门诊护理质量管理制度

门诊护理质量管理制度

一、目的

通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出

改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。

二、适用范围

院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。

检查小组组成：

组长：陈晓会

副组长：刘艳红孟祥辉

成员：李永君林跃

检查方法：

检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、

考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改

进结果追踪复查。

三、职责

检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进

行检查、分析、总结、反馈。

四、工作程序

1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。

2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，

并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。

3.检查考核结果评定与总结

(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应

的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总

全院通报。

⑵奖惩办法依据《医院效益工资考核分配办法》。

（3）凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、国务院发布的《医

疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的

有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。

三、一级医院统计指标”及标准值

1.入院诊断与出院诊断符合率之85%

2.手术前后诊断符合率N90%

3.医院感染率£7%

4.无菌手术切口感染率《1%

5.一人一针一管一用一灭菌执行率100%

6.常规器械消毒火菌合格率100%

7.年褥疮发生次数0

8.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%

9.病床使用率260%

10.年病床周转次数N32次

11.平均住院日与6天

12.门诊处方合格率295%

13.门诊病历书写格式合格率N90%

14.住院病历书写格式合格率295%

15.X光摄片甲片率N30%

16.医疗仪器设备完好率N80%

17.特殊诊断设备检查阳性率220%（主要指B超）

18.0-7岁儿童建卡率100%

19.四苗接种率A90%

20.新生儿乙肝疫苗接种率100%

21.围产儿死亡率410%

22.产前检查率295%

23.产后访视率N80%

24.卫生技术人员“三基，考核（合格标准为80分）合格率100%

25.护理技术操作合格率（合格标准为80分）100%

26.基础护理合格率（合格标准为80分）100%

27.一级护理合格率（合格标准80分）280%

28.护理文件书与合格率（合格标准为80分）285%（根据护理模式改革的需

要，护理文件由各院自定）

29.急救物品完好率100%

30.法定报告传染病漏报率0

31.医疗责任事故发生次数0。

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济

效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，

特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高

医疗质量，确保医疗安全。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括

门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体

系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室

目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。

（三）、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务

人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项

诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组

的院、科两级管理组织组成。

(一)、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成，

院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室(医

务部)作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，

改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

(2)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和

奖惩制度。

(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断

提高医疗护理质量。

(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，

提出整改要求。

(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

(6)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建

议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对

医院全程医疗质量进行监控。

(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各

科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预二昔施并向主管院长或医院医疗质

量管理委员会汇报。

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、

确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

(6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件在院内部网上公布。

(二)、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责

任者。科室质控小组职责如下：

(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员

3-5人组成。

(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物

使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

(3)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，

提出整改措施。

三、医疗质量控制指标

(-)过程控制指标如下：

1.门诊医师

(D严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级

医师诊视；C.收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝

住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2.病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成；

首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书与完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸

透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出

和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动

均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(W)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发

生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3.病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的

指导。

(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补

充外，查房内容要求有:①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；

④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病

历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会

诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会

诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标

准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4.病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗

常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日

查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断

依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴

别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①

当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组冢科内讨论或院内会诊，必要时

向医务处申请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗

工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

5、其他：

(1)、急诊抢救病人院后开始处置时间45分钟。

(2)、院内急会诊到位时间410分钟。

(3)、急诊检查一般项目报告出结果时间《2小时。平诊检查一般项目报告

时间《24小时。

(-)终末控制指标如下：

1、出入院诊断符合率290%

2、急重症抢救成功率284%

3、无菌甲级愈合率N