医学教程 肺炎学习资料

呼吸系统疾病

肺炎江宁医院张秀伟

第一节：概述

定义

肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。分类解剖分类1.大叶性肺炎2.小叶性肺炎3.间质性肺炎大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影右中叶肺炎小叶性肺炎（lobularpneumonia）即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质为主的炎症累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿病原体：细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌

X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。间质性肺炎病因分类更有利于临床选用适当的抗菌药物

病因分类

（一）细菌性肺炎1.需氧革兰染色阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等2.需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等3.厌氧杆菌

（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等

（三）非典型病原体：支原体肺炎、衣原体、军团菌

（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉、隐球菌等立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等（五）其他病原体所致肺炎：立克次体、弓形虫、寄生虫（六）物理、化学及过敏性肺炎

1.物理因素：放射线等

2.化学因素：刺激性气体、液体等

3.过敏原显示念珠菌丝和酵母的肺切片（PAS染色）

“SARS”

细菌性肺炎

最常见，占肺炎的80%近20年来病原菌的分布规律正在发生变化病原菌分布规律的变化肺炎球菌的比例不断下降革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：发生环境的改变患病环境分类社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）医院内获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）社区获得性肺炎(CAP)定义：院外获得/包括明确病原体感染入院后发病的肺炎社区获得性肺炎(CAP)肺炎球菌（40%）革兰染色阴性杆菌（20%）

流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌支原体、衣原体、病毒社区获得性肺炎(CAP)诊断依据：新近出现咳嗽、咳痰/原有呼吸道疾病症状加重/出现脓性痰发热肺实变体征和（或）闻及湿性罗音WBC>10*109/L或<4*109/LX线：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变和/或胸腔积液

1-4项中任何1项加第5项

除外非感染性疾病医院内获得性肺炎(HAP)定义：入院时不存在/48小时后在医院发生包括:呼吸及相关性肺炎（VAP）/卫生保健相关性肺炎(HCAP)医院内获得性肺炎

(HAP)占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌、不动杆菌等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）(HAP)医院获得性肺炎(HAP)诊断依据：

X线：出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症状中的两个或两个以上发热〉38℃血白细胞增多或减少脓性气道分泌物VAP:复杂！注意鉴别诊断临床表现常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。体征：湿性罗音/诊断和鉴别诊断一.确定诊断必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开应把肺炎和其他类似肺炎的疾病区别开肺炎的鉴别诊断肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润二.评估严重程度严重性取决于：1、局部炎症程度2、肺部炎症播散3、全身炎症反应程度二.评估严重程度

IDSA/ATS于07年发表成人CAP处理指南，重症肺炎诊断标准如下：主要标准：1.需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1.呼吸频率≥30次/分2.氧合指数（PaO2/FiO2）≤2503.多肺叶浸润4.意识障碍/定向障碍5.氮质血症（BUN≥20mg/dL）6.白细胞减少（WBC<4*109/L）7.血小板减少（Plt<10*109/L）8.低体温（T<36℃）9.低血压，需要强力的液体复苏符合1项主要标准或3项次要标准以上可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU。三.确定病原体目前常用采集标本的方法1.痰2.经纤维支气管镜或人工气道吸引3.防污染样本毛刷4.支气管肺泡灌洗5.经皮细针吸检和开胸肺活检6.血和胸腔积液培养7.尿抗原试验治疗抗感染治疗：肺炎治疗的最主要环节青壮年和无基础疾病的CAP：青霉素类、第一代头孢菌素等老年人、有基础疾病或需要住院的CAP：氟奎诺酮类、第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类HAP常选用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类重症肺炎：广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合肺炎临床稳定标准：T<37.8℃心率≤100次/分呼吸频率≤24次/分血压：收缩压≥90mmHg呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHg能够口服进食精神状态正常抗感染治疗72小时后进行疗效评价

症状无改善，其原因可能有：药物未能覆盖到致病菌，或细菌耐药特殊病原体感染：结核分枝杆菌、真菌、病毒等出现并发症或存在影响疗效的宿主因素非感染性疾病误诊为肺炎药物热预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁可注射流感疫苗。年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管、肺疾病、DM、酗酒、肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗。

第二节：细菌性肺炎肺炎球菌肺炎（PneumococcalPneumonia）占CAP50%

病因及发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎

病理分期:充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎大叶性肺炎（灰色肝样变期）临床表现

诱因受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状

症状起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状

体征急性发热面容口周单纯疱疹呼吸快、发绀有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有脑膜炎者：颈强、病理性反射肺部体征：

早期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期－湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音

并发症感染性休克胸膜炎、胸腔积液、脓胸肺脓肿

实验室检查血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测X线检查：早期：肺纹理粗乱/受累肺断肺叶模糊/大片炎症浸润阴影或实变影右中叶肺炎

诊断症状体征血常规胸片病原学

鉴别诊断干酪样肺炎结核中毒症状低热乏力痰找抗酸杆菌阳性胸片右上干酪性肺炎图像：大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变其他病原体所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白杆菌等急性肺脓肿肺癌右下肺癌X线类似肺炎；但无急性感染表现；血白细胞也正常；进一步检查可协诊。胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别有消化道症状时与急腹症鉴别右侧包裹性积液治疗抗菌药物治疗首选：青霉素

对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素重症患者：第一、二、三代头孢菌素多重耐药菌：万古霉素

疗程：通常为14天，或在退热后3天停药或改为口服，维持数日

支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等

并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流

感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰

预后一般良好如由下列因素则较差年老，有心、肺等基础疾病者有免疫缺陷者病变广泛、多叶受累者有严重并发症者

预防避免诱发因素目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期1～5年葡萄球菌肺炎（StaphylococcusPneumonia）

病因及发病机制多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血病菌可来源于呼吸道或血液分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类致病物质主要是毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现

病理多处肺实变、化脓及组织破坏形成单个或多发性脓肿气囊肿

临床表现起病急骤或隐袭寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状严重者可早期出现休克葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用万古霉素新青II头孢一代氨基糖苷类病情相对较轻但容易耐药克雷白杆菌肺炎（KlebsiellaPneumonia）

病因及发病机制存在于人体上呼吸道当机体抵抗力降低时进入肺内多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶细菌具有荚膜

病理大叶或小叶融合性病变，以上叶多见渗出液粘稠组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿

临床表现起病急骤寒战、高热、胸痛痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状严重者可早期出现休克预后差右上肺脓肿

诊断临床表现胸片病原学检查治疗原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素肺炎支原体肺炎（MycoplasmalPneumonia）特点：1、常同时有咽炎支气管炎和肺炎2、占肺炎10%、非细菌性肺炎1/33、儿童、青年人多发

病因及发病机制最小微生物之一通过呼吸道传播吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关

病理片状或融合性支气管肺炎、间质性肺炎和细支气管炎

临床表现起病较缓慢乏力、咽痛、纳差、肌痛发热：可持续2~3周阵发性、刺激性呛咳咳少量粘液辅助检查血常规：wbc：正常或略高，中性为主X线：各种形态的肺浸润影，下叶多见

诊断临床表现胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定病原体培养治疗首选：大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素氟喹诺酮类：肺炎衣原体肺炎（ChlamydiaPneumonia）特点：1、常累计上下呼吸道2、聚集人群中流行

病因及发病机制专性细胞内细菌样寄生物，属于衣原体科。通过呼吸道传播，也可通过污染物传染。感染后免疫力很弱，易于复发。

临床表现起病隐袭。临床表现与支原体肺炎颇为相似。实验室检查白细胞正常或稍高，血沉加快。可从痰、咽式子等中分离出肺炎衣原体。也可将呼吸道标本进行PCR检查。早期可检测血清IgM。X线表现单侧、下叶