内分泌科运用HFMEA品管工具优化胰岛素皮下注射规范操作流程医院品质管理案例

运用HFMEA

优化胰岛素皮下注射规范操作流程XX中心医院XX科汇报人：XXX汇报时间：XXXX年XX月XX日一、评选主题二、组建团队三、绘制流程图四、危害评分与决策树分析五、拟定与实施改善行动六、效果确认七、检讨与改进

一、评选主题一评选主题一、评选主题--头脑风暴风险事件发生频率严重程度危害指数评分①：1-10②：1-10HS=①*②胰岛素注射流程8432血糖监测流程6318肌肉注射流程5525静脉留置针穿刺流程6530高风险流程的特征：高复杂性（步骤多）的流程；未标准化的流程；操作步骤有重叠和交接的流程

。胰岛素注射流程8432一、评选主题--选题背景一、评选主题--选题背景现状：根据2020年由滕卫平教授牵头的最新一项流行病学调查结果在线发表于BMJ杂志[1]调查情况汇总，中国18岁以上成人糖尿病估测患病率为12.8%，而接受治疗的糖尿病患者仅有25.8%，其中能够达到有效血糖控制的患者仅约39.7%。可见，我国糖尿病患病率虽高，但血糖达标率却较低。尽管有众多因素影响血糖达标，但即使是已使用胰岛素治疗后3个月及6个月的患者其血糖达标率也仅有36.2%及39.9%，而患者对胰岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一[2]。意义：有效的胰岛素治疗除了合理的治疗方案外，还包括规范的注射技术和注射装置的正确选用，这三个要素将直接影响到胰岛素剂量的正确性和胰岛素作用的发挥，对血糖达标至关重要［3］。对护理人员要求：规范胰岛素注射技术，是胰岛素治疗中不可忽视的重要环节。掌握不同胰岛素注射装置使用方法，不断优化注射技术，对患者进行全程化、无缝隙指导，包括选择合适的注射装置、注射部位、适宜长度的针头、进针角度及注射后针头留置时间、针头使用次数、胰岛素启封后放置时间等，以确保胰岛素治疗更安全有效，减少胰岛素注射不良事件的发生，从而达到良好的血糖控制目标。参考文献：[1]WeipingTeng,BMJ.2020;369:m997.[2]《中国糖尿病药物注射技术指南（2016）》[3］郭晓蕙．糖尿病药物注射规范化将有据可依[J]．中国医学前沿杂志,2021,３(4):31．[4]陈晶莹.胰岛素规范注射的研究现状[J].护理与康复,2020,13(1):23-24一、评选主题--选题理由对患者而言掌握规范的胰岛素注射技术，提高胰岛素治疗的有效性和安全性，实现血糖达标，减少并发症对护士而言掌握科学、规范的操作技术，减少了护理人员工作量，提高了单位时间内的工作效率，提升服务质量。对医院而言减少一次性耗材支出，节约医疗成本。提升医院形象和影响力。一、评选主题--项目范围和名词定义本期主题运用HFMEA

优化胰岛素皮下注射规范操作流程项目范围医生下达胰岛素注射开始，至护士注射胰岛素结束重点内容本失效模式与效应分析----对胰岛素皮下注射操作过程中中可能存在的风险差错，进行优化整改，降低风险或预防差错发生.

一、评选主题二组建团队二、组建团队拟开展项目名称运用HFMEA优化胰岛素笔皮下注射流程活动时间2023年4月-8月会议时间2周/次组

长：xx内部专家顾问

：XX姓名职称专业工作年限工作职责XX主管护师护理10引导者人员分配xx主任护师护理30方案确定XXx主管护师护理26绘制图表、流程执行XXx主管护师护理20制作课件、流程执行XXx主管护师护理16资料整理XXx护师护理5现场调研记录员二、组织团队-活动计划甘特图

活动计划甘特图日期步骤2023年4月2023年5月

2023年6月2023年7月2023年8月开会地点负责人管理工具1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周评选主题

护理站xx头脑风暴组件团队/制定计划

护理站xx甘特图绘制流程图

医办室XXx流程图执行危害分析

医办室XXx危害评估分析拟定行动计划

护理站XXxPDCA计划措施实施

病房XXxPDCA结果评价

病房XXx查检表标准化

护理站XXx流程图总结与检讨护理站XXxSOP开会频次：2周/次

计划线

实施线

P30%D40%C20%A10%制表人：XXx制表日期：2023.04.07

一、评选主题三绘制流程图三、绘制流程图--1.资料收集标准文件SOP文件操作标准上级文件临床操作技术标准文献访谈及现场查看相关临床部门护理人员操作情况1.资料收集——胰岛素笔注射技术、SOP文件1.资料收集——胰岛素笔注射规范查检表三、绘制流程图--2.流程图操作准备1.医生下达医嘱1A.打印或转抄医嘱1B.双人核对医嘱2.评估患者2A.评估病情、对胰岛素注射认识、心理状况及合作程度2B.评估皮肤情况、有无过敏史等2C.评估进餐时间等3.物品准备3A.复温胰岛素3B.安装胰岛素4.个人准备制表人：XXx制表日期：2023.04.15三、绘制流程图--2.流程图操作步骤5.身份识别5A.反问式核对5B.核对剂型、种类、剂量6.调节剂量、排气6A.排气6B.预混摇匀（可选）7.皮下注射7A.选择注射部位、注意轮换原则7B.消毒7C.患者参与核对7D.捏皮注射8.宣教8A.宣教知识（低血糖、测血糖时间）9.记录、结束制表人：XXx制表日期：2023.04.15

一、评选主题四危害评分与决策树分析四、危害评分与决策树分析寻找失效点主流程：

制表人：XXx制表日期：2023.04.20子流程：

四、危害评分与决策树分析寻找失效点主流程：1.医生下达医嘱

1A：打印或转抄医嘱1A（1）未进行打印或转抄医嘱1A（2）未正确执行医嘱1B：双人核对医嘱1B（1）未进行双人核对1B（2）执行错误医嘱或未正确给药四、危害评分与决策树分析寻找失效点主流程：2.评估

2A：评估患者病情、对胰岛素注射认识、心理状况及合作程度2A（1）未评估2A（2）患者心理存在抵触2A（3）患者不配合注射2B：评估患者注射部位皮肤情况、有无酒精过敏2B（1）未进行评估2B（2）患者皮肤不适宜注射胰岛素2B（3）患者对酒精过敏2C:评估患者进餐时间是否符合注射要求，是否准备饮食、食欲情况2C:（1）未评估2C:（2）患者未进餐注射胰岛素而导致低血糖2C：患者未按照注射要求进餐四、危害评分与决策树分析寻找失效点主流程：3.注射准备3A：用物准备：胰岛素准备3A（1）准备不充分3A（2）胰岛素准备不充分，延误治疗时间3B:个人准备3B（1）个人准备不充分3B（2）延误治疗时间四、危害评分与决策树分析寻找失效点主流程：4.注射胰岛素4A：反问式核对4A（1）未进行有效身份识别4A（2）错误给药4B:核对胰岛素剂型、剂量4B（1）未核对4B（2）错误给药4C:正确排气4C（1）未进行排气或排气方式错误4C（2）注射进空气，剂量错误4D：评估患者皮肤，进行轮换4D（1）未评估4D（2）未进行轮换，在同一部位注射4D（3）患者皮肤受损或出现硬结，影响胰岛素吸收4D（4）患者血糖不稳定4E：消毒4E（1）未消毒或消毒不到位4E（2）患者皮肤感染4F：捏皮注射4F（1）未捏皮注射4F（2）胰岛素注射不当引起皮肤并发症

四、危害评分与决策树分析序号主流程子流程失效模式1医生下达医嘱

1A:打印或转抄医嘱1A（1）未打印或转抄医嘱1A（2）未正确执行医嘱1B.双人核对医嘱1B（1）未进行双人核对1B（2）执行错误医嘱或未正确给药2评估2A.评估患者病情、对胰岛素注射认识、心理状况及合作程度2A（1）未评估2A（2）患者心理存在抵触2A（3）患者不配合注射2B：评估患者注射部位皮肤情况、有无酒精过敏2B（1）未进行评估2B（2）患者皮肤不适宜注射胰岛素2B（3）患者对酒精过敏2C:评估患者进餐时间是否符合注射要求，是否准备饮食、食欲情况2C:（1）未评估2C:（2）患者未进餐注射胰岛素而导致低血糖2C：患者未按照注射要求进餐3注射准备3A：用物准备：胰岛素准备3A（1）准备不充分3A（2）胰岛素准备不充分，延误治疗时间3B:个人准备3B（1）个人准备不充分3B（2）延误治疗时间四、危害评分与决策树分析序号主流程子流程失效模式4注射胰岛素4A:反问式核对4A（1）未进行有效身份识别4A（2）错误给药4B:核对胰岛素剂型、剂量4B（1）未核对4B（2）错误给药4C:正确排气4C（1）未进行排气或排气方式错误4C（2）注射进空气，剂量错误4D：评估患者皮肤，进行轮换4C（1）未评估4C（2）未进行轮换，在同一部位注射4C（3）患者皮肤受损或出现硬结，影响胰岛素吸收4D（4）患者血糖不稳定4E：消毒4E（1）未消毒或消毒不到位4E（2）患者皮肤感染4F：捏皮注射4F（1）未捏皮注射4F（2）胰岛素注射不当引起皮肤并发症四、危害评分与决策树分析危害评分四、危害评分与决策树分析危害评分失效模式评分严重度发生率危害值1A（1）未打印或转抄医嘱1111A（2）未正确执行医嘱1111B（1）未进行双人核对2481B（2）执行错误医嘱或未正确给药4142A（1）未评估1222A（2）患者心理存在抵触1112A（3）患者不配合注射1112B（1）未进行评估1222B（2）患者皮肤不适宜注射胰岛素1112B（3）患者对酒精过敏1113A（1）准备不充分1333A（2）胰岛素准备不充分，延误治疗时间2483B（1）个人准备不充分1113B（2）延误治疗时间122制表人：XXx制表日期：2023.05.20四、危害评分与决策树分析危害评分失效模式评分严重度发生率危害值4A（1）未进行有效身份识别4284A（2）错误给药1114B（1）未核对剂量、剂型4144B（2）错误给药4144C（1）未进行排气或排气方式错误2364C（2）注射进空气，剂量错误2364D（1）未评估患者皮肤1114D（2）未进行轮换，在同一部位注射3394D（3）患者皮肤受损或出现硬结，影响胰岛素吸收2364D（4）患者血糖不稳定3264E（1）未消毒或消毒不到位1334E（2）患者皮肤感染2244F（1）未捏皮注射3394F（2）胰岛素注射方式不当导致皮肤并发症339制表人：XXx制表日期：2023.05.20四、危害评分与决策树分析决策树分析将打分验证：选出9项需要行动的失效模式失效模式潛在原因评分决策树分析严重度发生率危害值单一弱点现有控制侦测行动1B（1）未进行双人核对1.未按照查对制度进行查对248NNY2.护士安全意识不足248NS3A（2）胰岛素准备不充分，延误治疗时间1.未查看胰岛素治疗单248YNS2.未核对医嘱248YNS4A（1）未进行有效身份识别1.未按照身份识别制度进行操作428NNY2.未进行反问式核对224NS4D（2）未进行轮换，在同一部位注射1.对胰岛素注射部位选择知识不熟悉339NNY2.未学习相关知识339NNY4F（1）未捏皮注射1.护士未掌握正确注射手法339NNY2.胰岛素注射培训不到位339NNY3.护士未进行相关知识学习339NNY4F（2）胰岛素注射方式不当引起皮肤并发症1.患者皮肤出现硬结，未充分吸收胰岛素224YNS2.护士注射方式不正确428YNY3.管理者未进行定期质控4312NNY四、危害评分与决策树分析决策树分析

一、评选主题五拟定与实施改善行动五、拟定与实施改善行动序号操作项潜在失效模式改善类型改善行动危害分数成效指标负责部门执行地点1.对策一1B（1）未进行双人核对控制1.护理部制定查对制度8查对医嘱正确执行率达100%护理部各临床科室2.医嘱核对流程，规定双人核对内容科室科室病房3.科室以月为单位进行查对制度查检科室科室病房2.4A（1）未进行有效身份识别控制1.护理部制定身份识别流程SOP8身份识别制度落实率达100%护理部各临床科室1.以月为单位进行身份识别制度落实情况查检科室科室病房2.重点查检胰岛素注射操作时的反问式核对是否到位科室科室病房8消除3.对策二4D（2）未进行轮换，在同一部位注射控制1.全员进行胰岛素注射部位轮换选择的培训、学习、考核9胰岛素注射轮换部位的正确率达95%科室护理站控制2.制定胰岛素注射部位轮换卡科室护理站控制3.制作胰岛素注射部位选择小处方的宣教手册科室科室病房制表人：XXx制表日期：2023.06.20五、拟定与实施改善行动序号操作项潜在失效模式改善类型改善行动危害分数成效指标负责部门执行地点4.对策二4F（1）未捏皮注射控制1.科室制定胰岛素注射知识内容，并形成标准化文件9胰岛素注射知识考核合格率达95%护理部各临床科室2.科室进行全员胰岛素注射知识的培训科室科室病房3.科室以月为单位进行查检注射方法准确度护理部科室病房5.对策三4F（2）胰岛素注射方式不当引起皮肤并发症控制1.全员进行胰岛素注射方式的培训、学习9形成月度质控，并进行整改分析科室护理站控制2.护士长针对注射方式进行质控，不定期考核，落实责任绩效考核，实行奖惩科室护理站控制3.规定规范性胰岛素注射内容科室科室病房控制4.责任护士重点关注注射胰岛素治疗患者情况科室宣教室制表人：XXx制表日期：2023.06.20序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期对策一11B（1）未进行双人核对控制1.以护理部为主导制定相关制度、流程2.

科室按照制定内容进行规范培训3.科室负责人重点查检胰岛素注射时查对制度、身份识别制度落实情况

81.查对医嘱正确执行率2.身份识别流程落实率制定内容培训查检落实2023年8月24A（1）未进行有效身份识别82023年8月对策实施：1.护理部制定查对制度及身份识别流程内容1.1护理部制定查对制度，规定双人核对医嘱内容1.2护理部制定身份识别流程SOP，规范反问式核对流程内容2.科室按照制度及流程内容进行培训和考核2.1以院级为单位下发制度及流程内容并培训2.2以科室为单位进行全学习培训并考核3.以质控小组为单位制定查检表查检3.1重点查检胰岛素注射查对制度及身份识别落实情况，3.2对于发现的问题质控会进行汇报并整改成效指标：1.查对制度正确执行率100%2.身份识别流程落实率达92%制表人：XXx制表日期：2023.07.10护理部制定查对制度内容身份识别流程护理部制定身份识别流程添加标题1.标准化制度内容及流程查对制度查检表身份识别查检表2.科室制定查检表进行查检序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期对策二34D（2）未进行轮换，在同一部位注射控制1.制定胰岛素相关知识内容2.

进行理论培训3.制定学习资料及工具

9胰岛素注射知识考核合格率制定学习内容进行科室专项培训制定轮转卡等、小处方等学习工具2023年8月44F（1）未捏皮注射92023年8月对策实施：1.查阅文献、指南等制作胰岛素注射知识内容1.1制作胰岛素注射知识ppt进行全员培训1.2将培训内容纳入业务学习进行不定期培训2.护士长进行科室专项培训2.1分层培训，改进培训方式、方法。胰岛素笔注射技能培训方面，形成以科室小组为核心的培训模式:护士长1名——专科护士1名—N3-N1科室护士；以此层级培训覆盖科室每一名护士。2.2加强护士胰岛素注射相关理论培训，以让护士了解胰岛素，从而更好地掌握胰岛素笔注射技能。培训课程由护士长及专科护士进行讲解，达到同质化。而每一名护士相对可以自主安排时间进行学习，避免因上班、休假外出不能听到讲座;避免因刚下班导致学习效率底下;避免因不同的老师讲授的不同而理解有误等很多这样的影响学习效果的因素。从而提高学习效率，提高护士胰岛素笔注射规范性3.制定工具、宣传手册等资料3.1制定胰岛素注射部位轮转卡学习，方便操作3.2制定胰岛素注射小处方进行学习3.3制作胰岛素注射知识宣传单成效指标：胰岛素知识考核合格率由89%提升至98%制表人：XXx制表日期：2023.07.201.科室制作胰岛素注射知识ppt，进行全员培训2.运用图文工具——

胰岛素注射宣传单

注射部位轮换卡

序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期对策三54F（2）胰岛素注射方式不当引起皮肤并发症控制1.落实质控2.制定规范胰岛素注射内容3.责护重点关注

9胰岛素注射皮肤并发症发生率

落实质控制定规范性胰岛素注射内容责任护士关注患者情况2023年8月对策实施：1.落实护士长——质控组长二级质控，分析不规范情况并进行整改1.1护士长针对注射方式进行质控，不定期考核1.2落实责任绩效考核，实行奖惩2.规定规范性胰岛素注射内容2.1根据《中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）》制定本科室胰岛素注射规范性内容：注射针头的选择、包括注射技术涉及注射部位的选择和轮换、捏皮手法、注射角度的选择和注射器具的丢弃等多个方面。2.2本科护士按照此内容进行规范性操作，护士长负责监管3.责任护士重点关注注射胰岛素治疗患者情况3.1责任护士关注胰岛素注射患者皮肤情况，观察有无硬结、皮下出血等情况发生3.2制作胰岛素注射引起皮肤并发症登记表，对发生情况进行登记3.3责任护士关注胰岛素注射患者血糖情况，发现有无因注射引起的血糖过高，重点交接成效指标：胰岛素注射引起皮肤并发症发生率由2.5%下降至0%制表人：XXx制表日期：202