医学教程 龙村阜外医院主动脉瘤体外循环的经验介绍

阜外医院主动脉瘤

体外循环的经验介绍龙村您有主动脉瘤

体外循环的体验吗？有没有0:30已投票：0您认为主动脉瘤手术

最棘手的问题是什么？出血渗血神经并发症肾衰呼衰0:30已投票：0TND

temporaryneurologicaldysfuntion

TND是指术后发生神经错乱、躁动、谵妄、反应迟钝或一过性帕金森样发作等症状，但无局灶性神经定位体征，CT和(或)磁共振等影像学检查亦不能发现阳性病灶

主要原因:术中脑保护不够，脑缺氧造成脑功能受损，其影响因素主要是DHCA时程和术中脑保护是否确切充分 发生率：5.6-38%DiEusanioM

，etal. AnnThorac

Surg

2003;76:1181–9.PND

PND是指术后发生脑卒中或者昏迷，体格检查可以查及阳性定位体征，颅脑CT和(或)磁共振等影像学检查亦可以发现阳性病灶。

主要原因:术中产生的微栓随血流进入脑循环，造成局限性或弥漫性的脑栓塞，与DHCA时程和术中脑保护方法无关。 发生率：2-16%

DiEusanioM

，etal. AnnThorac

Surg

2003;76:1181–9.您认为什么是主动脉瘤

体外循环方法的决定因素外科医生主动脉瘤分型灌注师0:30已投票：0主动脉瘤的分型

和CPB方法的选择

DeBakey分型

Stanford分型

传统分型的几点不足只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度不能精确指导手术方式的选择不能正确决定体外循环的方式DeBakey分型Stanford分型是否累及弓部CPB方法DeBakeyⅠStanfordA未累及常规CPBDeBakeyⅡ累及停循环+选择脑灌注DeBakeyⅢStanfordB未累及常温单纯阻断＋血液回收动脉输入常温单纯阻断＋动静脉部分转流累及停循环+选择脑灌注主动脉夹层的分型和CPB方法

您熟悉主动脉瘤

手术步骤吗？熟悉不熟悉0:30已投票：0主动脉瘤涉及弓部的

外科步骤和CPB方法主动脉瘤涉及弓部的外科步骤StrauchJ.T.etal.;AnnThorac

Surg2004;77:581-590升主动脉替换术部分降主动脉替换术+远端支架植入术弓部血管成型术外科流程CPB流程心肌保护降温停循环+选择脑灌注复温深低温停循环原则尽量不停尽量短停分段长停选择灌注近心端操作鼻温18-20℃，全身停循环ASCP流量均为5-10ml/kg/min降主动脉植入支架“象鼻”重建主动脉弓部、依次吻合LSCA、LCA、IA。近端与升主动脉做端端吻合。单泵双管cpb技术您认为脑逆灌和脑顺灌

那种最有效？脑逆灌脑顺灌0:30已投票：0SCP示意图Copyright©2002TheSocietyofThoracicSurgeonsTasdemirO.etal.;AnnThoracSurg2002;73:1837-1842CirculationthroughthecircleofWillisduringarchrepair顺灌的解剖基础ACP温度脑灌注液的温度最佳10-13℃18-20℃停循环流量5-10mL/kg/min压力RCP 经上腔静脉逆行脑灌注是指于停循环时经上腔静脉逆行灌注动脉血进行脑保护的方法。

1980年Mills首次提出用于CPB中清除大量气栓的紧急情况。 十年前，作为一种脑保护手段广泛应用。现只有10%的使用。AnnThorac

Cardiovasc

Surg2008;14:138–148①安全时限仍不确定②灌注效果是否可靠仍存在争议③不能提供完全无血的手术术野RCP可以将术中产生的微栓(碎屑、微小血凝块、气栓等)及代谢产物冲出减少PND发生条件颈动脉供血不足AnnThorac

Cardiovasc

Surg2008;14:138–148ACPVSRCP①插管复杂，需要额外的循环管道，②插管时可能造成主动脉弓及其分支腔内斑块脱落①插管简单②效果欠佳ACPAnnThorac

Cardiovasc

Surg2008;14:138–148RCP

20—25mmHg

100–500mL/min10—12℃

温度流量压力UsuiA,OoharaK,LiuTL,MuraseM,TanakaM,etal.Determinationofoptimumretrogradecerebralperfusionconditions.JThorac

Cardiovasc

Surg

1994;107:300–8.YeJ.etal.;JThoracCardiovascSurg1997;114:660-665YeJ.etal.;JThoracCardiovascSurg1997;114:660-665主动脉瘤CPB

的温度管理关键是什么？目标直肠温度目标鼻咽温度匀速变温0:30已投票：0降温DHCA中降温不均匀

脑血流和代谢不匹配

术后神经精神并发症降温时间应30-50分钟

身体各部均匀降温HarringtonDK, AnnThorac

Surg

2007;83:S799–804.降温匀速降温：降温过程容易被忽视预设水温：

过低：很容易导致脑降温不均匀

过高：水箱来不及降温降温减少降温时间？全身均匀降温？相对较短时间内相对最均匀降温核心问题：

最短时间内降低膀温而又保持较为合理的鼻－膀温差（5℃），使二者同时到达目标温度（鼻温18-20℃、膀温22-25℃）。降温策略室温、变温毯及氧合器同时降温深度血液稀释（HCT21%左右）以改善深低温导致血液粘滞度增高后的微循环及组织灌注头枕冰帽，选择性脑部低温CPB开始前预设水箱温度为26℃（预设水温过低可能导致降温不均匀；过高则常常因为水箱来不及制冷而延长降温时间）转流开始立即降温（预充液不保温），并将水温预设至19℃，保持鼻温－膀温差为5℃，据此调节水温达到目标温度后以16℃水温维持，直至鼻温－膀温平衡。复温EhrlichMPJ Thorac

CardiovascSurg2001;121:923–31.

冷复灌，延迟复温 GrieppRB. JThorac

Cardiovasc

Surg

2001;121:425–7.

复温温差过大可导致脑血管收缩和脑细胞氧耗增加复温术后低温CPB复温不完全：核心－外周温度梯度，温度重新分布创面大，关胸止血时间长的手术，热量向周围环境丢失人体不同的区域测得的温差常规复温过程中：鼻咽温37℃时脑温度可达40℃术后低温可导致儿茶酚胺释放增多外周阻力和心率增加以及凝血系统异常传统复温传统复温：为加快复温速度最高水温往往可设至40.5℃，甚至42℃。传统复温的弊端：鼻温－颈静脉血温温差大

复温时脑温可达40℃；如在膀温35℃以下就停机

可导致较严重的术后低温鼻温复至37－38℃停止复温以等待鼻－膀温平衡

事实上此法并不能真正减少复温时间匀速复温不“烧水”：逐渐升温（水－鼻温差<8℃，鼻－膀温差<5℃）鼻温35℃后，水温固定，直到鼻－膀温差<2℃时再升水温最高水温：38.5℃，保证JVBT不超过38℃膀温>36℃方可停止CPB室温升至台上人员能忍耐的最高温度（通常为26－28℃）停机后将变温毯水温设至39℃患者足侧放置电暖器保温（放在头侧不利于脑温）尽量减少人员进、出手术间时开、关门的热量丢失。您熟悉降主动脉瘤

的体外循环方法吗？熟悉不熟悉0:30已投票：0常温股动、静脉转流

静脉肝素化左股动、静脉插管体外循环并行、使远端得到灌注需要保温同时监测上下肢动脉压保证近心端灌注压在80~100mmHg， 下半身灌注压在40~60mmHg术中血液回收常温单纯阻断＋血泵法血液回收动脉输入技术（脊髓、肾保护）血泵法血液回收静脉输入技术（简便易行）红细胞分离机（CellSaver）使用DBCAEEG经颅多普勒超声颈静脉球部氧饱和度NIRS监测手段的不断完善脑保护时的监测脑血氧饱和度

脑血氧饱和度仪用于监测脑皮质氧饱和度（rScO2）。与脉搏氧饱和度不同，它测量的是大脑局部血红蛋白的混合氧饱和度，主要代表监测区域静脉血氧饱和度，反映的是监测区域脑氧供/需平衡。小静脉其占80％的脑血容量,rScO2正常值为55-75％。<38%为警界线

插管

动脉：升主动脉：24F右锁骨下动脉：22~24F股动脉：20~22F静脉：32-36F房管股—股转流者：24~30F腔房两极股静脉插管 侧孔应分别深达下腔静脉入口及心房处血液稀释及预充中度血液稀释：Hct转中20%~30%预充：晶体：乳酸林格胶体：血定安、血代、羟乙基淀粉等白蛋白或血浆：术前伴心衰、低蛋白血症或需深低温停循环者晶胶比：0.6左右甲基强地松龙：DHCA者30mg/kg，转流前和复温时各一半碳酸氢钠及氯化钾：根据化验