一级网络人员工作内容和方法

一级网络人员（个案管理员）工作内容和方法社区精神卫生工作培训（三）

​社区精神卫生工作内容开展精神障碍的“三级预防”，是社区精神卫生服务工作的主要内容：精神障碍一级预防精神障碍二级防治精神障碍三级防治一级网络二级网络三级网络精神卫生的健康教育和宣传；心理、行为的健康指导；心理咨询；心理危机干预；心理健康促进；发现、登记、建档；只对四种重型精神疾病治疗服务；双向转诊康复服务；功能训练管理服务；分级管理，全程管理社会服务：​精神疾病是公共卫生服务之一！！开展精神障碍的“三级预防”，是社区精神卫生服务工作的主要内容：精神障碍一级预防精神障碍二级防治精神障碍三级防治一级网络二级网络三级网络各村卫生室各单位医院各社区服务中心卫生局和专科医院精神疾病的防治不在只是家属的事情了，是社会公共的事情之一​国家基本公共卫生服务项目九项中含有社区精神卫生项目●对重性精神疾病患者进行登记管理●在专业机构指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导​社区精神卫生工作一级网络人员（个案管理员）的工作内容和方法仅供参考​内容提要一、信息员确定一级网络人员的职责二、患者信息收集三、填写报表：上报四、协助：登记、造册、建档五、管理：基础管理六、管理：个案管理中的随访？七、管理：个案管理中的分级管理八、督导治疗九、参与社区康复指导和训练十、参与社区健康教育活动​一、信息员确定每个乡医首先要建立自己的工作支点：信息员作用：提供必要的线索信息员：村长、组长、社区居委会主任、妇联主任治安员、片警

​一级网络人员的职责协助执行本辖区内社区精神障碍的三级预防工作任务；收集与报告本辖区重性精神疾病患者信息；协助社区卫生服务中心开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。协助建立本辖区重性精神疾病患者精神疾病的个案管理和分级管理本社区重性精神疾病患者的随访；指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。参与重性精神疾病防治知识健康教育工作参与本社区有关贫困重性精神疾病患者的调查核实。协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。​二、患者信息收集根据线索，收集信息：1、在社区普查发现（如建立居民档案时）2、患者或者家属自己报告3、信息员提供线索表1-1行为异常人员线索调查问题清单4、残联：记录5、民政：记录6、公安：片警、治安员充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。​三、填写报表：上报在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况填入表1-1《行为异常人员线索调查问题清单》，汇总后报本社区卫生服务中心专干。社区卫生服务中心专干在收到报表以后，填写表1-2《重性精神疾病线索调查登记表》，报区级精神卫生技术指导机构未央区精神卫生技术指导中心按照规范“精神专科诊断与诊断复核”的原则，组织诊断或复核诊断。

​四、协助：登记、造册、建档协助社区精神卫生专干进行本村患者的登记造册和建档工作。分册登记：对已经确诊的患者按病种进行《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理精神分裂症登记册》《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理分裂情感性精神病登记册》《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理偏执性精神病登记册》《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理双向情感性精神病登记册》《未央区草滩社区卫生服务中心重性精神疾病管理其他精神疾病登记册》建档（纸质）：填写各种表格《居民个人健康档案》、《个案管理服务记录手册》、《西安精神卫生疾病建档登记卡》等建立电子档案：微机管理。各精神卫生机构应及时将《出院信息单》和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。​五、管理：基础管理1、危重情况处置：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊。2、分类干预：A.病情稳定患者:指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。处理：继续执行原定的治疗方案，3个月时随访。B.病情基本稳定患者：病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。处理：联系主管医生，维持或者调整剂量，3个月时随访。还不好，两周随访；还不好转诊。C.病情不稳定患者:病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。处理：转诊。随访转诊情况。​五、管理：基础管理3、其他要求（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。（3）有条件的地方建议增加对患者的随访次数和工作内容。​五、管理：基础管理4、记录和报告记录自己所做的工作。随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》（表1-5），每月定期上报社区卫生服务中心精神卫生专干。​六、管理：个案管理个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。只对“病情基本稳定患者”开展个案管理，且个案管理应在患者基础管理基础上，逐步开展。这里只讲个案管理的一些基本概念，以后会详细培训个案管理的方法。​六、管理：个案管理中的随访？随访的方式：1.电话随访2.门诊随访3.家庭随访4.单位随访由已经过培训的个案管理员负责按《服务流程》进行随访每年至少4次，随访过程中，个案管理员掌握患者的病情动态变化，随时调整病人分级管理的类别的，确定对患者的分级管理措施进行随访。按要求填写《陕西省重性精神疾病随访表》《陕西省重性精神疾病随访表》一式两份，一份入档，一份及时报乡镇卫生院专职精神卫生专干，随访信息进入微机管理，《重性精神疾病患者康复指导记录表》年底报乡镇卫生院专职精神卫生专干入档。​服务流程​七、个案管理中的分级管理以病人为中心，由监护人为主要参与看护，医护人员提供以医疗保健为主的连续性服务。是目前社区（农村）多采用的精神疾病患者管理模式。根据患者精神症状得到控制的程度和时间、疾病造成其个人生活功能损害和社会危害的程度、患者接受治疗的能力，评定管理等级。​分级管理原则及时看护原则及时报告原则及时处理原则健康教育原则​分级管理措施目标降低重性精神疾病肇事肇祸率、致残率，逐步提高精神疾病患者的社会适应能力，使其回归社会​分级管理工作模式服务时间按病情阶段性服务由个案管理员对病人的精神状况进行连续监测，根据疾病所致的危险行为和社会功能及时提供医疗保健服务。​精神疾病患者一级管理

一级管理患者管理等级评定标准——发作期、急性治疗期、病情反复、疾病复发者：●住院期间请假出院观察者；●半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；●半年内出现过自杀行为或自杀企图者；●半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其它行为）；●半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者；●治疗或个人生活料理需要别人协助者。​管理措施

了解、掌握患者的症状、诊断、危险性和治疗需求；与监护人共同制定对患者个体化管理治疗看护与管理计划，明确监护人看护管理职责；每两周随访一次，随访形式：家访；及时发现患者病情变化、治疗依从性、对社会或自身的安全性、药物副反应等方面变化，报告上级精防医生或相关部门，并根据指示处理；对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依从性教育、有关精神疾病和药物副反应的健康教育；随着患者的危险性降低、症状减轻、自知力和功能的恢复程度，看护与管理计划的重点随之调整。​精神疾病患者二级管理二级管理患者管理等级评定标准●治疗后症状控制半年以上、两年以内，能按照医嘱维持治疗，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；●病情稳定半年以上、三年以内，拒绝按照医嘱维持治疗者；同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；●治疗或者个人生活料理需要别人督促者。​管理措施了解、掌握患者的症状、诊断、危险性和治疗需求；每月随访一次，随访形式：家访；与监护人共同制定对患者个体化管理治疗看护与管理计划，明确监护人看护管理职责；​精神疾病患者三级管理三级管理患者管理等级评定标准●病情稳定两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；●病情稳定三年以上、五年以内，拒绝按照医嘱维持治疗者，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。​管理措施

1、两月随访一次，随访形式：家访、电话、信访；2、对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依从性教育，认识药物治疗意义；3、对患者提供心理支持，指导和督促患者按医嘱接受药物治疗，参加各项康复活动；4、对家庭提供个人生活能力、家庭职能训练、社会交往训练、学习劳动训练、职业技能训练等具体的康复指导；​精神疾病患者四级管理四级管理患者管理等级评定标准—病情稳定五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。管理措施1、半年随访一次。随访形式：家访、电话、信访；2、提供连续性心理支持，帮助分析处理所遇应激，帮助患者解决社交和工作上的困难。​八、如何指导治疗？主要是重性精神疾病患者药物维持治疗患者的药物维持治疗方案制定和调整由精神科专科医生执行。药物应由家属保管，严格按医嘱合理用药，切不可自行更改药物或药量。个案管理员要全面掌握患者的病情变化、服药情况和药物不良反应，教育家属和患者都要高度重视维持治疗，提高治疗的依从性。出现药物不良反应及时告知家属，与专科医生沟通调整治疗药物的剂量。长期服用对心脏及肝脏、血液有不良的影响的抗精神病药物的患者，可定期给患者检查身体和进行常规化验。转诊，对病情急性发作；病情特殊，严重影响他人或自身安全，兴奋、冲动、有毁物和伤人行为；有自杀观念和行为；病情明显，患者拒绝治疗，长期延误有恶化可能；在维持治疗过程中病情复发、症状加重或拒绝治疗；出现药物不良反应，难以在家庭维持治疗。​九、参与社区康复指导和训练生活自理能力的康复家庭职能的康复社交技能的康复职业技能的康复。指导家属共同参与对患者的康复训练，通过社会功能的训练、再训练或重建恢复或最大程度地提高精神疾病患者的各种社会功能，以达到患者病情稳定，可以较好地充当其社会角色，回归社会。​十、参与社区健康教育活动健康教育：通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。健康教育的核心：是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的行为生活方式。健康教育的意义：主要就是降低或消除影响健康的危险因素。通过健康教育，能帮助人们了解哪些行为是影响健康的，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式。精神卫生的健康教育：以精神卫生知识为核心内容的健康教育活动。旨在促进精神心理健康，降低精神心理障碍的发病率。​国家对精神病人的优惠政策一、社区的免费：治疗指导、咨询、培训等。二、残疾人联合会：门诊免费服药项目；住院免费项目三、陕西省重性精神疾病管理治疗项目办公室：免费服药项目。​国家对精神病人的优惠政策四、医疗方面的：职工医保：门诊慢性病报2500元；住院报89%。居民医保：门诊慢性病报2000元；住院报65%。农村新合疗：门诊慢性病报1200元；住院报50%。​谢谢！​谢谢12月-2420:13:1920:1320:1312月-2412月-2420:1320:1320:13:1912月-2412月-2420:13:192024/12/1620:13:191、Geniusonlymeanshard-workingallone'slife.(Mendeleyer,RussianChemist)

天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命运给予我们的不是失望之酒，而是机会之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5日星期三3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthinker)忍耐是痛苦的，但它的果实是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.20204、Allthatyoudo,dowithyourmight;thingsdonebyhalvesareneverdoneright.----R.H.Stoddard,Americanpoet做一切事都应尽力而为，半途而废永远不行8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:105、Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.----CharlesChaplin人必须相信自己，这是成功的秘诀。-Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/20206、Almostanysituation---goodorbad---isaffectedbytheattitudewebringto.----LuciusAnnausSeneca差不多任何一种处境---无论是好是坏---都受到我们对待处境态度的影响。11时3分11时3分5-Aug-208.5.20207、Althoughtheworldisfullofsuffering,itisfullalsooftheovercomingofit.----HellenKeller,Americanwriter虽然世界多苦难，但是苦难总是能战胜的。20.8.520.8.520.8.5。2020年8月5日星期三二〇二〇年八月五日8、Formanismanandmasterofhisfate.----Tennyson人就是人，是自己命运的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday,August5,20209、Whensuccesscomesinthedoor,itseems,loveoftengoesoutthewindow.-----JoyceBrothers成功来到门前时，爱情往往就走出了窗外。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.202010、Lifeismeasuredbythoughtandaction,notbytime.——Lubbock衡量生命的尺度是思想和行为，而不是时间。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:1011、Tomakealastingmarriagewehavetoovercomeself-centeredness.要使婚姻长久，就需克服自我中心意识。Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/202012、Treatotherpeopleasyouhopetheywilltreatyou.你希望别人如何对待你，你就如何对待别人。11时3分11时3分5-Aug-208.5.202013、Todowhateverneedstobedoneto

preservethislastandgreatestbastionof

freedom.(RonaldReagan,AmericanPresident)为了保住这最后的、最伟大的自由堡垒，我们必须尽我们所能。20.8.520.8.5Wednesday,August5,202014、Wherethereisawill,thereisaway.(ThomasEdison,Americaninventor)有志者，事竟成。11:01:1911:01:1911:018/5/202011:01:19AM15、

Everymanisthemasterofhisownfortune.----RichardSteele每个人都主宰自己的命运。20.8.511:01:1911:01Aug-205-Aug-2016、Asselfishness