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文档简介

病历与档案管理制度1.总则本规章制度旨在规范病历与档案管理工作,确保病历和档案的完整性、准确性和保密性,供应高质量的医疗服务。全部医务人员都必需遵守本制度的规定。2.病历管理2.1病历的定义和目的病历是对患者的诊断、治疗和护理情况进行记录和保管的文件,是医务人员供应连贯医疗服务的基础。其目的是促进患者的连续性护理,保证医疗质量,支持医学教育与科研。2.2病历记录要求2.2.1编写人员应准确记录医疗相关信息,包含但不限于患者基本信息、既往病史、主诉、诊断、治疗方案、用药情况、手术记录、护理措施等。2.2.2病历记录应使用规定的纸质书写或电子化系统进行,每次就诊应填写新的病历记录,确保病历的完整性。2.2.3病历记录应使用工整的书写或规范的电子录入方式,确保信息的易读性和可理解性。2.2.4病例中的各项记录应依照时间次序排列,确保医疗过程的连续性和完整性。2.2.5病历中任何修改或更正应标注清楚,并注明修改人、修改时间和原因。2.3病历保管和归档2.3.1病历应妥当保管,防止丢失、损坏或泄露。纸质病历应存放在封存的文件柜中,并设置相应的防火、防水和防虫措施。电子化病历应保管在指定的服务器或云存储系统中,确保数据的安全性和可靠性。2.3.2病历归档应依照规定的时间范围进行,不得随便销毁病历。纸质病历应依照年份进行归档,并在封存后标注清楚存档时间和封存人。电子化病历应定期备份,并依据规定的时间范围进行归档。2.3.3病历的保管期限应依据法律法规的要求执行。过期的病历应依照相关规定进行销毁。2.3.4病历归档资料的借阅应符合实际需求,且需要事先书面申请,并在归还时填写借阅登记记录。3.档案管理3.1档案的定义和目的档案是对病历和其他相关医疗文件的整理、编目和保管,是医院进行管理和评估的紧要依据。其目的是保证医务人员可以准确查阅病历和其他医疗资料,支持医疗事务的连续性和高效性。3.2档案的建立和整理3.2.1医务人员应依照标准的操作流程建立和整理病历和其他医疗文件的档案。3.2.2档案应依照患者基本信息或其他商定的分类方式进行编目,并标明档案号码,确保查找和管理的便捷性。3.2.3档案应定期进行归档整理,清除过期无用的文件和信息。3.3档案保管和保管3.3.1档案应存放在指定的档案室或保管区域,确保安全可靠。档案室应有密控设施,限制未经授权人员进入。3.3.2档案室应配备温湿度掌控设备,确保档案的保管环境符合要求。3.3.3档案的盘点和检查应定期进行,以确保完整性和准确性。3.4档案借阅和归还3.4.1档案的借阅应符合实际需求,需要事先书面申请,注明借阅的目的和估计借阅期限。3.4.2借阅档案的人员应签署借阅登记记录,并在归还时填写归还登记记录。3.4.3长期借阅档案的人员应定期向档案管理部门进行申报,以核实档案的存放和使用情况。4.保密与违规处理4.1保密责任4.1.1全部医务人员都有责任保护患者的隐私和病情隐私,不得以任何形式泄露患者信息。4.1.2病历和档案中的个人隐私信息应予以特殊保护,不得未经授权向外部人员泄露。4.2违规处理4.2.1对于违反病历和档案管理制度的行为,医院将视情节轻重进行相应处理,包含但不限于纪律处分、停职、开除等。4.2.2对于有意窜改、销毁病历或档案的行为,医院将追

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