运用HFMEA品管工具优化输血全流程医院品质管理案例(血液科输血科信息科医务科护理部)

优化临床输血全流程XX医院XX科汇报人：XXX运用HFMEA01020304组建团队绘制流程图危害评分与决策树分析主题选定05060708效果确认标准化检讨与改进拟定实施与改善行动目录主题选定01医院发生的不良事件输血科从检验科独立分科医院准备运行输血信息管理文献报道4

主题选定—现状调查主题选定—高风险流程评分汇总表风险事件发生频率严重程度检出率风险优先级评分①：1-10②：1-10③：1-10④=①×②×③输血全流程755185静配中心配液流程54360急诊预检分诊流程22312化疗药配置流程36354手术交接流程27342主题选定—项目范围项目范围：输血全流程指从医师评估用血指征开始到患者输血完毕后评价输血效果结束的过程。7主题选定--选题背景医院协会患者安全管理目标医院年度质量与安全管理目标（医院发生的不良事件）对患者而言对医务人员而言对医院而言降低输血风险优化临床输血的各个环节确保输血安全

建立信息化的输血管理系统有效避免发生意外和不良事件，进一步确保输血安全及质量提高患者满意度获得良好的社会效益输血同质化工作流程不断的提升工作效率大大的提升保证临床输血安全合理

主题选定—选题理由

衣雪梅，唐慧峰，黄莹失效模式与效应分析在血管外科复合手术护理配合中的应［J］．长春中医药大学学报，2019，35(6):1179－1183．周立涛，刘娟，汪璠医疗失效模式与效应分析及在患者安全管理中的应用［J］．现代医院管理，2020，18(4):28－31．汪蓉，杨宝义，李龙倜，等．失效模式与效应分析在ICU输血安全管理中的应用效果［J］．中国医药导报，2019，16(26):186－188，封3．［7］组建团队02

二、组建团队活动时间20XX年2月-20XX年7月会议时间每月召开组长内/外部专家顾问XXXX

人员分

配

姓名年龄学历工作年限工作职称科室工作职责48硕士25年主任护师副院长领导者46本科25年主任护师护理部引导者44本科24年主管护师护理部策划、流程监督、数据分析40本科16年副主任统计师医务科流程监督43本科20年副主任检验师输血科流程制定、记录保存36本科12年主管护师感控办主任跨专业协作38本科17年主管护师

血液肿瘤科流程落实者、数据收集46硕士24年副主任医师血液肿瘤科流程落实者29本科7年护师血液肿瘤科流程执行人、资料整理26本科6年护师血液肿瘤科流程执行人、绘制图表28本科6年护师血液肿瘤科流程执行人、制作课件

二、组建团队活动时间20XX年2月-20XX年7月会议时间每月召开组长内/外部专家顾问XXXX

人员分

配

姓名年龄学历工作年限工作职称科室工作职责张x48硕士25年主任护师副院长领导者梁xx46本科25年主任护师护理部引导者王x44本科24年主管护师护理部策划、流程监督、数据分析庞xx40本科16年副主任统计师医务科流程监督胡xx43本科20年副主任检验师输血科流程制定、记录保存张xx36本科12年主管护师感控办主任跨专业协作

李x38本科17年主管护师

血液肿瘤科流程落实者、数据收集刘x46硕士24年副主任医师血液肿瘤科流程落实者张xx29本科7年护师血液肿瘤科流程执行人、资料整理王xx26本科6年护师血液肿瘤科流程执行人、绘制图表白x28本科6年护师血液肿瘤科流程执行人、制作课件组织团队-活动计划甘特图

活动计划甘特图

日期步骤20XX.0220XX.0320XX.0420XX.0520XX.620XX.7开会地点负责人管理工具1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周评选主题示教室头脑风暴计划拟定示教室甘特图绘制流程图示教室流程图危害分析示教室SAC、IDT差异分析法拟定行动计划示教室5W2H法计划措施实施示教室头脑风暴、5W1H效果确认示教室柱状图标准化示教室柱状图检讨与改进示教室头脑风暴开会频次：每月/次P30%D40%C20%A10%表示计划表示实施制表人：XX制表时间20XX.02.05绘制流程图03三、绘制流程图--主流程1.评估用血指征2.开具医嘱3.病区预约用血4.输血科配血5.护士取血6.输血7.结束输血输血全流程——主流程制图人：XXxXX制图日期20XX.02.25三、绘制流程图--次流程1.评估用血指征2.输血前准备3.病区预约用血4.输血科配血5.护士取血6.输血7.结束输血1A医生床头查看患儿病情评估用血指征1B医生查看患儿化验结果评估用血指征1C告知患者家长化验结果1D通知患者家属签署输血治疗知情同意2B根据患儿体重确定输血量2C医生填写输血申请单2E开具交叉配血医嘱2F主班护士复核医嘱3A双人核对医嘱、申请单、条码3B与家长核对3C标本采集3D核对输血申请单，系统确认3E标本送检4A输血科接收标本及输血申请单4B双人核对输血申请单及血标本4C查看既往输血史，进行血型鉴定4D确定血源，执行交叉配血，完成配血4E再次确认输血医嘱4F通知临床护士取血5A确定患儿生命体征5B打印取血单5C携带取血单取血5D与输血科核对后取血7A再次双人核对患儿信息、血袋信息与输血医嘱7B记录输血完毕时间，双人签字7C观察记录输血反应7D医生评价输血效果7E血袋送回输血科6A医生开具输血医嘱6B确认患儿生命体征6C输血前床旁核对6D输血中核对观察记录制图人：XXxXX制图日期20XX.02.25三、绘制流程图--次流程制图人：XXxXX制图日期20XX.02.251A医生床头查看患儿病情评估用血指征1C告知患者家长化验结果1B医生查看患儿化验结果评估用血指征1D通知患者家属签署输血治疗知情同意主流程：1评估用血指征三、绘制流程图--次流程制图人：XXxXX制图日期20XX.02.252B根据患儿体重确定输血量2C医生填写输血申请单2F主班护士复核医嘱2E开具交叉配血医嘱主流程：2.输血前准备三、绘制流程图--次流程制图人：XXx

XX制图日期20XX.02.253Aa主班护士与责任护士双人核对医嘱单、输血申请单、采集条码3Ab双人核对采集血标本采集时间与计划输血时间3A双人核对医嘱、申请单、条码3D核对输血申请单，系统确认3C标本采集3E标本送检3B与家长核对3Da责任护士再次与家长核对输血申请单、标本条码3Db责任护士电脑执行扫描确认血标本条码3Ba责任护士在床头与患儿家长核对患儿身份信息、输血申请单、检验条码信息3Bb责任护士询问患儿血型，并反向核对患儿血型3Bc责任护士告知患儿及家长采血样目的3Ca责任护士准备采血管3Cb责任护士粘贴试管条码3Cc责任护士床头评估患儿血管情况3Ea扫描送检条码3Eb调配送转运车，3Ec转运车发送目的输血科主流程：3.病区预约用血三、绘制流程图--次流程制图人：XXx

XX制图日期20XX.02.254A输血科接收标本及输血申请单4C查看既往输血史，进行血型鉴定4B双人核对输血申请单及血标本4D确定血源，执行交叉配血，完成配血4E再次确认输血医嘱4F通知临床护士取血主流程：4.输血科准备三、绘制流程图--次流程制图人：XXx

XX制图日期20XX.02.255Aa护士通知患儿准输血5Ab护士评估患儿生命体征5A确定患儿生命体征5D与输血科核对后取血5C携带取血单取血5B打印取血单5Ba护士通知医生打印取血单5Bb医生打印取血单，签名并交于取血护士5Ca护士准备取血箱5Cb护士携带取血单取血5Da护士与输血科人员双人核对取血单、输血申请单、血制品5Db双人查看血制品质量5Dc填写取发血时间，双人签字主流程：5.护士取血三、绘制流程图--次流程制图人：XX

XX制图日期20XX.02.256Aa医生与护士双人核对血袋信息，开具输血医嘱6Ab医生通知主班护士打印医嘱条码6Ac责任护士与主班双人核对医嘱条码，医嘱单，输血申请单6A医生开具输血医嘱6B确认患儿生命体征6C输血前床旁核对6D输血中核对观察记录6Ca责任护士与护士B输血前床旁核对患儿信息，输血单、申请单，血袋信息6Cc责任护士询问患儿输血史与过敏史6Cc责任护士与患儿家长核对患儿信息、血型6Cd责任护士与患儿家长共同查看血制品的质量主流程：6.输血三、绘制流程图--次流程制图人：XX*李*制图日期20XX.02.257A再次双人核对患儿信息、血袋信息与输血医嘱7C观察记录输血反应7B记录输血完毕时间，双人签字7D医生评价输血效果7E血袋送回输血科主流程：7.输血结束三、绘制流程图--找出高风险环节风险事件

发生频率严重程度检出率风险优先级评分①：1-10②：1-10③：1-10④=①×②×③1评估353452输血前准备4641443病区预约用血8752804输血科配血3851205护士取血7852806输血71053507结束输血24324根据相关文献和医院不良事件上报按照2:8法则：7个流程×20%=1.4%，排名靠前的2+1个流程为高风险环节制图人：XXx

XX制图日期20XX.02.24危害分析与决策树分析04

四、危害评分与决策树分析寻找失效点主流程：3.病区预约用血3.A.1未核对医嘱3.A.2未双人核对3.A.3核对项目不全3.B.1核对不正确3.B.2核对项目不全3.C.1使用试管有误3.C.2标本质量不合格3A双人核对医嘱、申请单、条码3B与家长核对3C标本采集3D核对输血申请单，系统确认3E标本送检3.E.1标本丢失3.E.2标本损坏3.E.3送标本延迟.3.D.1

未核对3.D.2

核对项目不全制图人：XXx

XX

XX

制图日期20XX.03.8

四、危害评分与决策树分析寻找失效点主流程：5.护士取血5.A.1未确认5.A.2评估不准确5.B.1未打印5.B.2打错取血单5.C.1未带取血单5A确定患儿生命体征5B打印取血单5C携带取血单取血5D与输血科核对后取血5.D.1

未双人核对5.D.2

核对项目不全

5.D.3

血制品受损制图人：XXxXX

XX制图日期20XX.03.08

四、危害评分与决策树分析寻找失效点主流程：6.输血6.A.1未开具6.A.2开具错误6.B.1未确认6.B.2评估不准确6.C.1未核对6.C.2核对项目不全6A医生开具输血医嘱6B确认患儿生命体征6C输血前床旁核对6D输血中核对观察记录6.D.1

未核对6.D.2

核对项目不全

6.D.3

观察不到位

记录不准确

制图人：XXxXX

XX制图日期20XX.03.0828

潜在失效模式与后果汇总表-1序号主流程子流程失效模式后果当下后果下一步后果最终后果13.病区预约用血3A双人核对医嘱、申请单、条码3A.1未核对医嘱无下一步核对发现可以修正造成用血错误危及生命3.A.2未双人核对无下一步核对发现可以修正造成用血错误危及生命3.A.3核对项目不全无下一步核对发现可以修正造成用血错误危及生命23B与家长核对3.B.1核对不正确无下一步核对发现可以修正造成用血错误危及生命3.B.2核对项目不全无下一步核对发现可以修正造成用血错误危及生命3C标本采集3.C.1使用试管有误无重新取血增加病人痛苦延误治疗33.C.2标本质量不合格无重新取血增加病人痛苦延误治疗43D核对输血申请单，系统确认3.D.1未核对无下一步核对发现可以修正造成用血错误危及生命3.D.2核对项目不全无下一步核对发现可以修正造成用血错误危及生命3E标本送检3.E.1标本丢失重新采集延误治疗53.E.2标本损坏重新采集延误治疗3.E.3送标本延迟.延误结果延误治疗四、危害评分与决策树分析制图人：

XX*XX

李*制图日期20XX.03.0929

潜在失效模式与后果汇总表-2序号主流程子流程失效模式后果当下后果下一步后果最终后果65.护士取血5A确定患儿生命体征5.A.1未确认无进一步确认后可能造成用血浪费危及生命5.A.2评估不准确无进一步确认后可能造成用血浪费危及生命75B打印取血单5.B.1核对不正确无下一步核对发现可以修正造成用血错误危及生命5.B.2核对项目不全无下一步核对发现可以修正造成用血错误危及生命5C携带取血单取血5.C.1未带取血单无法查对

再取效率低895D与输血科核对后取血5.D.1未双人核对无下一步核对发现可以修正造成用血错误危及生命5.D.2核对项目不全无下一步核对发现可以修正造成用血错误危及生命5.D.3血液制品受损无不能输注延误治疗四、危害评分与决策树分析制图人：

XXxXX

XX制图日期20XX.03.0930

潜在失效模式与后果汇总表-3序号主流程子流程失效模式后果当下后果下一步后果最终后果106.输血6A医生开具输血医嘱6A.1未开具无下一步核对发现可以修正延误治疗36A.2开具错误无下一步核对发现可以修正造成用血错误危及生命116B确认患儿生命体征6.B.1未确认无进一步确认后可能造成用血浪费危及生命6.B.2评估不准确无进一步确认后可能造成用血浪费危及生命126C输血前床旁核对6.D.1未核对造成用血错误危及生命6.D.2核对项目不全造成用血错误危及生命6D输血中核对观察记录6.D.1未核对造成用血错误危及生命136.D.2核对项目不全造成用血错误危及生命6.D.3观察不到位、记录不准确延误危及生命诊治四、危害评分与决策树分析制图人：XXxXX

XX制图日期20XX.03.09四、危害评分与决策树分析危害评分四、危害评分与决策树分析危害评分

序号

主流程

子流程

失效模式

评分严重度发生率危害值1

3病区预约用血

3A双人核对医嘱、申请单、条码

3.A.1未核对医嘱2243.A.2未双人核对2243.A.3核对项目不全2243B与家长核对

3.B.1核对不正确3133.B.2核对项目不全2243C标本采集

3.C.1使用试管有误2483.C.2标本质量不合格2483D核对输血申请单，系统确认3.D.1未核对2243.D.2核对项目不全2243E标本送检

3.E.1标本丢失2243.E.2标本损坏2123.E.3送标本延迟.224制图人：XXxXX

XX

制图日期20XX.0311四、危害评分与决策树分析危害评分序号主流程子流程失效模式评分严重度发生率危害值25护士取血5A确定患儿生命体征5.A.1未确认1335.A.2评估不准确1335B打印取血5.B.1未打印1225.B.2打错取血单1225C携带取血单取血5.C.1未带取血单1335D与输血科核对后取血5.D.1未双人核对3265.D.2核对项目不全3395.D.3血制品受损236制图人：XXxXX

XX

制图日期20XX.03.11四、危害评分与决策树分析危害评分序号主流程子流程失效模式评分严重度发生率危害值36.输血6A医生开具输血医嘱6.A.1未开具2126.A.2开具错误2126B确认患儿生命体征6.B.1未确认1336.B.2评估不准确1336C输血前床旁核对6.C.1未核对4286.C.2核对项目不全4286D输血中核对观察记录6.D.1未核对2246.D.2核对项目不全2246.D.3观察不到位记录不准确122制图人：XXxXX

XX

制图日期20XX.03.11四、危害评分与决策树分析决策树分析制图人：XXxXX

XX

制图日期20XX.03.11四、危害分析-危害评分与决策树分析工作表-1

主流程

子流程

失效模式

原因

评分决策树分析严重度发生率危害值单一弱点现有控制侦测行动3病区预约用血

3A双人核对医嘱、申请单、条码3.A.1未核对医嘱

→224YNNY忘记212N→→S无执行提醒或拦截224YNNY3.A.2未双人核对

224N→→S3.A.3核对项目不全

224N→→S3B与家长核对3.B.1核对不正确

→313YNNY未反向核对313YNNY3.B.2核对项目不全

224N→→S3C标本采集

3.C.1使用试管有误

→248→NNY无提醒224N→→S试管未分类放置248→NNY3.C.2标本质量不合格

236N→→S3D核对输血申请单，系统确认3.D.1未核对224N→→S3.D.2核对项目不全

224N→→S3E标本送检

3.E.1标本丢失224N→→S3.E.2标本损坏212N→→S3.E.3送标本延迟.224N→→S制图人：XXxXX

XX

制图日期20XX.03.11四、危害分析-危害评分与决策树分析工作表-2

制图人：XXxXX

XX

制图日期20XX.03.11主流程

子流程

失效模式

原因

评分决策树分析严重度发生率危害值单一弱点现有控制侦测行动5护士取血

5A确定患儿生命体征5.A.1未确认

133N→→S5.A.2评估不准确

133N→→S5B打印取血

5.B.1未打印

122N→→S5.B.2打错取血单

122N→→S5C携带取血单取血5.C.1未带取血单

133N→→S5D与输血科核对后取血

5.D.1未双人核对

→326YNNY无核对提醒或拦截326YNNY5.D.2核对项目不全

→339→NNY无核对项目提醒或拦截339→NNY5.D.3血制品受损

→236YNNY无专用转运血制品容器236YNNY四、危害分析-危害评分与决策树分析工作表-1

制图人：XXxXX

XX

制图日期20XX.03.11主流程子流程失效模式原因评分决策树分析严重度发生率危害值单一弱点现有控制侦测行动6输血6A医生开具输血医嘱6.A.1未开具

212N→→S6.A.2开具错误

→212N→→S

未核对212YNNY6B确认患儿生命体征6.B.1未确认

133N→→S6.B.2评估不准确

133N→→S6C输血前床旁核对6.C.1未核对→339→NNY无核对提醒或拦截

6.C.2核对项目不全→339→NNY无核对项目提醒或拦截

6D输血中核对观察记录6.D.1未核对

224N→→S6.D.2核对项目不全

224N→→S6.D.3观察不到位记录不准确

122N→→S拟定实施与改善行动05五、实施改善行动---提出行动类型及具体措施子流程失效模式原因评分决策树分析行动计划和结果评价严重度发生率危害值单一弱点现有控制侦测行动行动类型行动或停止理由测量结果方法负责人

上级同意3A双人核对医嘱、申请单、条码3.A.1未核对医嘱→224YNNY

忘记212N→→S

无执行提醒或拦截224YNNY控制

预约用血核对落实率100%XX*XX*√3.A.2未双人核对

224N→→S

3.A.3核对项目不全

224N→→S

3B与家长核对3.B.1核对不正确→313YNNY

未反向核对313YNNY控制

预约用血反向核对落实率100%XX*√3.B.2核对项目不全

224N→→S

3C标本采集3.C.1使用试管有误→248→NNY

无提醒224N→→S

试管未分类放置248→NNY消除

采血试管使用合格率100%XX*√3.C.2标本质量不合格

236N→→S

制图人：刘xXX

制图日期20XX.05.27五、实施改善行动-提出行动类型及具体措施-2

子流程

失效模式

原因

评分决策树分析行动计划和结果评价严重度发生率危害值单一弱点现有控制侦测行动行动类型行动或停止理由测量结果方法负责人

上级同意5D与输血科核对后取血

5.D.1未双人核对

→326YNNY

无核对提醒或拦截326YNNY控制

取血双人核对落实率100%XX*XX*√

5.D.2核对项目不全→339→NNY

无核对项目提醒或拦截339→NNY控制

取血双人核对完整率100%XX*XX*√5.D.3血制品受损

→236YNNY

无专用转运血制品容器236YNNY消除

转运血液制品容器使用率100%XX*√制图人：刘xXX

制图日期20XX.05.27五、实施改善行动-提出行动类型及具体措施-3

子流程失效模式原因评分决策树分析行动计划和结果评价严重度发生率危害值单一弱点现有控制侦测行动行动类型行动或停止理由测量结果方法负责人

上级同意6A医生开具输血医嘱6.A.1未开具

212N→→S

6.A.2开具错误→→

未核对212YNNY控制

开具医嘱正确率100%XX*√6C输血前床旁核对6.C.1未核对→326YNNY

无核对提醒或拦截326YNNY控制

输血前床旁核对落实率100%XX*√6.C.2核对项目不全→339→NNY

无核对项目提醒或拦截339→NNY控制

输血前床旁核对完整率100%XX*√制图人：刘xXX

制图日期20XX.05.27五、实施改善行动-对策拟定WHATWHYHOW

对策项目WHO

WHERE

HOWMUCH

主流程子流程失效模式失效原因3.病区预约用血

3A双人核对医嘱、申请单、条码3.A.1未核对医嘱无执行提醒或拦截PDA系统设置提醒及拦截功能对策一XX*XX*病区预约用血核对落实率100%3B与家长核对3.B.1核对不正确未反向核对1.建立临床输血项目查核表，培训后使用2.护士长监管对策二XX*病区预约用血反向核对落实率100%3C标本采集3.C.1使用试管有误试管未分类放置设置临床输血专用包。对策三XX*病区采血试管使用合格率100%制图人：刘xXX

制图日期20XX.05.27五、实施改善行动-对策拟定WHATWHYHOW

对策项

目WHO

WHERE

HOWMUCH

主流程子流程失效模式失效原因5.护士取血

5D与输血科核对后取血

5.D.1未双人核对

无核对提醒或拦截

1,建立临床输血项目查核表对策二XX*XX*输血科取血双人核对落实率100%2.PDA系统设置提醒及拦截功能对策一

5.D.2核对项目不全无核对项目提醒或拦截1.建立临床输血项目查核表，培训后使用2.护士长监管对策二XX*XX*输血科取血双人核对完整率100%5.D.3血制品受损无专用转运血制品容器设置转运血制品容器建立，使用说明并培训对策三XX*XX*输血科转运血液制品容器使用率100%制图人：刘*李*制图日期20XX.05.27五、实施改善行动-对策拟定WHATWHYHOW

对策项目WHO

WHERE

HOWMUCH

主流程子流程失效模式失效原因6.输血

6A医生开具输血医嘱6.A.2开具错误未核对1.医嘱系统设置拦截2.护士输血项目查核表查核对策四XX*病区开具输血医嘱正确率100%6C输血前床旁核对

6.C.1未核对无核对提醒或拦截PDA系统设置提醒及拦截功能对策一XX*病区输血前床旁核对落实率100%6.C.2核对项目不全无核对项目提醒或拦截1.建立临床输血项目查核表，培训后使用2,护士长监管对策二XX*病区输血前床旁核对完整率100%制图人：刘xXX

制图日期20XX.05.27五、实施改善行动-提出行动类型及具体措施序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期对策一3.A.1预约用血未核对医嘱无执行提醒或拦截控制PDA系统设置提醒及拦截功能4预约用血核对落实率100%已提案已通过已执行已完成正在追踪20XX.6.5——20XX.6.125.D.1护士取血未双人核对无核对提醒或拦截控制6取血双人核对落实率100%6.C.1输血前未床旁核对无核对提醒或拦截控制8输血前床旁核对落实率100%对策实施PDA系统设置提醒及拦截功能成效指标：制图人：刘xXX

制图日期20XX.07.10五、实施改善行动-提出行动类型及具体措施序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期对策二3.B.1核对不正确未反向核对控制1.建立临床输血项目查核表，培训后使用2.护士长监管3预约用血反向核对落实率100%已提案已通过已执行已完成正在追踪2020.6.13——2020.6.175.D.1未双人核对无核对提醒或拦截控制6取血双人核对落实率100%5.D.2核对项目不全无核对项目提醒或拦截控制9取血双人核对完整率100%6.C.2核对项目不全无核对项目提醒或拦截控制9输血前床旁核对完整率100%对策实施1.建立临床输血项目查核表2.护士长监管培训后使用成效指标：制图人：刘xXX

制图日期20XX.07.10五、实施改善行动-提出行动类型及具体措施序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期对策三3.C.1使用试管有误试管未分类放置消除设置临床输血专用包，建立使用维护说明8采血试管使用合格率100%已提案已通过已执行已完成正在追踪2020.6.17——2020.6.205.D.3血制品受损无专用转运血制品容器消除购置转运血制品容器，建立使用说明并培训6转运血液制品容器使用率100%对策实施1.设置临床输血专用包2.设置转运血制品容器

建立使用说明并培训成效指标：制图人：刘xXX

制图日期20XX.07.10制图人：刘xXX

制图日期20XX.07.10五、实施改善行动-提出行动类型及具体措施序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期对策四6.A.2输血医嘱开具错误输血医嘱未核对控制1.医嘱系统设置拦截2.护士输血项目查核表查核2开具输血医嘱正确率100%已提案已通过已执行已完成正在追踪20XX.6.21——20XX.6.30对策实施1.医嘱系统设置拦截

2.护士输血项目查核表查核成效指标：制图人：刘xXX

制图日期20XX.7.10五、实施改善行动-提出行动类型及具体措施行动前后评价对比改善前危害分数改善后危害分数改善率是否达成指标效果维持状况标准化检讨与改进

潜在的失效模式潜在的失效原因3.A.1预约用血未核对医嘱无执行提醒或拦截4250%√√人员核对屏障强度低3.B.1预约用血核对不正确未反向核对3166%√良好√3.C.1采血使