临床科医疗质量持续改进评审细则

附件2临床科医疗质量检查评审细则项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分(产科、妇科)医疗护理核心制度落实51、各级各类医院要坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病历讨论制度、病历管理、处方管理等制度1.查阅医疗工作制度、诊疗技术、操作常规、医疗护理质量标准及执行情况。2.现场询问有关人员对制度了解及执行情况。3.查阅评审前半年疑难病例、危重病例、死亡病例的讨论记录和围产儿死亡评审记录，记录是否规范。4.查看值班表是否合理，能否胜任各种抢救。5.暗访24小时服务状况。1.医院工作制度、诊疗技术、操作常规、医疗护理质量标准每缺1项扣0.25分，不执行扣0.25分。2.现场询问回答问题不正确扣0.25分。3.无讨论和评审扣0.25分；无记录扣0.25分，记录不规范扣0.25分。4、未落实三级医师负责制扣0.5分5、疑难、危重患者住院期间无科主任查房记录扣0.5分6、未履行交接班制度扣0.5分，未执行双方签字扣0.5分7、院内会诊未按规定时限到位扣0.25分，记录内容不规范扣0.25分，发现私自外出会诊扣0.25分。（一）产科医疗部分20项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分1.危重妊娠监测及处理41.开展高危妊娠监测及处理。2.有高危妊娠管理方案。1.查看工作记录、管理方案及病区设置，查看产科抢救小组设置。2.查看高危妊娠病历5份。1.要点1缺1项扣1分。2.要点2做不到扣1.5分。3.根据病历情况酌情扣分。4.危重病人未派专人护送扣12.产前诊断及产前筛查41.取得产前诊断许可资格并开展产前诊断技术。2.熟悉《产前诊断技术管理办法》3.产前对胚胎或胎儿可能异常具有一定识别能力。4.有产前诊断与筛查相关工作制度。1.查看产前诊断的资质及评审前1年产前技术开展情况。2.抽查有关人员对《产前诊断技术管理办法》熟悉情况。3.考核有关人员产前识别胚胎或胎儿可能异常的能力。4.检查制度的执行情况。1.未取得资质开展产前诊断不得分。2.有资质而未开展产前诊断扣1分。3.有关人员对《产前诊断技术管理办法》不熟悉扣0.5分。4.有关人员产前识别胚胎或胎儿可能异常的能力差扣0.5分。3.胎儿生长发育及成熟度监测2开展用妊娠图、B超、胎儿脐血流监护（方法自选）1.查评审前半年开展的有关监测方法。2.抽查围产门诊病历5份，检查诊断正确率。1.不开展此项工作不得分。2.依据病历情况酌情扣分。4.宫内缺氧的监测2开展胎动监测、胎心监护、超声技术、胎儿脐血流监测，生物特征评分。1.查评审前半年开展的有关监测方法。2.抽5份胎儿宫内窘迫病历，查诊断手段的符合率。1.不开展此项工作不得分。2.依据病历情况酌情扣分。标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分5.产程处理51.分娩操作技术合格。2.有防范急产、滞产措施。3.按规范正确使用催产素。4.有切实可行的产后出血防治措施。5.正确掌握剖宫产指征及合理选择手术方式。6.鼓励全产程陪伴分娩的人性化产时保健服务。1.查看产程图使用是否按产程图正确处理产程。2.查催产素使用指征及有无观察记录。3.查产后出血防治措施。抽查5份产后出血病历看产后出血防治措施恰当与否。4.观看1例接生操作。5.查5份剖宫产病历。6.查自然分娩病历10份。1.不用产程图扣0.5分，使用不当扣0.5分。2.催产素产前使用无指征扣0.5分，无记录扣0.5分。3.无产后出血防治措施扣1分，不恰当扣0.5分。4.1份掌握不当扣0.5分。5.未开展陪伴分娩扣1分。6.新生儿窒息复苏31.有最新的复苏流程图(第5版)；2.能正确实施复苏技术。1.查看复苏流程图。2.抽查评审前1年有关新生儿窒息复苏的病历记录。3.现场考核NRP操作3人。1.无复苏程序扣1分。2.无病历记录扣1分。3.视考核情况酌情扣分。（二）妇科医疗部分201.妇科手术4能完成复杂子宫全切除术，广泛子宫切除术及盆腔淋巴清扫术，经阴道子宫切除术。查看手术室登记、病历，了解手术记录情况：抽查评审前1-2年住院病历5份。1少开展一种手术扣0.5分。根据病历情况酌情扣分。2.择期手术术前平均住院天数＜3天，每大于1天扣1分。3卵巢恶性肿瘤的处理原则；妇科恶性肿瘤的化疗指征掌握和用药合理性。各抽病历3份，其中如有现病历各抽1份。处理原则不当，每份扣0.5分；指征掌握有误，每份扣0.5分；用药不合理，每份扣0.5分。一、技术水平2.子宫内膜异位症诊断及处理3能正确诊断和处理子宫内膜异位症。抽查评审前1-2年住院病例2份。根据病历情况酌情扣分。3.异位妊娠的处理2能正确诊断和处理异位妊娠。抽查评审前1年异位妊娠出院病历3-5份。根据病历情况酌情扣分。标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分4.内窥镜应用4开展阴道镜检查，宫腔镜、腹腔镜下手术每年不少于100例。查看操作常规、使用记录、手术室登记或病案室资料,手术指征及手术质量。未开展阴道镜检查扣1分；未开展宫腔镜、腹腔镜下手术各扣1.5分；宫腔镜、腹腔镜下手术例数减少10%各扣0.2分，手术指征与质量酌情扣分。5.乳腺疾病的诊治4能完成乳腺癌根治术查看手术室登记、病历，了解手术记录情况。抽查评审前1-2年住院病历5份。根据病历情况酌情扣分，开展新的项目酌情加分。（三）计划生育医疗部分101.计划生育并发症处理21.有复杂并发症处理。2.能及时正确诊断及处理。1.现场抽查2名医师考核。2.查评审前1年有关病历2份。了解处理水平。1.根据考核结果酌情扣分。2.根据病历情况酌情扣分。2.终止妊娠术3能开展早孕、中孕引产术，有记录。1.查看评审前1年各种手术登记记录，实地查看各种业务开展情况。2.抽5份病历查验手续是否齐全。1.每少开展1项业务扣1分。2.手续不齐全每份扣0.5分。标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分3.输卵管复通术11.有手术常规。2.能完成手术。1.查看手术常规。2.查评审2年内该手术病历3份，了解手术情况及效果。3.抽看病历，查验手续是否齐全。1.无常规扣0.5分。2.手续不齐全扣0.5分。4.不孕症的诊治2.5开展男性不育、女性不孕专科门诊；实地查看门诊设置，查门诊病历和住院病历各5份。专科门诊少一项扣1分；项目少开展一项扣1分，诊治不规范扣0.5分。5.药物流产1.5药物流产的适应征。查看前半年登记本，了解药流指征与随访执行情况。无登记扣1分，随访执行不严扣0.5分。（四）儿科医疗部分301.设立规范的新生儿重症监护病房(NICU)。71.设置无陪护NICU病房。2.有监护仪、血气分析仪、输液泵等仪器设备。3.能正确使用呼吸机。1.查看病区设置及设备情况。2.现场考核呼吸机的应用。1.未设置NICU不得分。2.病区设置2分、人员配置2分；视具体情况酌情扣分。3.设备不全或不完好扣2分。4.不能正确使用呼吸机扣1分。2.新生儿窒息复苏技术及围生期窒息并发征HIE的诊断和处理。3评价复苏技术的掌握情况及HIE的诊断和处理。1.抽查评审前1年HIE病历2份。2.现场考核NRP操作2人。HIE的诊疗1.5分、NRP操作1.5分，视具体情况酌情扣分。标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分3.新生儿高胆红素血症(包括溶血病)、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、胎粪吸入综合征、新生儿湿肺的诊断和治疗。4评价4种疾病的诊断和治疗水平。查看评审前3年有关病历各2份。每种疾病1分，视具体情况酌情扣分。4.早产、低出生体重儿的处理。3评价对早产儿、低出生体重儿的处理水平。抽查评审前1年相关病历6份。视病历情况酌情扣分。5.儿内科常见病、多发病的诊疗技术。4能开展肺炎、哮喘、腹泻伴脱水、肾炎、ITP、过敏性紫瘢的诊治。抽查评审前1年相关住院病历各2份；现场抽查肺炎、腹泻门诊病历各1份。住院病历3分；门诊病历1分，视具体情况酌情扣分。6.小儿心衰、呼衰、惊厥（或惊厥持续状态）、心跳呼吸骤停的诊断抢救技术。21.评价心衰、呼衰、惊厥（或惊厥持续状态）的诊断和处理水平；2.评价儿科高级生命支持技术（PALS）的临床应用。抽查评审前3年相关住院病历各2份。视具体情况酌情扣分。7.儿科中枢神经系统感染性疾病的诊疗技术。1评价对化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、支原体脑炎的诊断和治疗水平。抽查评审前3年相关住院病历各2份。视病历情况酌情扣分。8.小儿脑瘫康复专业开展的情况。3能开展小儿脑瘫的诊断和治疗。查看现场，包括场地、人员、设备。视具体情况酌情扣分。9.发育行为儿科开展的情况。2能开展小儿发育行为方面疾病的诊断和治疗。查看现场，包括场地、人员、设备。视具体情况酌情扣分。10.儿外科疾病的诊断及治疗11.设立儿外科病房；2.开展小儿先天性消化道畸形、肠梗阻手术治疗。抽查相应病历3-5份。未开展扣1分，病历查阅视具体情况酌情扣分。（五）麻醉科10标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分1.实施椎管内麻醉与全身麻醉。2.具备围术期生命体征监测技术和条件。3.处理各类休克及危重病人麻醉技术和条件。4.麻醉意外与并发症的防治。5.麻醉相关制度、操作规范101.麻醉管理制度和技术操作规范齐全。2.麻醉机监护仪与手术台1：1配置。3.急救设备齐全，包括气管插管、深静脉置管、呼吸机等，功能完好。4.抢救药品满足需要，≥20种。5.有心、肺、脑复苏程序。6.有危重病人抢救处理登记记录。1.查阅管理制度、操作常规和复苏程序。2.查看各