甲状腺功能亢进症课件

甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）系指由各种原因导致甲状腺激素（thyroidhormone，TH）分泌过多所致的临床综合征。

概述甲状腺毒症是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征一．甲状腺功能亢进类型1．Graves病2．桥本甲状腺毒症3．新生儿甲亢毒性甲状腺腺瘤4．多结节性毒性甲状腺肿5．甲状腺自主高功能腺瘤6．甲状腺癌（滤泡状甲状腺癌）7.碘甲亢8.HCG相关性甲状腺功能亢进症（绒毛膜癌等）9、垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症

甲状腺毒症的常见原因甲状腺毒症的常见原因二．非甲状腺功能亢进类型1、亚急性肉芽肿性甲状腺炎2、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎4、产后甲状腺炎5、外源性甲状腺激素替代6、异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。

GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80～85％，女性显著高发，高发年龄为20～50岁。临床表现主要为：1、甲状腺毒症；2、弥漫性甲状腺肿；3、突眼；4、胫前粘液性水肿。

概念本病是在遗传易感的基础上，因感染、精神创伤等应激因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。抑制性T淋巴细胞（Ts细胞）功能缺陷，导致器官特异性的自身免疫反应。甲状腺兴奋性抗体(TSAb)与TSH阻断性抗体（TSBAb)均为TSH受体抗体。TSAb可与TSH受体特异性结合，产生与TSH相同的生物学效应，使甲状腺细胞增生、T3、T4合成和分泌增加而导致GD。

病因和发病机制

病理不同程度的弥漫性、对称性肿大。质脆软至韧，血管增生、充血。甲状腺滤泡上皮细胞增生，从立方形变为柱状，并可形成乳头状折皱突入滤泡腔，腔内胶质常减少或消失。细胞核位于底部，可有分裂相。高尔基器肥大，内质网发育良好，有较多核糖体，线粒体常增多。凡此均提示腺细胞功能活跃，处于分泌功能亢进状态。滤泡间的淋巴样组织呈现不同程度的增生，以T细胞为主。一、甲状腺肿二、浸润性突眼

球后组织中常有脂肪细胞浸润、眼肌水肿增大，纤维组织增生，淋巴细胞及浆细胞浸润。三、胫前粘液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润。

病理促进物质氧化代谢，产热、散热明显增多，疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖潮湿，体重锐减，低热；糖耐量减低；TH促使脂肪动员、分解与氧化，胆固醇合成、转化及排泄均加速，使血总胆固醇降低；蛋白质分解代谢加速致负氮平衡，病人肌肉消瘦无力，尿肌酸排出增多。

临床表现

一．甲状腺激素分泌过多症候群(一)高代谢症候群神经过敏、多言多动、焦躁易怒、不安失眠，记忆力减退，有时有幻觉，甚而表现为亚躁狂或精神分裂症。偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。可有手、眼睑和（或）舌震颤，腱反射亢进。

临床表现

(二)精神神经系统收缩压增加、舒张压下降，脉压增大，可有周围血管征。

临床表现

(三)心血管系统窦性心动过速，休息、睡眠时仍快；心尖部S1亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音；心律失常，以早搏、尤其房早多见，还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动；心脏增大，有房颤或心负荷增加时易发生心衰；病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，偶有黄疸。

临床表现

(四)

消化系统常有食欲亢进、多食、消瘦；老年甲亢病人可有食欲减退、厌食；消化吸收不良而排便次数增多，大便呈糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻；肌无力、肌萎缩，多见于肩胛和骨盆带肌群。甲亢性周期性麻痹重症肌无力

临床表现

(五)肌肉骨骼系统

临床表现

(六)造血系统周围血中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多。中性粒细胞常减少，白细胞总数偏低。血小板数正常，但寿命较短，可出现紫癜。血容量扩大及机体消耗，可致轻度贫血(七)生殖系统女性月经减少或闭经男性有阳痿，偶有男子乳腺发育

临床表现

甲状腺重度肿大或胸骨后甲状腺肿，可出现压迫症状，如气急、呼吸困难，压迫喉反神经可出现声音嘶哑。

二、甲状腺肿甲状腺多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽而上下移动，质软、久病者较韧；

左右叶上下极可有震颤，并可听到收缩期吹风样或连续性、收缩期增强的血管杂音，为诊断此病的重要体征；

临床表现

三、眼征1．眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm；2．瞬目减少；3．上眼睑挛缩，睑裂增宽，平视时角膜上缘外露；4．向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后；5．向上看时,前额皮肤不能皱起；6．两眼看近物时,眼球辅辏不良。单纯性突眼（良性、非浸润性）的常见眼征：

临床表现

浸润性突眼（恶性、水肿性）上述眼征更明显，常有眼部胀痛、怕光流泪、复视、斜视、视野变小、视力减退。突眼度一般在19mm以上，活动受限，左右突眼度常不等，有时仅一侧突眼。眼睑不能闭合，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，以致失明。浸润性突眼浸润性突眼特殊临床表现及类型一、甲状腺危象血TH明显升高机体对TH的耐受性下降心脏、神经系统的儿茶酚胺受体数目增多、敏感性增高主要诱因应激状态，如感染、手术严重躯体疾病严重精神创伤甲状腺手术或放射碘治疗可能的发病因素高热（39℃以上），脉率快（140～240次/分），可伴心房纤颤或扑动，体重锐减。神志焦虑、烦躁不安，大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻，大量失水以致虚脱、休克，继而嗜睡或谵妄、终至昏迷。可伴心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。白细胞总数及中性粒细胞常升高，血T3、T4升高，但病情轻重与TH浓度不平行。

特殊临床表现及类型甲状腺危象的临床表现特殊临床表现及类型二、甲亢性心脏病甲亢控制后，心脏病变消失或虽未见消失但长期随访未发现其他心脏病者。诊断有明确甲亢病史，且具有至少一项下列异常者：①心律失常；②心脏增大；③心力衰竭；④心绞痛或心梗。需排除其他原因心脏病。

特殊临床表现及类型三、淡漠型甲亢多见于老年病人。起病隐袭，高代谢症群、甲状腺肿及眼征均不明显。

主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦，有时仅有腹泻、厌食等消化系统症状，有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤，老年者可合并心绞痛、心肌梗塞，更易与冠心病相混淆。

特殊临床表现及类型四、T3型甲亢多见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿伴甲亢的早期、治疗中或治后复发期及缺碘地区的甲亢。临床表现与寻常型相同，但一般较轻。特征为血清TT3、FT3均增高，而TT4、FT4正常或偏低。甲状腺摄131I率正常或偏高。发病原因可能因缺碘时发生甲亢，或在病程发展中T3升高较多、较快，而治程中则T4下降较多、较快。多见于伴有严重躯体疾病或碘甲亢。临床表现同典型甲亢。血清TT4、FT4升高，TT3、FT3正常或偏低。可能是由于外周组织T4转化为T3减少。另外，碘供应过多时，可使甲状腺合成T4增多、T3减少。

五、T4型甲亢

特殊临床表现及类型

特殊临床表现及类型六、亚临床型甲亢血T3、T4正常，TSH降低。可发生于GD早期或经药物、手术或放射碘治疗后的暂时性临床现象；也可持续存在，少数可进展为典型甲亢。患者无症状或有甲亢的某些表现，并可导致心血管、肌肉或骨骼损害。排除下丘脑垂体疾病或非甲状腺疾病所致的低TSH。FT3、FT4升高，可诊断甲亢。如同时伴眼征、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区血管杂音及震颤，可诊断为Graves病。必要时检查血中TSAb，并对其分娩的婴儿是否患新生儿甲亢进行追踪。

特殊临床表现及类型七、妊娠期甲亢——妊娠合并甲亢妊娠合并有下列情况应疑及甲亢体重不随妊娠月数而增加四肢近端肌肉消瘦或休息时脉率在100次/分以上

特殊临床表现及类型妊娠期甲亢——HCG相关性甲亢HCG分泌显著增多（绒毛膜癌、葡萄胎、侵袭性葡萄胎、多胎妊娠等），甲亢轻重不一，血FT3、FT4升高，TSH降低，TSAb阴性，HCG显著升高。后期皮肤如桔皮或树皮样，皮损融合、有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，形成下肢粗大，有如象皮腿。

特殊临床表现及类型七、胫前粘液性水肿属自身免疫性病变，在Graves病中约占5%，常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在。多见于胫骨前下1/3部位，也可见于足背、踝关节，偶见于面部。皮损大都为对称性，早期皮肤增厚、粗而变韧，有广泛大小不等的棕红色、突起不平的斑块状结节。周围表皮发亮、薄而紧张；病变表面及周围可有毳毛增生变粗，毛囊角化。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。胫前粘液性水肿少见，约占5%以下。以单侧或双侧突眼为主，无甲亢的临床表现，也不伴胫前粘液性水肿。可能在突眼发生数月或数年后出现其他甲亢表现。通过深入检查，大多数病人可发现甲状腺功能紊乱的证据。

特殊临床表现及类型八、甲状腺功能“正常”的Graves眼病实验室及其他检查

一．血清甲状腺激素测定FT3、FT4是循环血中甲状腺激素的活性部分，不受血中甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响，直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性均明显超过TT3、TT4。血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标；TT4是指与蛋白结合的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响；TBG又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等因素影响而升高，受雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合症）、糖皮质激素等影响而下降。实验室及其他检查血清总甲状腺素（TT4）TT3也受TBG的影响；TT3浓度的变化常与TT4的改变平行，但甲亢早期与治后复发的早期，TT3上升较快，故为甲亢早期、治疗中疗效观察与治后复发先兆的敏感指标；也是诊断T3型甲亢的特异指标。实验室及其他检查血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）甲状腺功能改变时，TSH较T3、T4更迅速而显著，是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床甲亢和亚临床甲减。TSH测定必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断、预后判断或治疗决策。实验室及其他检查二、促甲状腺激素（TSH）测定诊断甲亢的符合率达90%。正常值：用盖革计数管测定法，3小时及24小时值分别为5%～25%和20%～45%，高峰在24小时出现。本法可用于鉴别不同病因的甲亢，如摄131I率降低者可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源性激素引起的甲亢症。应注意本法受多种食物、含碘药物（包括中药）及疾病的影响。缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰前移。甲亢者：3h＞25%，24h＞45%，且高峰前移。

实验室及其他检查三、甲状腺摄131I率GD时T4、T3增高，反馈抑制TSH，故TSH细胞不受TRH

兴奋。如静脉注射TRH400ug后TSH升高者，可排除本病；如TSH不增高（无反应）则支持甲亢的诊断。应注意TSH不增高还可见于甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足等。本试验副作用少，对冠心病或甲亢性心脏病患者更为安全。

实验室及其他检查四、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系由甲亢或单纯性甲状腺肿所致。方法：先测基础摄131I率后，口服T320μg，每日3次，连续6天，然后再作摄131I率，对比两次结果。正常人及单纯甲状腺肿患者摄131I率下降50%以上；甲亢患者不能被抑制故摄131I率下降小于50%。本法对伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用，以免诱发心律不齐、心绞痛或甲状腺危象。

实验室及其他检查五、三碘甲状腺原氨酸抑制试验（T3抑制试验）未经治疗的GD病人血中TSAb（甲状腺刺激抗体）阳性检出率可达80%～100%，有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发也有价值；还可作为治疗停药的重要指标。

七、影像学检查实验室及其他检查六、甲状腺自身抗体测定超声、放射性核素扫描、CT、MRI等。诊断和鉴别诊断功能诊断临床表现甲状腺功能检查必要时行下丘脑—垂体—甲状腺轴动态试验﹢亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢、其它如少见的异位甲状腺肿伴甲亢、TSH甲亢及伴瘤综合征性甲亢等均应逐一排除。

诊断和鉴别诊断病因诊断在确诊甲亢基础上，应排除其它原因所致甲亢，再结合病人有眼征、弥漫性甲状腺肿、血清TSAb阳性等，可诊断GD。有结节者自主性高功能甲状腺结节多结节性甲状腺肿伴甲亢毒性腺瘤甲状腺癌正常甲状腺显象亚急性甲状腺炎甲状腺热结节

诊断和鉴别诊断鉴别诊断单纯性甲状腺肿无甲亢症状。甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制，T3、T4

正常或偏高，TSH和TRH兴奋试验均正常，血TSAb阴性。病因鉴别：甲状腺核素扫描甲状腺Ｂ超

GD

结节性甲状腺肿伴甲亢甲状腺自主高功能腺瘤GD的放射性扫描可见核素均质分布增强可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶性分布仅在肿瘤区有核素增强，其它区域的核素分布稀疏治疗适当休息；饮食要补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等；精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。一般治疗治疗甲亢的治疗抗甲状腺药物及辅助药物治疗放射性碘治疗手术治疗硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑类：甲巯咪唑（MM，又称他巴唑）卡比马唑（CMZ，又称甲亢平）优点

疗效肯定；一般不引起永久性甲减；方便、经济、安全。缺点

疗程长，一般需1～2年，甚至长达数年；少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等。常用的药物抗甲状腺药物治疗抑制甲状腺激素的合成；抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基的碘化；抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。可抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血

TSAb下降；PTU还在外周组织抑制5‘-脱碘酶而阻抑T4转变为T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。

作用机制抗甲状腺药物治疗病情轻、甲状腺呈轻度至中度肿大者；年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者；术前准备；甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。抗甲状腺药物治疗适应证初治期：MTU或PTU300～450mg/d，MM，或CMZ30～40mg/d，分3次口服，至症状缓解或血TH恢复正常时，即可减量。减量期：约每2～4周减量一次，MTU或PTU每次减50～100mg，MM或CMZ每次减5～10mg，

症状完全消失、体征明显好转后，减至最小维持量。维持期：MTU或PTU为50～100mg/d，MM或CMZ为5～10mg/d，

如此维持1.5～2年。还可在停药前将维持量减半。抗甲状腺药物治疗长程治疗的剂量与疗程抗甲状腺药物治疗粒细胞减少

MTU多见，MM次之，PTU最少；多发生于用药后2～3个月内，也可见于任何时间；如外周血白细胞低于3×109/L或粒细胞低于1.5×109/L时，应考虑停药，并应加强观察，试用升白细胞药物，必要时给予强的松口服。药疹

较常见，可用抗组胺药控制，不必停药，如皮疹加重则应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。中毒性肝炎一旦发生，应立即停药抢救。副作用如何减少复发

抗甲状腺药物治疗停药与复发问题复发临床症状完全消失、甲状腺肿变小、血管杂音消失；所需药物维持量小；血TSAb阴转；T3、T4、TSH长期稳定在正常范围；T3

抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常。是指甲亢完全缓解，停药半年以后又有反复者，主要于停药后的第1年，3年后明显减少。仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成和外周组织T4向T3转化，但属暂时性。于给药后2-3周内症状渐减轻，而以后又可使甲亢症状加重，并影响抗甲状腺药物的疗效。其他药物治疗复方碘口服溶液除阻滞β-受体外，还抑制T4向T3转化；用于改善甲亢初治期的症状，可与碘剂等合用于术前准备，也可用于131I治疗前后及甲状腺危象时。β受体阻滞剂利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力和131I释放出β射线的生物效应，其在组织内的射程仅约2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及毗邻组织，使腺泡上皮细胞破坏而减少TH分泌，同时也使甲状腺内淋巴细胞产生抗体减少，从而发挥治疗甲亢的效用。放射性131I治疗原理中度甲亢、年龄在25岁以上的患者；对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；某些高功能结节患者。

放射性131I治疗适应症妊娠、哺乳期妇女；年龄在25岁以下者；有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；外周血白细胞在3×109/L以下或粒细胞低于1.5×109/L者；重症浸润性突眼症；甲状腺危象；以往曾用大量碘而甲状腺不能摄碘者。放射性131I治疗禁忌症根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量，病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5天，然后服131I。

治疗2～4周，症状减轻、甲状腺缩小、体重增加，3～4个月后约60%患者治愈。半年后仍未缓解，可进行第二次治疗。放射性131I治疗剂量及疗效甲状腺功能减退分暂时性和永久性两种。早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致，引起组织破坏所致。一旦发生均须使用甲状腺激素替代治疗；放射性甲状腺炎见于治后7～10天，甲亢症状加重，个别可诱发危象；突眼的变化不一。

放射性131I治疗并发症较重或发展较快的浸润性突眼；有较重心、肝、肾、肺等疾病，不能耐受手术者；妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）；轻症可用药物治疗者。

手术治疗——甲状腺次全切除术适应证中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。禁忌证创口出血、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺暂时性或永久性功能性减退、甲状腺功能减退（约10%～15%）与突眼症恶化等。

手术治疗——甲状腺次全切除术并发症术前准备用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制，心率<80次/分，T3、T4在正常范围。于术前7～10天开始加服复方碘溶液，每次3～5滴，每日3次，以减少术中出血。抑制T4、T3合成首选PTU，首剂600mg口服或经胃管注入。继而用PTU200mg，每8小时口服1次，待症状