卫生法.第三讲.医疗侵权课件

第三讲：医疗侵权与

医患纠纷主讲人：陈利民教授卫生法.第三讲.医疗侵权第三讲：医疗侵权与医患纠纷

2009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过《侵权责任法》，该法于2010年7月1日起施行。

侵权责任法作为民法典的一个重要组成部分，自起草之初就引人瞩目，特别是其中医疗损害责任的内容，更为社会各界所关注。从侵权责任法关于医疗损害责任的规定来看，与现有医疗纠纷处理的规定存在较大差异，其施行势必对医疗纠纷产生重大影响。卫生法.第三讲.医疗侵权一、侵权责任法的出台背景

1.《条例》颁布实施。

1986年国务院《办法》实施10年矛盾：医疗事故的定义过于狭窄，将医疗差错排除在外；“老子给儿子鉴定”；赔偿金范围3000－8000元。这样在司法实践中《办法》基本上就形同虚设，难以执行。

2002.2《条例》的出台主要为解决《办法》不适合社会实践的问题。卫生法.第三讲.医疗侵权

《条例》施行中，很快就出现了一系列新的问题：四级医疗事故“造成患者明显伤害”的的定义没有将所“有损害”涵盖在内；医学会鉴定人不出庭接受质证；赔偿项目缺少死亡赔偿金、赔偿标准低于人身损害赔偿标准。最高-《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》实施后，《条例》很快被“边缘化”也就不足为奇了。2.《条例》被边缘化卫生法.第三讲.医疗侵权3.侵权责任的混乱与失衡

最高法院在《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》中，明确规定“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。这个规定本应理解为不属于医疗事故的造成患者不明显人身损害的医疗侵权行为应适用民法通则的规定。但是在司法实践中，这个规定的执行却严重走形。被简单理解为凡是经鉴定不构成医疗事故的，均可适用民法通则的规定，继续鉴定是否存在医疗过错，最终按照《解释》的规定进行赔偿。出现了责任与赔偿的混乱与失衡：

（1）医疗事故过错大，赔的少（适用条例）；

（2）医疗事故以外纠纷，过错小陪的多；（3）不是医疗事故，赔与不赔理解和乱。卫生法.第三讲.医疗侵权二、侵权责任法的实施及

侵权责任的认定

1.《条例》规定的医疗责任：

《条例》将四级医疗事故定义为：“造成患者明显人身损害的其他后果的”，并且规定不属于医疗事故的医疗机构不承担赔偿责任。

这就导致造成患者不明显人身损害的医疗侵权行为不被认定为医疗事故，而无须承担医疗事故损害赔偿责任。

但这实际上又构成了侵权，而患者的权益无法得到救济的情形。

卫生法.第三讲.医疗侵权2.侵权责任法所确定的

医疗侵权《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这就与《条例》关于四级医疗事故的定义，以及不属于医疗事故的医疗机构不承担赔偿责任的规定大相径庭了。显然《条例》的这些规定将失去现实意义。

卫生法.第三讲.医疗侵权3.特殊侵权向一般侵权转变

《侵权责任法》将医疗损害责任专列为第七章进行规范，这就意味着医疗损害赔偿彻底纳入民法调整范围，不再存在特殊赔偿的情形。医疗损害赔偿责任将也按照第二章责任方式的有关规定进行赔偿，纳入到一般民事赔偿的范围。回归卫生法.第三讲.医疗侵权4.医疗侵权认定的标准

《侵权责任法》第54条规定确立了“过错”原则，也就是说只要医疗机构和业务人员在诊疗过程中存在过错，并给患者造成了损害，就要承担侵权责任。这与《条例》关于四级医疗事故的定义，以及不属于医疗事故的医疗机构不承担赔偿责任的规定大相径庭了。从此，《条例》的这些规定将失去现实意义，医疗风险大大增加。

卫生法.第三讲.医疗侵权案例：婴儿在治疗中死亡

2003年1月王某夫妇3个月大的女儿因憋气急送至绵竹某医院住院治疗，然而婴儿却因全身衰竭死在医院。王某夫妇认为，医院在对婴儿进行治疗的过程中存在严重过错，如责任心不强、从未主动巡护等，遂将医院告上法院，并要求医院赔偿精神损失、误工等费用。法院委托省医学会鉴定。专家认为：被送入医院的诊疗过程中，医院未及时化验及检查，影响婴儿的诊断与治疗。虽然是“全身病毒引起的脏、腑等重要器官严重损害而致婴儿死亡”（救活的希望也几乎为零

），但早发现再予以相应治疗，或许还有一丝希望。鉴定结论为：不是医疗事故，但医院有过错和不妥之处。卫生法.第三讲.医疗侵权三、侵权责任法的实施及医疗事故处理条例面临的考验

《侵权责任法》已经于2010.7.1生效，这将对医疗纠纷、医疗事故的处理带来巨大考验：

1《条例》关于不属于医疗事故不承担赔偿责任的规定将彻底失去意义。

卫生法.第三讲.医疗侵权《条例》为解决《办法》规定的鉴定体制问题，设立了由医学会组织进行医疗事故技术鉴定的体制。这个鉴定体制在当时情况下应当说还是更为科学的。但好景不长，2005年全国人大常委会就颁布了《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》，《条例》规定的医学会鉴定体制与《决定》之间就存在极大的冲突。

如医学会是否应经司法行政机构登记并公告、鉴定人；是否署名；鉴定人是否出庭接受质证等方面均存在严重冲突。

《侵权法》实施将使这一问题更加突出、直接

。2.《条例》规定的医学会鉴定体制面临巨大考验。卫生法.第三讲.医疗侵权四、侵权责任法与医疗机构的责任及义务

侵权责任法实施以后，对医疗机构及业务人员提出了许多新的要求与义务：1.举证责任倒置

第54条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

这与2001年12月21日最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》规定由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任以及《医疗事故处理条例》的规定一致。卫生法.第三讲.医疗侵权

第58条

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。这就增大了医疗行为违反的成本和责任，有利于患者合法权益的维护。2.责任推定原则。卫生法.第三讲.医疗侵权

第55条

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。3.患者知情权。卫生法.第三讲.医疗侵权案例：未经患者同意进行医疗实验，造成损失应当赔偿

山东某医院未经患者同意，进行人体核医疗临床试验，给患者造成不良后果……卫生法.第三讲.医疗侵权

第61条

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

但是，《条例》规定患方有权复印的体温单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书等客观病历资料，在《侵权责任法》中未明确列入！4.患者查阅复印权。卫生法.第三讲.医疗侵权

第56条

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

在法定情形下，医疗机构未履行紧急救治的义务，应当承担相应的法律责任。

5.紧急报批义务。卫生法.第三讲.医疗侵权

第57条

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

医务人员必须应具备通常所应具备的医学知识和技术；掌握诊疗同类疾病时所使用的技术；在诊疗活动中做出最佳合理的判断。

6.合理尽责义务。卫生法.第三讲.医疗侵权案例：诊疗失误，引来纠纷2007.8.25，江苏省姜堰市村妇李某如厕时被突然窜出的一条疯狗咬伤，家人迅速将其送往镇卫生院救治。询问情况后卫生院为李某注射了狂犬疫苗，但对伤口未作任何处理，也未出具病历。十余天后，李某出现头晕发热等症状，遂再到卫生院治疗，被告本应考虑到李某曾被狂犬咬伤的情况，有可能是狂犬病发作，但却误诊为颈椎病、支气管炎、病毒性感冒，家属感觉诊断可能有误，遂将李某转到泰州市人民医院治疗，经诊断系狂犬病发作，李某20天后死亡。亲属认为，参照卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》规定，李某的伤情系三级，需要立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）。由于卫生院没有按照上述操作规范对死者进行伤口处理，直接导致了李某因狂犬病发作而死亡的严重后果，存在严重过错，侵害了患者的合法权益，遂将卫生院诉至法院，要求赔偿各种损失23万元。卫生法.第三讲.医疗侵权

第59条

因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。7.医疗用品选择审查义务。卫生法.第三讲.医疗侵权

第62条

医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

主要表现：故意泄露、公开、传播、侵扰患者的隐私；以非诊疗需要知悉患者的隐私；直接侵入患者的身体侵犯其隐私；未经患者同意公开其病历等有关资料等。

8.保密义务。卫生法.第三讲.医疗侵权

第63条

医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

适度检查的界定：A.符合患者病情的实际需求；B.效果相对最好，即不过分、也不欠缺；C.经济负担相对最小；D.对患者侵害最小；E.便捷。

防御性医疗：医务人员在诊疗活动中，为了规避医疗风险和诉讼，而采取的防范性医疗措施。因此造成患者损害的，应当承担责任。9.过度医疗责任。卫生法.第三讲.医疗侵权案例：小病大治，应予赔偿患者刘某因肚子疼到某医院就医，自述有慢性胆囊炎史，医生根据陈述让患者做了B超，检查结果“胆囊壁增厚，欠光滑”，随后医生又让其验血、验尿，并做了做心电图、胃肠透视、CT等检查，说是为了进一步确诊。检查结出来后，均显示“未出现异常”。最后，医生确诊患者是因胆囊发炎而引起的疼痛，并开了一些治疗胆囊炎的药，药费56元，检查费2800元。《侵权责任法》第63条规定：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。“不必要检查”是指过度检查行为：一是本来不需要检查的，却要求患者检查；二是本来可以采用简单、成本低的诊疗技术检查，却用复杂、价格昂贵的诊疗技术检查。不必要检查违背了民法的诚信原则，给患者带来经济损失或人身损害的，属于医疗损害侵权，患者可依法向法院起诉，要求医院退费、赔偿损失。卫生法.第三讲.医疗侵权五、医疗侵权的赔偿

《侵权法》无具体规定。

2003.12.28最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条：1.赔偿项目（约16项）受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。卫生法.第三讲.医疗侵权赔偿项目

受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。

卫生法.第三讲.医疗侵权2.精神赔偿

受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。

《条例》没有规定专门的死亡赔偿金，但规定患者死亡的按居民平均生活费计算最长不超过六年的精神抚慰金。

《侵权法》实施，精神损害赔偿必将纳入侵权赔偿的范围。卫生法.第三讲.医疗侵权

残疾赔偿金：根据受害人伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算。

死亡赔偿金：按受诉地上1年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算。

丧葬费：按受诉地上年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

被扶养人生活费：按受诉地上1年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。为未成年人的，计算至18周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算20年。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算。

3.常见赔偿项目的计算卫生法.第三讲.医疗侵权六、医疗纠纷现状及医患纠纷预防

上世纪九十年代以来，医患纠纷连年上升，有些地方近年来成倍增加，人民法院受理的医患纠纷案件不但在数量上不断增加，而且案件性质越来越复杂，处理很棘手。

据上海60家医院的统计，5年中因医患纠纷发生殴打医务人员事件49起，因医患纠纷解决不善陈尸医院的有25起。

“医疗纠纷”如今已成为让医院、患者及家属都“头疼”的焦点、难点问题，且呈上升势头，医患双方矛盾愈演愈烈。

。卫生法.第三讲.医疗侵权医患纠纷的预防

（一）提高医院的行政管理水平

医院领导必须强调全院一盘棋的思想，全院职工从上到下都要积极行动，消灭工作死角，作好补位工作。比如交接班制度，节假日安排，夜班应急等等。医院要明确规定各级医师的工作范围、工作内容、工作要求。医师在工作时间应该做什么，怎么做？医师在手术前应该怎样向家属交代手术风险，交代那些内容？主任、主治医师在术前怎样与患者家属沟通，这些都必须具体化，落实到人。案例:

某医院新开展了一手术项目___选择性脊神经切断治疗截瘫病人的肢体痉挛问题，该手术风险较大，可能失败、无效。术前应该尽量与病人交代。但是主刀大夫（科主任）仅仅吩咐下面的大夫做例行交待。住院医师的工作方式也特别简单，将格式化的手术同意书交给病人家属签字，家属看到严重手术后果后询问大夫，大夫反而回答“这是一种形式，不会有问题，签了才能做手术”。手术后结果不是很理想，从而引发医疗纠纷

卫生法.第三讲.医疗侵权医患纠纷的预防

（二）提高医务人员的思想觉悟与认识

医院与病人的关系用该是服务与被服务的关系，这是互相依赖、互相依存而不是互相对立的。医师应该树立全心全意为人民服务的思想，把病人的病情、病人的需要放在首位，一切为了病人，一切服从于治疗。只有把医患双方的地位定位清楚之后，医师在接待病人、治疗疾病时才不会与病人发生矛盾和冲突。卫生法.第三讲.医疗侵权医患纠纷的预防

（三）提升医师的诊疗技术与水平

医师的技术水平提高后，许多并发症可以避免，许多危急病情可以平安度过。许多少见病、罕见并发症也都能够自如处理。

医院必须树立良好的学风，树立比技术、比学术的风气。在用人制度上，必须把大夫的业务素质放在首位来考察。只有医师的业务水平从总体上提高后，医疗纠纷才可能避免。

卫生法.第三讲.医疗侵权医患纠纷的预防

（四）规范病历书写及病情记录，增强防范意识和能力

一切医疗活动都必须有书面记录，这是医疗惯例，也便于在诉讼中法庭查证。“说了不记等于没说”。医师的一切工作不可能让病人都理解，不可能都与病人协商。医师处理病人的病情时有一定自主权、决定权，只要这种处理、决定对病人有利、符合医疗常规就可以，无须病人同意。临床医师必须高度重视病历记载，注意病历的规范，将自己的思想和医疗行为记录在病历上。这是保护自己最有效的手段。记录的内容必须正确，不得有疏漏，更不得违反法律法规及医疗常规。卫生法.第三讲.医疗侵权医患纠纷的预防

（五）健全医院的各项规章制度