餐或7月15日宵夜某种食物引起的食物中毒事件•依据：–有共同饮食暴露史：发病时间比较集中，首末病例发病时间隔在23小时左右，流行曲线表现为一个高峰，疑为一过性暴露所致。–实验室快速PCR检测结果提示沙门氏菌感染。–有相似临床特征：主要症状为腹痛、腹泻、发热、头痛，符合沙门氏菌食物中毒的临床特征；验证假设有哪些方法，该案例中，你将如何验证假设？•流行病学病因验证病例对照研究和回顾性队列研究•实验室证据通过对病例生物样本（血、咽拭子、痰、大便、尿、脑脊液、尸解组织等）和可疑食物检

测进行验证。•干预措施效果评价如果能明确污染环节，还可以通过改进工艺

并观察日后同类型暴发是否发生来进行验证该案例中，如何选择病例和对照？•病例选择–特异度高的病例，如确诊病例（有实验室证据支

持）或可能病例（客观体征明显或有特异性临床症

状），一般不建议选择疑似病例。•对照–不患所研究的疾病，但有暴露于研究因素的可能（该案例中，病例和对照均在食堂就餐）。–与病例组可比性（该案例中，理想的是对照组与

病例组在饮食习惯（年龄、性别比例一致）上相同，

但事实上做不到）。•总之，对照除没有发病外，其它应与病例一致。该案例中，如何选择病例和对照？•病例组–罹患率较高的两个车间所有病例•剔除食谱回忆不清者•对照组–病例所在的两个车间

–未发病夜班员工•病例组：具有详细食谱资料的34例病例•对照组：随机抽取的41名不发病的夜班员工根据提供的资料，按病例与对照进食情况制作成表格

并计算食用不同餐次的OR及95%CI，请解读这些数据暴露餐次病例（N=34）对照（N=41)POR95%CI14日晚餐吃2732未吃79>0.051.10.35～3.514日夜餐吃3033未吃48>0.051.80.50～6.615日早餐吃3419未吃022<0.001∞10～∞根据提供的资料，按病例与对照是否食用月15日夜宵情况制作成表格并计算食用不同食物的OR及95%CI，请解读这些数据暴露餐次病例（N=34）对照（N=41)POR95%CI鸡蛋炒米粉吃3418未吃023白粥吃2217未吃1224根据提供的资料，按病例与对照是否食用7月15日夜宵情况制作成表格并计算食用不同食物的OR及95%CI，请解读这些数据鸡蛋炒米粉白粥病例对照POR95%CI++2216<0.001∞7.8～∞+-122<0.001＊∞19～∞-+01———--022Ref——备注.＊Fisher根据提供的资料，按病例与对照是否食用7月15日夜宵情况

制作成表格并计算食用不同食物的OR及95%CI，请解读这些

数据•在进行可疑餐次和可疑食品判断时，最常采用方法的是根据OR及其可信区间进行判断。•OR即比值比，即病例组接触某因素的比值，与对照组接触某因素比值的比值•OR的含义为接触某因素导致发病的风险是不接触该因素的倍数。按照α=0.05标准，•OR值大于1，且其95%可信区间不包含1，其为发病的危险因素；•OR值小于1，且其95%可信区间不包含1，其为发病的保护因素。根据提供的资料，按病例与对照是否食用7月15日夜宵情况

制作成表格并计算食用不同食物的OR及95%CI，请解读这些

数据•可信区间下限或上限接近时，进行统计学判断时要小心，出现此种情况可能为样本量过小。

另外样本量过小，也可导致可信区间过宽。•OR值某因素与结局之间关联的数量关系，即二者符合统计学关联，该因素是否真正是结局的

影响因素，还要参考其他判定准则进行判断，

以及要考虑混杂因素的影响。下一步你还要开展哪些调查？•卫生学调查，可疑食物制作过程。清水冲综合以上资料，如何为该起暴发下一个结论？依据是什么？•流行病学调查结果、病例临床表现和实验室检测结