DB2101T 0066-2022 医养结合机构老年人能力评估规范

ICS03.080.10CCSA.202101SpecificationforAbilityassessmentforolderadultsinInstitutionsofCombinationof沈阳市市场监督管理局发布IDB2101/T0066－2022前言 2规范性引用文件 3术语和定义 4评估指标 4.1一级指标 24.2二级指标 25评估实施 25.1评估流程 45.2评估要求 46评估结果 46.1一级指标的分级 46.2老年人能力等级划分 5附录A（规范性）老年人基本能力评估表 6附录B（资料性）老年人能力评估基本信息表 附录C（资料性）老年人评估室设施设备配备标准 附录D（规范性）老年人综合征及相关病理状态评估 附录E（规范性）老年人能力评估报告 附录F（资料性）ZARIT照顾者负担量表中文版 附录G（资料性）照顾者需求评估量表 参考文献 DB2101/T0066－2022本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由沈阳市卫生健康委员会提出并归口，同时负责标准的宣贯、监督实施等工作。本文件起草单位：沈阳市红十字会医院、辽宁省卫生健康服务中心、中国医科大学护理学院、沈阳市精神卫生中心、中国医科大学附属第二医院。本文件主要起草人：邹蔷薇、刘桐菊、李慧、刘宇、杨旻实、刘洪亮、王巍、马迪。本文件发布实施后，任何单位和个人如有问题和意见建议，均可以通过来电和来函等方式进行反馈，我们将及时答复并认真处理，根据实际情况依法进行评估及复审。本文件归口部门联系电话联系地址：沈阳市和平区北七马路13号。本文件起草单位联系电话联系地址：沈阳市沈河区中山路389号。1DB2101/T0066－2022医养结合机构老年人能力评估规范本文件规定了沈阳市医养结合机构内老年人能力评估的评估指标、评估实施及评估结果。本文件适用于沈阳市医养结合机构内医养结合床位的老年人能力评估。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1医养结合机构InstitutionsofCombinationofMedicalandHealthCare同址设立，兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构。3.2医养结合床位BedsofInstitutionsofCombinationofMedicalandHealthCare在医养结合机构中由卫生健康委员会认定的能够为失能半失能患病老人提供医养结合服务的床位。3.3能力ability个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。3.4生活自理能力selfcareability维持个体基本日常生活中自我照料的行为能力，包括进食、洗澡、修饰、穿脱衣、大小便控制、如厕等。3.5日常运动能力dailymovementability个体参加基本日常生活的骨骼肌活动的行为能力，包括卧床翻身、坐起躺下、床椅转移、平地行走、上下楼梯等。3.6认知与心理状态cognitionandmentalstatus个体在认知功能、攻击行为、情绪、情感等方面的能力。3.7感知觉与社会参与sensoryandsocialinvolvement个体在视力、听力、以及周围人群和环境的联系与交流等方面的能力。包括视力、听力、工作能力、人物定向、社会交往能力等4评估指标4.1一级指标2DB2101/T0066－2022包括生活自理能力、日常运动能力、认知与心理状态、感知觉与社会参与。4.2二级指标二级评估指标按表1确定，其中生活自理能力包括9个二级指标，日常运动能力包括7个二级指标，认知与心理状态包括9个二级指标，感知觉与社会参与包括7个二级指标，各项指标组成见表1，各项指标的评分标准按照附录A“老年人基本能力评估表”判定。表1老年人评估指标组成进食、洗澡、修饰、穿脱上衣、穿脱裤子和鞋袜、大便控制、小便控制意识水平、视力、听力、人物定向、家务、工5评估实施5.1评估流程5.1.1评估流程按图1进行。5.1.2评估人员通过询问评估对象或主要照顾者，将附录B“老年人能力评估基本信息表”填写完整。5.1.3接受评估前应进行体检或自行提供一个月内由医疗机构出具的体检报告。检查项目应包括一般状况、生命体征、生化全项、血尿便常规、心电图、骨密度、胸片及传染疾病筛查。5.1.4病史采集、体格检查等健康信息的收集以及附件D“老年综合征及相关病理状态评估”均应由具有执业医师资格证书且经过相关培训的医生进行操作。5.1.5评估人员应在指定地点（老年人能力评估室）对评估对象进行评估，每次评估应至少由两名评估员同时进行，至少一人具有医疗专业背景。5.1.6评估人员按照附录A“老年人基本能力评估表”进行逐项评估，填写每个二级指标的评分，并确定各一级指标的分级，填写在“老年人基本能力评估表”中。5.1.7评估人员结合附录A“老年人基本能力评估表”、附录D表D.1“老年综合征及相关病理状态评估内容”的评估结果，填写在附录E“老年人能力评估报告”中，经至少两名评估员进行确认并签名。3评估对象评估对象采集基本信息否体检或提供体检报告是医生病史采集及一般体格检查老年综合征及相关病理状态评估完成老年人能力评估报告老年人基本能力评估表终止评估4DB2101/T0066－20225.2评估要求5.2.1评估环境宜设立单独的评估室，评估室内物品满足评估需要，不得放置与评估无关的物品。评估室内环境应清洁、安静、光线充足、空气清新、温度适宜。评估室配备标准可参照附录C“老年人评估室设施设备配备标准”。5.2.2评估人员评估人员应具有医学或护理学专业背景，并经过专门培训或取得老年评估师获资格的人员。6评估结果6.1一级指标的分级6.1.1生活自理能力通过对9个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；按表2要求划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级。表2生活自理能力分级标准01236.1.2日常运动能力通过对7个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；按表3要求划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级。表3日常运动能力分级标准01235DB2101/T0066－20226.1.3认知与心理状态通过对认知能力、抑郁症状、强迫行为、攻击行为这4项的评定，按表4要求划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级。表4认知与心理状态分级标准01236.1.4感知觉与社会参与通过对9个二级指标的评定，划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表5。表5感知觉与社会参与分级标准01236.2老年人能力等级划分综合生活自理能力、日常运动能力、认知与心理状态、感知觉与社会参与这4个一级指标的分级，并结合老年综合征及相关病理状态评估（见附录D），将老年人能力划分为0（能力完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4个等级，能力判定标准应按照附录E“老年人能力评估报告”进行。6DB2101/T0066－2022（规范性）老年人基本能力评估表A.1老年人基本能力评估包括综合生活自理能力、日常运动能力、认知与心理状态、感知觉与社会参与四个方面，用于评估人员对评估对象开展老年人能力等级评估。表A.1生活自理能力评分表12体3指（趾）甲等4扣、拉拉链等DB2101/T0066－2022表A.1生活自理能力评分表（续）4扣、拉拉链等5袜6），），），严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人78DB2101/T0066－2022表A.1生活自理能力评分表（续）89DB2101/T0066－2022表A.2日常运动能力评分表1234DB2101/T0066－2022表A.2日常运动能力评分表（续）567DB2101/T0066－2022表A.3认知能力评分表具体评价指标（每小问=1分）123456c请复述“大家齐心协力拉紧绳”DB2101/T0066－2022表A.3认知能力评分表（续）具体评价指标（每小问=1分）6“闭上您的眼睛”DB2101/T0066－2022表A.4攻击行为简易评分表142333425160上述评估项目总分为4分，本次评估得分为分DB2101/T0066－2022表A.5抑郁症状评分表12345DB2101/T0066－2022表A.6强迫行为评分表1423324150上述评估项目总分为4分，本次评估得分为分DB2101/T0066－2022表A.7感知觉与社会参与评分表1234DB2101/T0066－2022表A.7感知觉与社会参与评分表（续）4567DB2101/T0066－2022表A.7感知觉与社会参与评分表（续）7DB2101/T0066－2022（资料性）老年人能力评估基本信息表B本表包括评估对象基本信息、所患疾病、近30天内是否出现意外事件等内容，用于评估对象开始评估前完善信息填写。（如病历内容中已有相关内容可不必重复采集）表B.1老年人能力评估基本信息表 表B.1老年人能力评估基本信息表（续）DB2101/T0066－20221234DB2101/T0066－2022表B.1老年人能力评估基本信息表（续）DB2101/T0066－2022（资料性）老年人评估室设施设备配备标准C仅供医养结合机构参考使用，可参照本表格进行评估室设施配备。表C.1老年人评估室设施设备配备标准餐具，至少包括餐盘(碗、碟、汤盘都可)、筷子(可洗漱用品，至少包括毛巾、牙刷、牙膏、牙楼梯/台阶：4-5个台阶，踏步宽度20-30m,踏步高(建议参考由中国社会出版社出版发行《老年人能力评估基DB2101/T0066－2022（规范性）老年人综合征及相关病理状态评估D老年综合征及相关病理状态评估内容表D.1老年综合征及相关病理状态评估内容123456789）：DB2101/T0066－2022表D.1老年综合征及相关病理状态评估方法（续）世界运动障碍学会（MDS）赞助的新版帕金森病综合评营养风险筛查（NRS2002）、简易营老年肌少症欧洲工作组标准（EWGSOP）、简易体能状况DB2101/T0066－2022（规范性）老年人能力评估报告E此份报告所有内容均保密，仅供检查者、评估对象及家属或其他委托人，不可分发给他人使用。如需复印需联系评估对象及家属。表E.1老年人能力评估报告DB2101/T0066－2022表E.1老年人能力评估报告（续）评估项目总分为4分，本项评估得分为分评估项目总分为4分，本项评估得分为分与DB2101/T0066－2022表E.1老年人能力评估报告（续）DB2101/T0066－2022（资料性）ZARIT照顾者负担量表中文版F照顾者负担量表表F.1ZARIT照顾者负担量表患者姓名测试者（关系）测试时间请在下列问题中在您认为最合适的答案上画圈()012342.您是否认为，由于在病人身上花费了太多时间而没012343.在照料病人和履行自己对家庭或工作的其他职责0123401234012340123401234012340123401234