医学教程 免疫性疾病的治疗

第19章

常见免疫性疾病

的药物治疗主讲：亢泽春何为免疫？免疫(Immunity):意为“免于疾患”。目前的含义—机体免疫系统“识别”和“排除”非己抗原的一种生物学应答过程，以维持体内的生理平衡。免疫功能：免疫防御（Immunologicaldefense）：防止外源病原微生物入侵及将其清除。免疫监视（Immunologicalsurveillance）:监视机体内突变细胞和肿瘤，将其清除，防止肿瘤发生和抑制肿瘤发展。BZMC免疫系统由免疫组织/器官、细胞和分子组成中枢性免疫器官外周性免疫器官细胞组成：淋巴细胞单核－吞噬细胞基质细胞分子组成：细胞因子抗体BZMC中枢免疫器官骨髓胸腺BZMC淋巴结脾脏粘膜相关淋巴组织MALT(MucosalAssociatedLymphoidTissues)外周免疫器官BZMC免疫细胞淋巴细胞：T淋巴细胞—特异性细胞免疫效应B淋巴细胞—特异性体液免疫效应自然杀伤细胞—非特异性免疫效应（抗病毒）抗原呈递细胞：树突状细胞单核-吞噬细胞粒细胞：中性粒细胞—非特异性免疫效应（抗细菌）嗜酸性粒细胞—非特异性免疫效应嗜碱性粒细胞—非特异性免疫效应参与免疫应答和效应的细胞：肥大细胞、红细胞、血小板BZMC免疫分子免疫球蛋白：IgA,IgD,IgE,IgG,IgM补体系统：补体固有成分，补体调节蛋白，补体受体主要组织相容性复合物：MHC细胞因子：白细胞介素（IL1-22）干扰素（IFN

、、）肿瘤坏死因子（TNF

、）集落刺激因子生长因子趋化因子BZMC天然免疫天然免疫：在长期进化过程中机体逐渐形成的抵御微生物侵袭的能力.（机体的第一道防线）特点：个体出生时即具备；不针对特定抗原；作用范围广。机制：皮肤、黏膜、黏膜分泌的抑菌物质的屏障效应非特异性免疫效应细胞的生物学作用效应分子的生物学作用BZMC获得性免疫个体接触特定抗原产生的针对该抗原的特异性反应。特点：特异性：特定免疫细胞克隆仅能识别特定抗原。记忆性：T/B淋巴细胞初次接触特定抗原并产生应答后，能形成特异性记忆细胞，再次接触同样抗原刺激时，可迅速被激活并大量扩增，产生强的再次应答。耐受性：免疫细胞接受抗原刺激后，表现出对特定抗原的特异性不应答。BZMC免疫系统的功能紊乱免疫防御：过强－超敏反应性疾病 不足－免疫缺陷性疾病免疫稳定：失调－自身免疫性疾病免疫监视：受损－癌变，或持续感染BZMC自身免疫和自身免疫性疾病自身免疫（autoimmune）机体免疫系统对自身抗原成分发生免疫应答，形成特异性自身抗体或致敏淋巴细胞。自身免疫性疾病（autoimmunedisease）

自身免疫反应达到一定强度，导致组织损伤和器官功能障碍引发临床症状的疾病状态。。BZMC自身免疫性疾病的特征1.患者血清中可查出针对自身抗原成分的高效价特异性自身抗体和（或）自身反应性T细胞。2.自身抗体或自身反应性T细胞作用于靶抗原时,造成表达相应抗原的组织、细胞损伤和（或）器官功能障碍。3.应用免疫学方法可复制出与该自身免疫病的临床症状和病理改变相似的动物模型，包括主动免疫、被动转移。BZMC4.病情的严重程度与自身免疫应答的强度度密切相关，免疫抑制剂治疗有一定疗效。5.多数自身免疫病呈反复发作和慢性迁延的疾病过程。6.疾病的发生有遗传倾向。7.部分自身免疫性疾病易发于女性。自身免疫性疾病的特征BZMC自身免疫性疾病的分类（一）按免疫系统攻击的靶器官分：

1.器官特异性自身免疫病(organspecificautoimmunedisease)：如胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）、MS、ITP等，也可转化为系统性。

2.器官非特异性自身免疫病(non-organspecificautoimmunedisease)

又称全身性或系统性自身免疫病：如SLE、RA等。BZMC自身免疫性疾病的分类（二）根据发病原因分——原发性和继发性1、原发性AID：免疫系统在发育成熟过程中出现异常。病因：多与遗传因素相关。诱发因素：多数可无明显诱因，少数可由感染、药物等因素诱发。特点：常慢性迁延性，不可逆，多预后不良。疾病：系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、多发性硬化、重症肌无力、慢性甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病等。BZMC2、继发性AID特点：往往有明确的诱因，如药物和感染，遗传倾向不明显，去除病因后病情多可逆转、甚至完全恢复，预后一般较好。反应性关节炎、Reiter综合征疾病：药物所致白细胞减少症、眼外伤所致的交感性眼炎、外伤后睾丸炎所致的男性不育症、B组柯萨奇病毒感染后的自身免疫性心肌病等。自身免疫性疾病的分类BZMC第一节类风湿关节炎

（RheumatoidArthritisRA）RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性、多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。BZMC

流行病学全球性分布；几乎见于所有的种族和民族欧美国家白人患病率约1%；我国为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在40-60岁女性与男性患本病的比例为2-3:1BZMC类风湿关节炎病因由抗原导,多因素参与的自身免疫病感染免疫内分泌环境遗传

RABZMC病因感染：并未在RA的关节液中分离出病原体，但血清中对某些病毒、细菌、支原体的抗体滴度升高。细菌因素：A组链球菌及菌壁肽聚糖病毒因素：EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒等BZMC病因遗传流行病学调查显示RA有遗传倾向：与RA有血缘关系者患病率是无血缘关系者的3.6倍，同卵双生RA的一致率为30%。分子生物学检测发现RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高变区的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（赖）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。

RA易感基因BZMC发病机制抗原呈递：感染，病原体进入人体，巨噬细胞吞噬、处理、与细胞膜HLA-DR4结合，抗原呈递，同时分泌IL-1、6、8、TNFαT细胞激活：抗原-HLA-DR4复合物与T细胞上的TCR结合、细胞因子激活Th细胞（CD4+T细胞），激活的T细胞又分泌IL-2、3、4和γ干扰素细胞因子：细胞因子促进花生四烯酸代谢，激活胶原酶和破骨细胞，关节破坏。滑膜细胞出现不正常凋亡过程B细胞激活：B细胞激活、分化为浆细胞，分泌Ig。其中RF和Ig形成免疫复合物在关节局部和关节外沉积造成滑膜炎和关节外病变。BZMC发病机制

Ag

巨噬细胞Th细胞活化

T细胞

B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF

继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干扰素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

关节的滑膜炎血管炎BZMC80%患者30～45岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎临床表现

BZMC

晨僵概念：病变的关节在夜间静止不动、清晨清醒后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95％以上的患者；持续时间与关节炎症的程度成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强。BZMC关节痛与触痛关节痛往往是最早的关节症状最常出现的部位:

手关节如腕、掌指关节、近端指间关节

其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着BZMC

关节肿原因：对称性形状：梭形关节腔积液关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚BZMCRA的关节受累特点1、小关节

近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性

早期可为单侧受累3、持续性

≥6周，因病程而异4、晨僵

>1小时BZMCBZMC关节畸形腕肘关节强直掌指关节半脱位尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛BZMC类风湿性关节损伤关节软骨滑液与滑膜腔滑膜滑膜增厚骨质损伤炎性滑液关节软骨受损变薄(a)健康关节(b)类风湿性关节炎BZMC

RA患者膝关节滑膜皱折BZMCBZMCBZMCBZMCBZMC梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形颈椎受累

颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累

局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现BZMC关节X线检查—关节病变的分期

I期关节端的骨质疏松；

II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；

Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变；

Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查BZMCBZMCBZMC关节影像X线ECTBZMC关节功能状态分级（美国）

反映关节肿痛和关节破坏程度Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限BZMC1.类风湿结节(rheumatoidnodules)

多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动。2.类风湿血管炎可出现在任何系统3.其他脏器受累等关节外表现类风湿皮下结节BZMC类风湿结节(rheumatoidnodule)是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布提示本病的活动与类风湿因子相关BZMCBZMCBZMC类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等

侵犯肺部—胸膜炎、肺间质性病变心脏受累－心包炎，冠状动脉炎神经系统－脊髓受压、周围神经炎BZMCBZMCBZMCBZMCBZMC其他干燥综合症：RA患者30％～40％病人出现为继发性干燥综合征，是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大。经眼科及口腔科相关检查，确诊为干燥性角结膜炎和口干燥征。最后经唇粘膜活检、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗体等检查，诊断为干燥综合征。BZMC实验室检查血常规血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)免疫复合物和补体类风湿因子(RF)关节滑液BZMC实验室和其他检查血常规(bloodroutine)

轻至中度贫血。活动期可有血小板增高红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)

观察疾病活动性和严重性的指标BZMC其他免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement,C)

急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症

BZMC自身抗体检查

类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型临床IgM型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例

RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等

5％的正常人出现低滴度的RF

BZMC抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrinantibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱

BZMC名称阳性率（%）特异性（%）

RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相关的自身抗体BZMC关节滑液(synovialfluid)•正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；

关节有炎症时滑液增多

•正常滑液中WBC

200×106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，

中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检

呈血管炎改变其他辅助检查

BZMC

治疗目的控制炎症、缓解症状保持关节功能防止畸形促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能BZMC治疗措施一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法药物治疗外科手术治疗BZMC治疗原则早期诊断、尽早治疗联合用药功能锻炼BZMC治疗RA常用的三线药物一线药物：非甾体抗炎药NSAIDs阿司匹林；布洛芬、芬布芬、萘普生；炎痛喜康；保泰松；扶他林二线药物：病情缓解药物金制剂-硫代苹果酸金钠、金诺芬；青霉胺；氯喹、羟氯喹；免疫抑制剂-甲氨蝶呤（小剂量冲击疗法）、硫唑嘌呤、 环磷酰胺（控制滑膜炎，改善晨僵）三线药物：糖皮质激素（不首选）只在以下情况下使用：急性期高热，多关节严重肿胀、疼痛，NSAIDs无效者，伴有严重关节外症状—严重血管炎、心包炎、胸膜炎、重度巩膜炎BZMC药物治疗（1）改善症状的：NSAIDs糖皮质激素慢作用抗风湿药（SAARDs&DMARDs）抗疟药金制剂D青霉胺抗代谢药免疫调节药BZMC药物治疗（2）控制疾病的：改善并维持关节功能，减轻滑膜炎症防止或明显减低关节损伤进展，且至少维持1年习惯分类：一线：NSAIDs二线：缓解病情的，慢作用的三线：糖皮质激素BZMC非甾体抗炎药（NSAIDs）

花生四烯酸

环氧化酶（COX-1/COX-2）COX-1COX-2TXA2PGI2PGE2PGs白三烯维持胃黏膜、肾血供维持血小板功能维持血管稳定性引起炎症、疼痛软组织、软骨、骨破坏白三烯脂氧化酶细胞膜磷脂酸磷脂酶A2BZMC作用机制:现在使用的NSAIDs花生四烯酸环氧化酶前列腺素炎症、疼痛维护肾及血小板功能保护胃、十二指肠粘膜抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性现有的NSAIDs{BZMC花生四烯酸胃肠道肾血小板(--)NSAIDs非甾体抗炎药前列腺素前列腺素抗炎药的新目标：COX-2COX-2特异性抑制剂COX-1(基础性)COX-2(诱导性)巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞发炎部位特点：起效快，可缓解关节疼痛和晨僵等症状。但不能控制病情的进展。副作用：胃肠道、血小板调节等选择性COX-2抑制剂心血管系统不良反应

塞来昔布(celecoxib)抑制cox-2的作用是cox-1的375倍治疗剂量不影响TXA2的合成可抑制PGI2的合成可以用于风湿热、类风湿性关节炎关和骨关节炎的治疗；亦可用于术后镇痛、牙痛、痛经胃肠道副作用较小有肾脏损害作用罗非昔布-万洛高度的COX-2选择性抑制。潜在的心血管毒性，2004年10月全球召回。尼美舒利

临床应用普遍人们对COX-2特异性抑制剂的认识还远远不够，在COX-1与COX-2的关系上也有争议；研究表明，COX-1也参与炎症反应，而COX-2对维持肾脏功能有重要意义；COX-2还发挥着别的重要的生理作用，包括骨愈合、肌腱断裂的修复、心脏的血液供应等，阻断COX-2有可能引起一些意想不到的副反应。

不能简单地用“好”和“坏”来判断COX-1和COX-2慢作用抗风湿药物（SAARDs）甲氨喋呤(methotrexate,MTX)

作用机制：MTX是叶酸合成拮抗剂，抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能转换为四氢叶酸，干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。慢作用抗风湿药物（SAARDs）来氟米特作用机制主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成，使淋巴细胞的生长受抑。慢作用抗风湿药物（SAARDs）D-盐酸青霉胺(D-Penicillamine,DPA)作用机制：为青霉素代谢产物。抑制纤维血管组织增生；抑制多形核白细胞髓过氧化酶；清除自由基；干扰抗原递呈。慢作用抗风湿药物（SAARDs）柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine,SASP)SASP为5-氨基水扬酸(5-ASA)和磺胺吡腚(SP)通过氮键连接的酸性化合物。既有水扬酸类抗风湿作用，又有磺胺类抗炎作用。环孢素抑制Th细胞产生IL-2Etanercept为重组的TNFα受体P75与IgGFc段融合蛋白，在体内和细胞表面的TNFα受体竞争性结合循环中可溶性TNFα，减少TNFα的生物学作用。Infliximb是人鼠嵌合性抗TNFα单克隆抗体，它作用于表达TNFα的关节组织细胞，破坏该细胞，使该细胞活性下降，所表达TNFα活性下降。Anakinra为重组的IL-1受体拮抗剂。阻断IL-1的生物学作用，缓解关节炎症，保护关节软骨和阻止骨侵蚀进展。

植物药雷公藤

青藤碱白芍总甙（帕夫林）

强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用糖皮质激素(glucocorticoid,GC)NSAIDs的选用

小剂量止痛退热、大剂量抗炎不并用≥2种抗炎药

1-2周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用个体化原则（老年人-半衰期短的、选择性高的）常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性类

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康类

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸类

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺类

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布类

塞来昔布

celecoxib

11 200-400

100-200

1-2

罗非昔布

rofecxib

1725 25

1

DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药

RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs慢作用抗风湿药治疗策略治疗时机非常重要早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹

多数患者至少采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗

DMARDs联合用药方案

MTX+柳氮磺吡啶

MTX+羟氯喹（或氯喹）

MTX+青霉胺

MTX+金诺芬

MTX+硫唑嘌呤

MTX+植物药药物起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药途径

毒性反应甲氨蝶呤

1-2

7.5-15

每周

口服

肌注

静注

胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2-3次/日口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。

对磺胺过敏者不宜服用

来氟米特

1-2

10-20

1次/日

口服

腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

常用于RA的DMARDs常用于RA的DMARDs

药物

起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药

途径

毒性反应

羟氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

金诺芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病

糖皮质激素的使用类风湿关节炎血管炎过渡治疗局部治疗；但一年内不宜超过3次类风湿关节炎的治疗方案联合治疗疾病所致关节破坏多在2年内出现所有药物均为病情缓解抗风湿药联合用药可作用于不同环节，增加疗效联合用药可减少各药用量，降低副反应常用药物治疗方案早期联合治疗方案得到推崇金字塔方案：延误治疗时机；Ⅰ型下台阶方案：小剂量泼尼松+NSAIDs+SAARDsⅡ、Ⅲ型锯齿型方案：SAARDs的更换，Ⅰ、Ⅱ型联合用药注意毒副作用金字塔方案RA病情分期(四期)Ⅰ期（早期）：①X线检查无破坏性改变；②可见骨质疏松的X线片证据。Ⅱ期（中期）：①有骨质疏松的X线片证据，可有轻度的软骨破坏；②关节活动受阻，但无关节畸形；③关节邻近肌肉萎缩；④有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎。RA病情分期(四期)Ⅲ期（严重期）：①骨质疏松加上软骨或骨质破坏的X线片证据；②关节畸形或骨性强直；③广泛的肌萎缩；④有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎。Ⅳ期（末期）：符合Ⅲ期标准各条，并有纤维性或骨性强直。治疗药物的相互作用糖皮质激素+甲氨蝶呤（毒性增加）糖皮质激素+环磷酰胺提高免疫抑制作用、减少用量所有NSAIDs均增加甲氨蝶呤毒性（老年、肾衰）完全缓解的标准晨僵＜15分钟无疲劳感,无关节痛活动时无关节痛或压痛无关节肿ESR女<30mm/h

男<20mm/h

符合5条并至少连续2月；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，不能认为缓解.预后多数RA患者病程迁延，头2～3年的致残率较高持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差影响预后的因素①疾病的自然病程规律②治疗的早晚和治疗方案的合理性常见死亡原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等

第二节系统性红斑狼疮SystemicLupusErythematosusSLELupus=Wolf系统性红斑狼疮（SLE）多种自身抗体存在多系统损害流行病学发病率4-250/10万人，我国70/10万人，其中女性113/10万人男:女1:7-10，育龄妇女多见发病同性别、年龄、种族、社会环境和经济状况有关病因一、遗传证据SLE近亲发病率5-12%，异卵双生发病率1-3%，同卵双生发病率25-70%。HLA-DR2、HLA-DR3在SLE患者高于正常人群，HLA-Ⅲ类分子C2、C4缺乏时SLE患病率增加。低水平TNF-α可能使狼疮肾的分子基础病因二、环境日光

光过敏见于40%SLE患者UV照射使皮肤DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，抗原性增强，使患者产生抗DNA抗体，IC形成，补体激活，局部炎症反应启动。病因二、环境感染狼疮鼠组织中分离出C型RNA病毒麻疹、副流感、风疹、EB病毒结核、链球菌等药物诱发症状：青霉胺、磺胺、保泰松、金制剂引起狼疮综合征：肼屈嗪、普鲁卡因胺、苯妥英钠与SLE相关的环境因子肯定有关的：紫外线；染发剂（含芳香族胺）很可能有关的：化学物质：肼类、酒石酸、食物染料、其他芳香族胺食物含补骨脂素（芹菜、无花果、欧芹，欧洲防风）含联胺基团（蘑菇、烟熏食物含L-刀豆素（苜蓿类种子、新芽，其他豆荚类）严重的生理或心理压力感染：寄生虫、细菌、病毒与SLE相关的环境因子可能有关的烟草（含联胺、芳香族胺）氯化乙烯石棉硅石硅酮多聚物某些免疫接种病因三、性激素

雌激素对SLE的发病起重要作用。育龄妇女多见。SLE患者妊娠、口服含雌激素的避孕药可加重病情。睾酮治疗女性SLE，可降低疾病活动性。在狼疮鼠雄鼠阉割后其SLE发病率增高，发病鼠用雌激素可加重病情，雄激素可减少发病。发病机制外来抗原引起人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受异常，B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤。致病性自身抗体致病性免疫复合物细胞因子发病机制1、SLE免疫学特点:体内多种自身抗体

自身抗原⑴.细胞核不溶性成分95%抗核抗体阳性

⑵.抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗体）

细胞膜成分（如RBC和PLT表面抗原）

细胞内其它成分（如磷脂等）2、免疫复合物的形成和沉积是发病主要机制临床表现多样性起病隐匿或急剧症状不多，不典型易误诊消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE发热,乏力、疲倦、消瘦系统性红斑狼疮主要症状的发生率症状发生率（%）疲劳发热消瘦关节痛皮肤损害肾脏病变胃肠道病变呼吸道病变心血管损害淋巴系统损害中枢神经症状80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)多脏器多系统受累，故临床表现多种多样。一、周身症状

1.发热，见与90%患者

2.乏力

3.体重减轻临床表现二、皮肤与粘膜80%-85%有皮疹

1.蝶形红斑，为SLE的特征性皮疹

2.盘状红斑，也是SLE的特征性皮疹

3.甲周红斑

4.网状青斑

5.雷诺现象（Raynoud现象）苍白→紫绀→潮红

6.光过敏现象

7.口腔溃疡

8.脱发蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部红斑盘状红斑三、关节与肌肉

1.关节疼痛90%

（1）非侵蚀性关节炎（2）最常受累膝关节、

5%-10%股骨头坏死

2.肌肉疼痛，5%可有肌炎75%肾脏受累

1.各种肾炎

2.肾病综合征WHO分六种类型（了解）四、肾脏改变—狼疮性肾炎

1.心包炎（纤维素性心包炎或心包积液）

2.心肌炎

3.心衰

4.周围血管病变。如血栓性静脉炎五、心血管改变50%

1.35%胸膜炎，有或无胸腔积液

2.急性狼疮性肺炎重者ARDS

3.慢性狼疮性肺炎劳累后呼吸困难六、肺脏改变狼疮性性脑病

1.癫痫是狼疮性脑病最常见的症状

2.脑血管病放射学检查可见梗塞或出血灶

3.精神症状：思维障碍意识、情感、行为七、神经系统病变1.30%可有腹痛、呕吐、腹泻、腹腔积液2.少数有急腹症胃肠穿孔、急性胰腺炎、肠梗阻及肠系膜血管炎八、消化系统改变1.60%多数患者有慢性贫血，可伴有

Coombs’试验阳性的自身免疫性溶血性贫血2.40%白细胞常减少或淋巴细胞绝对值降低3.20%血小板可减少4.20%淋巴结肿大（颈部、腋下）5.15%脾大九、血液系统改变50%流产、早产、死胎和胎儿宫内发育迟缓妊娠期和产后注意肾病和子痫的发生

十、SLE与妊娠实验室检查和其他辅助检查一、一般检查

1.血常规可有三系血细胞减少

2.尿常规蛋白尿、血尿、管型尿

3.血沉常增快二、自身抗体1.ANA：是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称80%-95%以上的SLE患者为阳性是SLE的筛选实验ANA替代了狼疮细胞的检查对SLE无特异性用免疫荧光发检测，在皮肤的表皮和真皮交界处有蓝绿色的荧光（免疫球蛋白）沉积。狼疮