运用HFMEA品管工具优化新生儿一氧化氮吸入操作流程医院品质管理获奖案例

优化新生儿一氧化氮吸入操作流程公司简介/企业宣传/产品推广品牌策划运用HFMEA汇报单位：XX医院XX科

汇报人：XX01评选主题02组建团队03绘制流程图04执行危害分析05拟定行动计划06计划措施落实07效果确认08标准化09检讨与改进

现状调查研究前期，科室人员对本科室临床工作中存在争议较多的相关流程问题进行现场调查，大家运用“头脑风暴法”讨论并列出了目前存在争议较多的6个流程问题。科室人员根据风险评估表打分，确定新生儿一氧化氮吸入操作流程为本次优先改善的高风险流程。

风险评估表分类影响严重的程度发生几率极为严重（4）严重（3）中度（2）轻微（1）经常（4）161284偶发（3）12963不常（2）8642几乎不会（1）4321若选择出的流程超过一个以上，可依据风险评估决定改善先后顺序：

严重度（S）

×发生率（P）No.High-riskProcessSeverity(S)Probability(P)HazardScore(SXP)选定1新生儿一氧化氮吸入操作流程3.813.4513.192新生儿密闭式吸痰操作流程3.633.2711.93新生儿洗胃操作流程3.092.908.994新生儿口服给药流程3.541.545.475新生儿外出检查流程2.361.363.226新生儿出院流程1.7211.72高风险流程选定--二维法9名科室人员分别对6个流程的严重度及发

生率打分，取平均分并进行汇总如下：选题背景1987年美国科学家发现血管内皮细胞能产生一氧化氮（NO），具有舒张血管的作用，并证明其即为内皮细胞舒张因子（EDRF),从而开创了血管舒缩反应生物学研究领域。国内外现已将吸入一氧化氮应用于新生儿持续肺动脉高压和急性低氧性呼吸衰竭等疾病的治疗。主要适应症为新生儿持续肺动脉高压,另外当急性低氧性呼吸衰竭、新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性肺炎等疾病经常规治疗仍有难以纠正的低氧血症时可以采用NO吸入治疗。参考文献：[1]刘俊佐,郑荣秀，阚璇，等.吸入一氧化氮在早产儿疾病的应用研究进展[J].中国小儿急救医学,2021,28（11):998-1001[2]丁丹,王士杰，潘家华.影响一氧化氮吸入治疗新生儿持续肺动脉高压预后危险因素分析[J].中华全科医学,2019,17(7):1157-1160[2][1]选题背景一氧化氮吸入风险：1）NO2的产生：

NO2是一种强氧化剂，50%-60%滞留于肺部直接导致损伤，可增加支气管肺发育不良的风险。2）高铁血红蛋白血症：由于NO的吸入肺血管内，与血红蛋白作用形成高铁血红蛋白，从而影响血红蛋白的携氧能力，造成组织缺氧。高铁血红蛋白的产生取决于患儿血红蛋白的浓度及氧化程度、高铁血红蛋白还原酶的活性以及NO吸入量。3）影响凝血功能：NO可明显影响血小板聚集。4）氧自由基的产生：

NO可与分子氧反应产生自由基，引起脂质过氧化，损伤DNA，最终引起潜在的组织损伤。

--《新生儿临床护理精粹》

总之，一氧化氮吸入能改善氧合，但该治疗措施在应用过程中如不注意护理，会出现肺水肿、高铁Hb血症、出血、毒副反应等不良反应，所以在应用一氧化氮过程中，应做好以下护理内容。

--林玉，林小燕.一氧化氮吸入治疗新生儿持续肺动脉高压的效果观察及护理[J].沈阳医学院学报.2016.18(4)276-278新生儿科自2021.5新购置一台一氧化氮治疗仪，流程复杂且步骤多，高度依赖人员的判断或决定，符合高风险流程的特性，如操作不当会威胁患儿安全，故本次活动优先改善一氧化氮吸入流程。随着人们对iNO治疗呼吸衰竭的广泛研究及临床应用，吸入NO的不良反应也逐渐引起关注。NO遇氧迅速生成NO2，对肺有毒性作用，可造成肺水肿及炎症反应，生成亚硝酸盐等物质造成肺损伤。--韦秋芬,李燕,潘新年等,长期吸入低浓度一氧化氮在支气管肺发育不良治疗中的安全性研究[J]中国小儿急救医学2016.23（4）244-247选题理由确保患儿安全；改善氧合及临床症状，缩短机械通气和高浓度氧吸入时间；减少相关并发症；提高患者满意度。提高工作效率；提高工作质量；降低不良事件发生率；增加救治危重病人的信心，提高职业价值感。避免了医患纠纷；提升医院核心竞争力。对患者而言对医务人员而言对医院而言本期主题运用hfmea优化新生儿一氧化氮吸入操作流程流程范围以医生开著NO吸入治疗医嘱为起点，至连接呼吸机完成NO吸入治疗，并做好一氧化氮撤离，终末消毒处理为终点。重点内容本失效模式与效应分析着眼于危重新生儿一氧化氮吸入操作流程中可能存在影响危重新生儿吸入安全的各项风险差错，进行优化整改，降低危重新生儿一氧化氮吸入治疗的风险，维护患儿安全。主题相关名词定义一氧化氮吸入：是利用一氧化氮的气体，通过联合呼吸机共同使用，在机械通气时正压将一氧化氮气体压入体内。能迅速渗入气道及肺部血管平滑肌中，选择性的舒张肺血管，降低肺动脉压力，改善通气/血流比例，改善心功能，减少右向左分流，同时使气道平滑肌松弛，舒张气道，增加通气量。且无全身血管扩张作用，对外周血压影响较小。“反跳现象”：停止一氧化氮吸入治疗4小时内，出现血氧饱和度下降超过5%。

项目范围和名词定义一氧化氮吸入设备：NO气瓶NO输送管路NO流量调节控制仪NO及NO2浓度监测仪01评选主题02组建团队03绘制流程图04执行危害分析05拟定行动计划06计划措施落实07效果确认08标准化09检讨与改进

组建团队

活动时间2022.3.20-2022.9.20会议时间每月召开1-2次组长内部顾问外部专家顾问李××新生儿科护士长王×质控办主任张×副院长

人员分工姓名年龄学历工作年限工作职称科室工作职责张×45硕士30主任护师院领导提供HFMEA流程培训王×45本科32主任护师质控办支持团队持续咨询李××40本科19副主任护师新生儿科材料准备、总结、咨询赵××32本科10主管护师新生儿科活动措施落实XX34本科10主管护师新生儿科资料记录整理、数据分析田××26本科4护士新生儿科PPT制作段××43本科20主治医师新生儿科流程培训、数据收集张××38本科17主管护师新生儿科检测、维护仪器哈×40本科19工程师采购科采购、联系厂家组建团队团队人员职称构成团队人员年龄构成活动计划甘特图

活动计划甘特图

日期步骤2021.32022.42022.52022.62022.72022.82022.9开会地点负责人管理工具3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周评选主题示教室头脑风暴组建团队/制定活动计划示教室甘特图绘制流程图示教室流程图执行危害分析示教室矩阵图拟定行动计划示教室PDCA计划措施落实示教室PDCA效果确认示教室流程图标准化示教室SOP总结与检讨示教室矩阵图开会频次：第一期（前两个月）：每2周开会一次

第二期（第三、四月）：每月一次

第三期（最后两个月）：每月一次P29.6%D40.8%C18.5%A11.1%计划时间：实际时间：制表人：XX制表时间：2022.3.202022.5第一周因放假暂停小组活动01评选主题02组建团队03绘制流程图04执行危害分析05拟定行动计划06计划措施落实07效果确认08标准化09检讨与改进三、绘制流程图参考文献：2019版《新生儿临床护理精粹》1.医生开著一氧化氮吸入

治疗医嘱2.一氧化氮吸入治疗前准备3.一氧化氮治疗仪与呼吸机管路连接4.一氧化氮吸入治疗的护理5.一氧化氮吸入治疗仪的撤离6.一氧化氮治疗仪终末消毒一氧化氮吸入治疗主流程图三、绘制流程图—子流程1.医生开著一氧化氮吸入治疗医嘱流程图1A.医生评估患儿NO吸入治疗适应征1Aa.医生评估患儿生命体征。1Ab.医生评估患儿呼吸机参数。1Ac.医生评估患儿血小板、凝血功能。1Ad.医生评估心脏彩超结果。1B.医生登录医生站1C.医生下达NO吸入治疗医嘱1D.护士执行医嘱1Da.护士复核医嘱1Db.双人核对医嘱是参考文献：2019版《新生儿临床护理精粹》三、绘制流程图—子流程2.一氧化氮吸入治疗前准备流程2A.物品准备2Aa.准备一氧化氮吸入治疗仪。2Ab.检查一氧化氮气瓶（吸入的NO医用级气源）有无漏气，气源是否充足。2Ac.根据呼吸机管路选择合适的流量控制仪连接接头。2C.将NO治疗仪推至床头，显示屏置于方便观察的位置是2B.核对患儿信息否参考文献：2019版《新生儿临床护理精粹》3A.连接电源3B.打开一氧化氮监测设备3C.打开一氧化氮气源装置3D.调节流量3E.记录3Aa.NO治疗仪连接电源。3Ab.打开电源开关。3Ba.NO仪连接呼吸机管路（先配气后取气给病人）。3Bb.NO及NO2数值置零。3Bc.调节NO及NO2报警上下限。3Ca.调节NO减压阀压力在0.2MPa左右。3Da.医生根据患儿体重、病情设定潮气量，呼吸频率（高频99次/分）、呼吸比（同呼吸机参数）、NO治疗浓度。3Db.根据监测的数值调流量，达到医嘱治疗浓度。3Ea.护士记录NO使用流量、浓度、NO2浓度。

3.一氧化氮治疗仪与呼吸机管路连接流程三、绘制流程图—子流程参考文献：2019版《新生儿临床护理精粹》三、绘制流程图—子流程4A.评估患儿使用NO治疗效果4Aa.观察患儿生命体征。4Ab.观察NO显示屏NO、NO2浓度。4B.高铁血红蛋白监测4C.管路护理4D.记录4Da.每小时记录NO流量，NO气瓶压力参考文献：2019版《新生儿临床护理精粹》4.一氧化氮吸入治疗的护理流程4Ba.打开高铁血红蛋白检测仪电源。4Bb.调节APOD模式及患儿信息为“新生儿”4Bc.监测患儿高铁血红蛋白数值,每小时记录。4Ca.每小时巡视检查管路连接密闭性。。4Cb.观察NO流量，NO气瓶压力。三、绘制流程图—子流程5.一氧化氮吸入治疗仪撤离流程5A.关闭气阀瓶5B.关闭减压阀5C.将有创呼吸机与NO治疗仪断开连接，还原呼吸机管路。5D.NO治疗仪运行15分钟，关闭电源5Ba.压力表指针归零，将残留NO气体排空，再关闭NO气瓶开关。6.一氧化氮吸入治疗仪终末消毒流程6A.一氧化氮治疗仪推至终末消毒处理室6B.500mg/dl的含氯消毒液擦拭一氧化氮治疗仪表面6C.酒精擦拭NO气体入口及出口处6D.一氧化氮治疗仪定位放置参考文献：2019版《新生儿临床护理精粹》5DA.控制仪中的流量值显示为0后关闭电源三、绘制流程图小组成员利用“失效模式与效应分析风险评估”对流程中的子流程进行讨论，确定优先改善流程为：操作过程、治疗中的护理、一氧化氮撤离。风险事件评分严重程度①：1-4发生频率②：1-4风险优先级RPN=①×②选定1.医生开著一氧化氮吸入治疗医嘱1112.一氧化氮吸入治疗前准备3263.一氧化氮治疗仪与呼吸机管路连接4312√4.一氧化氮吸入治疗的护理4416√5.一氧化氮吸入治疗仪的撤离339√6.一氧化氮治疗仪终末消毒326参考文献：张梦莹,刘汉楚.外源性一氧化氮吸入治疗新生儿持续肺动脉高压研究进展[J],江汉大学学报,2018（6）：533-537

林玉，林小燕.一氧化氮吸入治疗新生儿持续肺动脉高压的效果观察及护理[J].沈阳医学院学报.2016.18(4):276-278

阚艳丽.一氧化氮吸入联合护理干预治疗新生儿持续肺动脉高压的疗效[J],黔南民族医专学报,2020,33(2):139-140

制表人：××制表日期：2022.4.1301评选主题02组建团队03绘制流程图04执行危害分析05拟定行动计划06计划措施落实07效果确认08标准化09检讨与改进四、危害分析-严重度与发生频率识别与分析（危害指数计算）对失效模式和可能发生的后果，按其严重度（S）、发生频率（O）进行打分，计算风险优先级系数（RPN），通过危险评分筛出高危模式，将高危模式进行决策树分析选出当前急需改进的项目。危险评分由该模式失效的严重度和失效率的乘积组成，HFMEA危险评分总分为1-16分，危险评分≥8分，代表该失效模式为高危模式。四、主题选定-风险评估等级严重度（S）评分严重造成死亡或永久功能丧失、自杀、输血溶血反应、外科/手术病人错误或身体损伤4重度身体功能损失、毁形、外科必须处置，造成三个或更多病人延长停留时间、增加照护级别3中度增加一个或两个病人延长停留时间或增加照护级别2轻度无损伤也没有延长停留时间或增加照护级别（但需要加强观察病人）1等级频率（O）评分经常常规发生或短期内（mayhappenseveraltimesinoneyear)4偶尔有记载，频繁发生(mayhappenseveraltimesin1-2year)3不常有记载，但不常发生(mayhappenseveraltimesin2-5year)2很少不像会发生，可能没有已知资料（mayhappenseveral

timesin5-30year)1风险优先指数（RPN）=严重度（S）*频率（O）分类影响严重的程度发生几率极为严重（4）严重（3）中度（2）轻微（1）经常（4）161284偶发（3）12963不常（2）8642很少（1）4321HFMEA危害指数矩阵四、危害分析-决策树分析是否会造成系统相当大的危害?(评分是否≥8分）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键?否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行HFMEA步骤5？是否已有有效的控制措施科侦测失效模式的发生？STOP是（Y）否(N)是（Y）是（Y）否(N)否(N)否(N)是（Y）制图人：XX

制图时2022.4.19四、HFMEA危害分析表---3.一氧化氮治疗仪与呼吸机管路连接流程危害分析制图人：梁

×

制图时间：2022.4.22四、HFMEA危害分析表——4.一氧化氮吸入治疗护理流程危害分析制图人：XX

制图时间：2022.4.26四、HFMEA危害分析表——

制图人：梁

×

制图时间：2022.4.295.一氧化氮吸入治疗仪撤离流程危害分析流程步骤失效模式评量决策树分析潜在失效模式潜在失效原因潜在失效结果严重度发生率危害值单点弱点现有控制侦测行动3Ba.将NO与呼吸机管路连接3Ba1.医务人员不会连接

延误对患儿实施NO吸入治疗4312NNY3Ba1a.新技术，经验不足428NNY3Ba1c.科室未统一培训4312NNY3Ba1d.实践机会少428NNY3Ba2.现找配套接头

无法对患儿实施NO吸入治疗428NNY3B2a.呼吸机种类多，无配套连接管路428NNY3B2b.科室未准备合适接头428NNY3Da.设定NO潮气量、呼吸频率、吸呼比、NO治疗浓度。3Da1.设定NO参数不正确可能影响NO吸入治疗效果,出现不良反应428NNY3Da1a.护士不知晓医生调节参数是否合适428

NNY3Da1b.知识缺乏428NNY3Da1c.实践及演练次数少4312NNY3Db.根据监测的数值调流量，达到医嘱治疗浓度。3Db1.NO流量调节过快或过慢患儿NO吸入浓度不稳定4312NNY3Db1a.新技术，经验不足428

NNY3Db1c.科室未统一培训4312

NNY3Db1d.实践机会少428

NNY四、HFMEA危害分析表汇总：

共筛选出9个需要继续行动的失效模式，18个失效模式原因需进行改善四、HFMEA危害分析表汇总：流程步骤失效模式评量决策树分析潜在失效模式潜在失效原因潜在失效结果严重度发生率危害值单点弱点现有控制侦测行动4Bc.监测患高铁血红蛋白数值,每小时记录4Bb1.科室未监测患儿的高铁血红蛋白

不能对患儿实施高铁血红蛋白监测339

NNY4Bb1a.科室无高铁血红蛋白监测仪3412

NNY4Bb1b.医生、护士不会高铁血红蛋白检监测仪的使用3412

NNY4Bb2.医生、护士不知晓高铁血红蛋白监测的正常值

患儿出现不良反应时护士不能识别428

NNY4Bb2a.医护高铁血红蛋白监测相关知识缺乏428

NNY4Cb.观察NO仪器的NO流量，NO气瓶压力4Cb1.NO气瓶用尽，无新瓶替换

延误患儿治疗，肺动脉高压加重4312

NNY4Cb1a.护士未交接NO气瓶余量。4312

NNY4Cb1b.不会观察NO流量表及浓度428

NNY4Cb1c.意识不足，无人观察NO气瓶4312

NNY4Da.每小时记录NO流量，NO气瓶压力4Da1.护士只记录，不评估NO吸入效果护士不能识别NO吸入不良反应。4312NNY4Da1a.新技术，护理病历少，护理经验不足。4312NNY4Da1b.科室未制定NO吸入治疗护理常规。4312

NNY4Da1c.NO吸入治疗护理要点知识缺乏。4312

NNY4Da1d.培训不及时。428

NNY流程步骤失效模式评量决策树分析潜在失效模式潜在失效原因潜在失效结果严重度发生率危害值单点弱点现有控制侦测行动5A.关闭气阀瓶5A2关闭前，未逐步下调NO吸入浓度患儿出现反跳现象428

NNY5A2a.无下调NO浓度标准428

NNY5A2b.护士操作，忙于其它工作，延误下调速度。4312

NNY四、HFMEA危害分析表汇总：共筛选出9个需要继续行动的失效模式，18个失效模式原因需进行改善01评选主题02组建团队03绘制流程图04执行危害分析05拟定行动计划06计划措施落实07效果确认08标准化09检讨与改进步骤一、提出行动类型和具体措施(1)失效模式原因行动类型对策方案及停止理由3Ba1.医务人员不会连接1.新技术，经验不足控制1.制定培训计划,科室统一培训，工程师授课2.科室未统一培训消除2.模拟操作演练，并考核。3.实践机会少消除3.总结经验，持续质量改进。3Ba2.现找配套接头1.呼吸机种类多，无配套连接管路消除1.医院采购配套接头2科室未准备合适接头消除2.治疗班配备合适接头，定人、定位，定期消毒。3Da1.设定NO参数不正确1.护士不知晓医生调节参数是否合适控制1.调节、调整参数后医护沟通。2.知识缺乏消除2.参考文献、书籍，制作PTT课件，培训。3.实践及演练次数少消除3.科室统一培训。3Db1.NO流量调节过快或过慢1.新技术，经验不足控制1.制定培训计划,科室统一培训，工程师授课2.科室未统一培训消除2.模拟操作演练，并考核。3.实践机会少消除3.总结经验，持续质量改进。步骤一、提出行动类型和具体措施(2)失效模式原因行动类型对策方案及停止理由4Bb1.科室未监测患儿的高铁血红蛋白。4Bb1a.科室无高铁血红蛋白监测仪消除1.科室采购高铁血红蛋白监测仪。4Bb1b.医生、护士不会高铁血红蛋白检监测仪的使用消除2使用流程悬挂在仪器上，培训提问正常值范围。4Bb2.医生、护士不知晓高铁血红蛋白监测的正常值4Bb2a.医护高铁血红蛋白监测相关知识缺乏控制1.培训仪器使用方法及观察要点，提问考核知识掌握情况，书面考核。4Cb1.NO气瓶用尽，无新瓶替换4Cb1a.护士未交接NO气瓶余量。控制1.将此项纳入床头交接班内容。4Cb1b.不会观察NO流量表及浓度消除2.现场查看NO流量表，培训指针意义。

4Cb1c.意识不足，无人观察NO气瓶控制3.风险意识培训，NO余量纳入护理常规。4Da1.护士只记录，不评估NO吸入效果4Da1a.新技术，护理病历少，护理经验不足。控制1.文献检索、参考书籍，总结护理要点。4Da1b.科室未制定NO吸入治疗护理常规。消除2.科室制定NO吸入患儿护理常规。4Da1c.NO吸入治疗护理要点知识缺乏。消除3.制定培训计划，按期培训。4Da1d.培训不及时。消除4.NO吸入患儿床头查房，SBL临床教学，书面考核。步骤一、提出行动类型和具体措施(3)失效模式原因行动类型对策方案及停止理由5A2关闭前，未逐步下调NO吸入浓度1.无下调NO浓度标准控制1.规范撤机前下调规范悬挂床头。2.护士操作，忙于其它工作，延误下调速度。消除2.工作忙时定闹钟提醒。步骤二、制定行动实施表并征求意见（1）失效模式原因行动类型对策方案及停止理由改善成效指标负责部门负责人领导同意3Ba1.医务人员不会连接1.新技术，经验不足控制1.制定培训计划,科室统一培训，工程师授课医务人员管路连接正确率100%新生儿科Y2.科室未统一培训消除2.模拟操作演练，并考核。3.实践机会少消除3.总结经验，持续质量改进。3Ba2.现找配套接头1.呼吸机种类多，无配套连接管路消除1.医院采购配套接头NO出气口与呼吸机湿化灌连接匹配度100%新生儿科Y2科室未准备合适接头消除2.治疗班配备合适接头，定人、定位，定期消毒。3Da1.设定NO参数不正确1.护士不知晓医生调节参数是否合适控制1.调节、调整参数后医护沟通。1.初始参数调节合格率100%2.肺动脉高压新生儿NO吸入演练合格率94%新生儿科Y2.知识缺乏消除2.参考文献、书籍，制作PTT课件，培训。3.实践及演练次数少消除3.科室统一培训。3Db1.NO流量调节过快或过慢1.新技术，经验不足控制1.制定培训计划,及培训课件新生儿NO吸入理论知识考试通过率100%新生儿科Y2.科室未统一培训消除2.模拟操作演练，并考核。3.实践机会少消除3.总结经验，持续质量改进。步骤二、制定行动实施表并征求意见（2）失效模式原因行动类型对策方案及停止理由改善成效指标负责部门负责人领导同意4Bb1.科室未监测患儿的高铁血红蛋白。4Bb1a.科室无高铁血红蛋白监测仪消除1.科室采购高铁血红蛋白监测仪。高铁血红蛋白监测培训达标率96%新生儿科Y4Bb1b.医生、护士不会高铁血红蛋白检监测仪的使用消除2使用流程悬挂在仪器上，培训提问正常值范围。4Bb2.医生、护士不知晓高铁血红蛋白监测的正常值4Bb2a.医护高铁血红蛋白监测相关知识缺乏控制1.培训仪器使用方法及观察要点，提问考核知识掌握情况，书面考核。4Cb1.NO气瓶用尽，无新瓶替换4Cb1a.护士未交接NO气瓶余量。控制1.将此项纳入床头交接班内容。4Cb1b.不会观察NO流量表及浓度消除2.现场查看NO流量表，培训指针意义。

NO气瓶更换不及时的不良事件发生率为“0”新生儿科Y4Cb1c.意识不足，无人观察NO气瓶控制3.风险意识培训，NO余量纳入护理常规。4Da1.护士只记录，不评估NO吸入效果4Da1a.新技术，护理病历少，护理经验不足。控制1.文献检索、参考书籍，总结护理要点。4Da1b.科室未制定NO吸入治疗护理常规。消除2.科室制定NO吸入患儿护理常规。1.理论成绩≥90分为合格。2.医务人员理论知识合格率为92%新生儿科Y4Da1c.NO吸入治疗护理要点知识缺乏。消除3.制定培训计划，按期培训。4Da1d.培训不及时。消除4.NO吸入患儿床头查房，SBL临床教学，书面考核。步骤二、制定行动实施表并征求意见（3）失效模式原因行动类型对策方案及停止理由改善成效指标负责部门负责人领导同意5A2关闭前，未逐步下调NO吸入浓度1.无下调NO浓度标准控制1.规范撤机前下调规范悬挂床头。患儿未出现“反跳现象”新生儿科Y2.护士操作，忙于其它工作，延误下调速度。消除2.工作忙时定闹钟提醒。步骤三、监测行动效果（1）失效模式原因对策方案整合对策对策编号负责人对策实施时间3Ba1.医务人员不会连接1.新技术，经验不足1.制定培训计划,科室统一培训，工程师授课培训并录制管路连接视频，演练考核。对策一2022.5.19—2022.5.262.科室未统一培训2.模拟操作演练，并考核。3.实践机会少3.总结经验，持续质量改进。3Ba2.现找配套接头1.呼吸机种类多，无配套连接管路1.医院采购配套接头医院采购配套接头及科室执行三定管理对策二2022.5.9—2022.5.122科室未准备合适接头2.治疗班配备合适接头，定人、定位，定期消毒。3Da1.设定NO参数不正确1.护士不知晓医生调节参数是否合适1.调节、调整参数后医护沟通。制作NO参数调节PTT课件，培训考核对策三2022.5.19—2022.5.262.知识缺乏2.参考文献、书籍，制作PTT课件，培训。3.实践及演练次数少3.科室统一培训。3Db1.NO流量调节过快或过慢1.新技术，经验不足1.制定培训计划,及培训课件新生儿NO吸入治疗相关知识培训对策一2022.5.19—2022.5.262.科室未统一培训2.模拟操作演练，并考核。3.实践机会少3.总结经验，持续质量改进。对策整合：我们将相同或相近的对策进行了整合，经过小组讨论，将16项对策内容整合成七大对策步骤三、监测行动效果（2）失效模式原因对策方案及停止理由整合对策对策编号负责人对策实施时间4Bb1.科室未监测患儿的高铁血红蛋白。4Bb1a.科室无高铁血红蛋白监测仪1.科室采购高铁血红蛋白监测仪。采购高铁血红蛋白监测仪并培训考核对策四2022.5.19—2022.5.314Bb1b.医生、护士不会高铁血红蛋白检监测仪的使用2使用流程悬挂在仪器上，培训提问正常值范围。4Bb2.医生、护士不知晓高铁血红蛋白监测的正常值4Bb2a.医护高铁血红蛋白监测相关知识缺乏1.培训仪器使用方法及观察要点，提问考核知识掌握情况，书面考核。4Cb1.NO气瓶用尽，无新瓶替换4Cb1a.护士未交接NO气瓶余量。1.将此项纳入床头交接班内容。4Cb1b.不会观察NO流量表及浓度2.现场查看NO流量表，培训指针意义。

确定NO更换时机并备好NO气瓶对策五2022.5.174Cb1c.意识不足，无人观察NO气瓶3.风险意识培训，NO余量纳入护理常规。4Da1.护士只记录，不评估NO吸入效果4Da1a.新技术，护理病历少，护理经验不足。1.文献检索、参考书籍，总结护理要点。4Da1b.科室未制定NO吸入治疗护理常规。2.科室制定NO吸入患儿护理常规。培训并修定危重病人NO吸入的护理常规并实施SBL临床教学查房对策六2022.59-2022.5.314Da1c.NO吸入治疗护理要点知识缺乏。3.制定培训计划，按期培训。4Da1d.培训不及时。4.NO吸入患儿床头查房，SBL临床教学，书面考核。步骤三、监测行动效果（3）失效模式原因对策方案整合对策对策编号负责人对策实施时间5A2关闭前，未逐步下调NO吸入浓度1.无下调NO浓度标准1.规范撤机前下调规范悬挂床头。规范撤机前下调No步骤贴于床头对策七2022.5.19—2022.5.262.护士操作，忙于其它工作，延误下调速度。2.工作忙时定闹钟提醒。01评选主题02组建团队03绘制流程图04执行危害分析05拟定行动计划06计划措施落实07效果确认08标准化09检讨与改进对策一对策名称

培训并录制管路连接视频，演练考核；新生儿NO吸入治疗相关知识培训原因

1.新技术，经验不足

2.科室未统一培训3.实践机会少失效模式

1.医务人员不会连接2.NO流量调节过快或过慢对策内容：改善前（What）：1.新技术，经验不足。2.科室未统一培训。3.实践机会少。对策内容(How)：1.制定培训计划，科室统一培训，工程师授课2.模拟操作演练，并考核。3.总结经验，持续质量改进

对策实施：负责人（Who):段

老师

实施时间（When）：2022.5.19—2022.5.26实施地点(Where)：新生儿仪器室1.XX提前与工程师沟通，确定5月19日来科室统一培训NO仪器结构功能及使用。2.5.19工程师操作授课，医护现场提问，解答使用过程中的问题与疑惑。2.医护现场操作NO与呼吸机回路的连接方法，人人需连接并考核。3.统计NO吸入管路连接正确率，汇总出现的问题晨交班时再进行培训。4.添加工程师微信，方便有问题及时沟通解决。对策处置：

该对策为有效对策

对策效果确认：六、对策一实施过程:P

CA

D医务人员管路连接正确率100%新生儿NO吸入理论知识考试通过率100%对策二对策名称医院采购配套接头及科室执行三定管理原因

1.呼吸机种类多，无配套连接管路

2.科室未准备合适接头失效模式现找配套接头对策内容：改善前（What）：1.呼吸机种类多，无配套连接管路。2.科室未准备合适接头。对策内容(How)：1.医院采购配套接头2.科室规范定人管理、定位放置，定期消毒。

对策实施：负责人（Who):XX实施时间（When）：2022.5.9-2022.5.12实施地点(Where)：新生儿科1.2022年5月9日XX联系采购科XX医院采购配套管路连接接头。2.2022年5月12日管路接头到科室后由治疗班老师管理，固定放置位置，并告知本科室医护人员知晓。

对策处置：

该对策为有效对策对策效果确认：

NO出气口与呼吸机湿化灌连接匹配度100%六、对策二实施过程:PDCA对策三对策名称

制作NO参数调节PTT课件，培训考核原因1.护士不知晓医生调节参数是否合适

2.知识缺乏3.实践机会少失效模式

设定NO参数不正确对策内容：改善前（What）：1.护士不知晓医生调节参数是否合适2.知识缺乏

3.实践机会少对策内容(How)：1.调节、调整参数后医护沟通。2.参考文献、书籍，制作PTT课件，培训3.科室统一培训。

对策实施：负责人（Who):XX实施时间（When）：2022.5.19—2022.5.26实施地点(Where)：新生儿科示教室1.2022.5.19-2022.5.20XX参考文献，根据《一氧化氮吸入治疗在新生儿重症监护病房的应用指南》，制作NO参数调节的PTT课件。2.2022.5.19晨交班医护沟通：医生根据患儿病情调整NO吸入治疗参数后，告知当班责任护士，以便护士准确记录，并及时观察患儿的NO治疗效果。3.XX2022.5.23-2022.5.26分三批次培训PTT课件内。科室组织肺动脉高压患儿NO吸入演练。对策处置：

该对策为有效对策

对策效果确认：

1.初始参数调节合格率100%2.肺动脉高压新生儿NO吸入演练合格率94%六、对策三实施过程:PDCA对策四对策名称

采购高铁血红蛋白监测仪并培训考核原因

1.科室无高铁血红蛋白监测仪

2.医生、护士不会高铁血红蛋白检监测仪的使用

3.医护高铁血红蛋白监测相关知识缺乏失效模式

1.科室未监测患儿的高铁血红蛋

2.医生、护士不知晓高铁血红蛋白监测的正常值对策内容：改善前（What）：1.科室无高铁血红蛋白监测仪2.医生、护士不会高铁血红蛋白检监测仪的使用3.医护高铁血红蛋白监测相关知识缺乏。对策内容(How)：1.科室采购高铁血红蛋白监测仪。2.使用流程悬挂在仪器上，培训提问正常值范围。

对策实施：负责人（Who):XX实施时间（When）：2022.5.9-2022.5.31实施地点(Where)：新生儿科1.2022.5.9护士长联系采购科XX采购高铁血红蛋白监测仪。2.2022.5.26工程师培训仪器操作使用流程。3.XX制作高铁血红蛋白监测仪操作使用流程，悬挂在仪器上。4.晨交班护士长提问仪器使用流程、注意事项、正常参数的观察。对策处置：

该对策为有效对策对策效果确认：

高铁血红蛋白监测培训达标率96%六、对策四实施过程:PDCA对策五对策名称

确定NO更换时机并备好NO气瓶。原因

1.护士未交接NO气瓶余量

2.未及时观察NO流量表及浓度

3.备用NO准备不足失效模式

4A2.NO气瓶用尽，无新瓶替换。对策内容：改善前（What）：1.护士未交接NO气瓶余量。2.未及时观察NO流量表及浓度。3.备用NO准备不足。对策内容(How)：1.将此项纳入床头交接班内容。2.培训NO仪器观察要点3.治疗班联系采购科准备备用NO

对策实施：负责人（Who):护士长、XX实施时间（When）：2022.5.17实施地点(Where)：新生儿科1.2022.5.17护士长规范将NO气瓶余量记录到SPAR床头交接本上。2.护士长照照片，标注NO气瓶余量指针范围，＜2MPa时需更换。3.采购科XX联系厂家将2瓶备用NO气瓶放到科室，并报备医院安全办。对策处置：

该对策为有效对策对策效果确认：

NO气瓶更换不及时的不良事件发生率为“0”六、对策五实施过程:PDCA对策六对策名称

培训并修定危重病人NO吸入的护理常规并实施SBL临床教学查房原因

1.新技术，护理病历少，护理经验不足。2.科室未制定NO吸入治疗护理常规。

3.NO吸入治疗护理要点知识缺乏。

4.培训不及时。失效模式

护士未查看患儿化验检查结果对策内容：改善前（What）：1.新技术，护理病历少，护理经验不足。2.科室未制定NO吸入治疗护理常规。3.NO吸入治疗护理要点知识缺乏。4.培训不及时。对策内容(How)：1.文献检索、参考书籍，总结护理要点。2.科室制定NO吸入患儿护理常规。3.总结经验，持续质量改进。4.NO吸入患儿床头查房，SBL临床教学，书面考核。

对策实施：负责人（Who):XX实施时间（When）：2022.5.19—2022.5.31实施地点(Where)：新生儿科1.XX参照2019版四川大学华西第二医院老师主编的《新生儿临床护理精粹》，完善新生儿NO吸入适应症及护理常规。2.XX主持NO吸入患儿床头查房，SBL临床教学，由责任护士分享护理经验，护士长对护理效果进行总结评价。3.制作查检表并对NO吸入患儿出现的问题汇总到每月质控月会，持续改进。对策处置：

该对策为有效对策

对策效果确认：

1.理论成绩≥90分为合格。2.医务人员理论知识合格率为92%

六、对策六实施过程:PDCA对策七对策名称

规范撤机前下调NO步骤贴于床头原因

1.无下调NO浓度标准

2.护士操作，忙于其它工作，延误下调速度失效模式关闭前未逐步下调NO吸入浓度对策内容：改善前（What）：1.无下调NO浓度标准2.护士操作，忙于其它工作，延误下调速度。对策内容(How)：1.规范撤机前下调规范悬挂床头。2.工作忙时定闹钟提醒。

对策实施：负责人（Who):XX实施时间（When）：2022.5.19—2022.5.26实施地点(Where)：新生儿科病房实施过程：

1.主管医生将NO浓度下调间隔时间及需要调节的参数计划表放于床头。2.责任护士根据NO浓度下调间隔时间定闹铃以方便提醒。对策处置：

该对策为有效对策对策效果确认：

患儿未出现“反跳现象六、对策七实施过程:PDCA01评选主题02组建团队03绘制流程图04执行危害分析05拟定行动计划06计划措施落实07效果确认08标准化09检讨与改进

3.一氧化氮治疗仪与呼吸机管路连接流程三、绘制流程图—子流程改善前改善后参考文献：2019版《新生儿临床护理精粹》三、绘制流程图—子流程4.一氧化氮吸入治疗的护理流程改善前改善后参考文献：2019版《新生儿临床护理精粹》三、绘制流程图—子流程5.一氧化氮吸入治疗仪撤离流程参考文献：2019版《新生儿临床护理精粹》改善前改善后效果二：改善前后危害指数分析(1)潜在失效模式潜在失效原因改善前改善后改善率严重程度发生频率风险系数严重程度发生频率风险系数①：1-4②：1-4HS=①×②①：1-4②：1-4HS=①×②3Ba1.医务人员不会连接1.新技术，经验不足42841450%2.科室未统一培训431241466.6%3.实践机会少42841450%3Ba2.现找配套接头1.呼吸机种类多，无配套连接管路42841450%2科室未准备合适接头42841450%3Da1.设定NO参数不正确1.护士不知晓医生调节参数是否合适42841450%2.知识缺乏42841450%3.实践及演练次数少431242833.3%3Db1.NO流量调节过快或过慢1.新技术，经验不足42841450%2.科室未统一培训431241466.6%3.实践机会少42841450%效果二：改善前后危害指数分析（2）潜在失效模式潜在失效原因改善前改善后改善率严重程度发生频率风险系数严重程度发生频率风险系数①：1-4②：1-4HS=①×②①：1-4②：1-4HS=①×②4Bb1.科室未监测患儿的高铁血红蛋白。4Bb1a.科室无高铁血红蛋白监测仪341231375%4Bb1b.医生、护士不会高铁血红蛋白检监测仪的使用341231375%4Bb2.医生、护士不知晓高铁血红蛋白监测的正常值4Bb2a.医护高铁血红蛋白监测相关知识缺乏42841450%4Cb1.NO气瓶用尽，无新瓶替换4Cb1a.护士未交接NO气瓶余量。431241466.6%4Cb1b.不会观察NO流量表及浓度42841450%4Cb1c.意识不足，无人观察NO气瓶431241466.6%4Da1.护士只记录，不评估NO吸入效果4Da1a.新技术，护理病历少，护理经验不足。431241466.6%4Da1b.科室未制定NO吸入治疗护理常规。431241466.6%4Da1c.NO吸入治疗护理要点知识缺乏。431241466.6%4Da1d.培训不及时。42841450%效果二：改善前后危害指数分析（3）潜在失效模式潜在失效原因改善前改善后改善率严重程度发生频率风险系数严重程度发生频率风险系数①：1-4②：1-4HS=①×②①：1-4②：1-4HS=①×②5A2关闭前，未