监理施工用表第一册(合福铁路安徽段)

合福铁路安徽段建设

工程监理和施工用表

第一册

京福铁路客运专线安徽有限责任公司

二。一O年五月

合福铁路安徽段建设

工程监理和施工用表

〔第一册〕

京福铁路客运专线安徽有限责任公司

2010年5月

目录

第一篇编制说明和执行原那么0

第二篇施工监理用表()

fTA类表〔施工单位向工程监理机构报验用表〕1

施工组织设计/方案报审表(TAI)1

工程开工/复工报审表(TA2)2

分包单位资格报审表(TA3)3

进场施工机械、设备报验单(TA4)4

主要进场人员报审表(TA5)5

进场材料/构配件/设备报验单(TA6)6

施工复测/测量放样报验单(TA7)7

工程报验申请表(TA8)8

工程质量事故报告单(TA9)9

年季度/月已完工程数量报审表(TA10)II

年季度/月验工计价表(TA11)12

监理工程师通知回复单(TA12)13

工程延期报审表(TA13)14

工程竣工初验报审表(TA14)15

工程施工进度方案申报表(TA15)16

工程计量申请表(TA16)17

中间支付申请表(TA17)18

事故处理方案报审表(TA18)19

工程款支付汇总表(TA19)20

二、TB类君工程监理机构向施工单位指令用表)21

监理工程师通知单(TB1)21

旁站监理记录表(TB2)22

工程暂停令(TB3)23

工程复工令(TB4)24

索赔审批表(TB5)25

混凝土浇筑中报表(TB6)26

三、TC魅〔工程各方通用表〕27

工作联系单(TC1)27

变更设计提议单(TC2)28

索赔申请表(TC3)30

会议签到表(TC4)31

第三篇试验与检测用表32

f阈班表33

细骨料试验报告33

粗骨料试验报告34

水泥试验报告（一）35

水泥试验报告（二）36

混凝土掺合料粉煤灰试验报告37

混凝土外加剂试验报告38

钢筋焊接试验报告39

钢筋机械连接试验报告40

钢筋试验报告41

钢板/型材机械性能试验报告42

混凝土/砂浆/水泥净浆抗压强度试验报告43

混凝土/砂浆/水泥净浆配合比选定报告44

高性能混凝土配合比选定报告45

高性能混凝土配合比选定报告（续）46

二、试验记禄47

细骨料试验记录（一）47

细骨料试验记录（二）48

粗骨料试验记录49

水泥试验记录（一）5（）

水泥试验记录（二）51

混凝土掺合料粉煤灰试验记录52

混凝土外加剂试验记录53

混凝土/砂浆/水泥净浆抗压强度试验记录54

钢板/型材机械性能试验记录55

钢筋试验记录56

钢筋焊接试验记录57

第四篇施工工序过程记录表59

钢护筒制造质量检验记录表59

施工测量放样记录表60

钢护筒安装质量检验记录表62

钻孔桩钻孔记录表63

岩溶注浆钻孔施工记录表65

溶洞、洞穴清理检查记录表66

岩溶地区钻孔压水试验施工记录表67

岩溶地区钻孔冲洗施工记录表68

高压旋喷桩施工记录表69

泥浆测试记录表70

桥梁钻/挖孔桩成孔检查表71

岩溶地区钻孔取芯施工记录表72

岩溶地区钻孔注浆施工记录表73

钢筋锁粗直螺纹丝头质量检查记录表74

钢筋锹粗直螺纹接头质量检查记录表75

水下混凝土浇筑导管水密试压记录76

钻孔桩内浇筑水下混凝土记录表77

混凝土抗压强度评定表78

第五篇施工质量验收记录86

施工现场质量管理检查记录表87

分项工程质量验收记录表88

分部.1：程质量验收记录表89

单位工程质量控制资料核查表90

单位工程实体质量和主要功能核查抽查记录表91

单位工程观感质量检查记录表92

单位工程质量验收记录表93

第六篇桥梁下部检验批质量验收记录表95

f钻W僦耐验收记录表95

粘孔检验批质量验收记录表96

钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（I）97

钢筋（连结与安装）检验批质量验收记录表（II）97

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（I）98

混凝土（施工）检验批质量验收记录表（1（）99

混凝土（养护及检测）检验批质量验收记录表（III）100

二、梅醐质S3儆记减101

钢围堰检验批质量验收记录表101

模板及支架检验批质量验收记录表102

钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（I）103

钢筋（连结与安装）检验批质量验收记录表（II）104

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（I）105

混凝土（施工）检验批质量验收记录表（H）106

混凝土（养护及检测）检验批质量验收记录表（III）107

混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（IV）108

三、礴颇s验收记109

模板及支架检验批质量验收记录表109

钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（I）110

钢筋1连结与安装）检验批质量验收记录表（II）111

混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（I）112

混凝土（施工）检验批质量验收记录表（II）113

混凝土（养护及检测）检验批质量验收记录表（III）114

混凝土(结构外观和尺寸偏差)检验批质量验收记录表(IV)115

防水层检验批质量验收记录表116

四、桥台锥体秘僦验收i而裱II7

桥台填土检验批质量验收记录表117

混凝土(原材料及配合比)检验批质量验收记录表(I)118

混凝土(施工)检验批质量验收记录表(II)119

混凝土(结构外观和尺寸偏差)检验批质量验收记录表(III)120

砌体工程检验批质量验收记录表(III)121

第七篇工程质量无损检测用表123

基桩工程质量检测报检表123

桥梁基桩参数表124

基桩低应变反射波法现场检测记录表125

基桩声波透射法现场检测记录表126

基桩检测中间结果报告127

基桩检测结果汇总统计表128

基桩/复合地基静载荷试验现场记录表129

基桩/复合地基静载荷试验结果报告130

基桩钻芯法检测现场取芯记录表131

基桩钻芯法检测结果汇总报告132

隧道衬砌厚度无损检测结果统计表134

隧道衬砌混凝土强度无损检测结果表135

隧道衬砌钢架、钢筋分布无损检测结果统计表136

隧道衬砌背后回填情况无损检测结果统计表137

隧道衬砌质量无损检测结果汇总表138

附录⑷

钻孔桩施工过程质量自控记录表141

承台施工过程质量自控记录表142

墩台身施工过程质量自控记录表143

第一篇编制说明和执行原那么

一、编制依据

1.《铁路建设工程监理标准》

2.铁道部现行客运专线施工技术指南和施工质量验收标准

3.《铁路建设工程竣工文件编制移交方法》

二、编制说明

1.表格的抬头均采用“合福铁路安徽段”字样。

2.表格的内容和格式充分表达对质量形成过程的追溯性。

3.表达以人为本的思想，表格内容和格式适应工程实际和需要。

当表格与工程实际不一致时，采用修改表格的形式处理。

4.检验批质量验收记录表格均按上述原那么进行了修订。

三、执行原那么和说明

1.内业资料和质量记录的作用

(1)是实反映建设工程施工过程及其实体质量状况，具有保存价

值的图文记录。

(2)是对建设工程进行稽查、审计、监督、管理、验收以及养护、

维修及破损后修复的依据，是对改建、扩建和实施质量保修的重要凭

证。

2.《合福铁路安徽段工程监理和施工用表》第一册中的监理用表

(TA、TB、TC三类表)、施工日志和监理日志为全线通用表，桥梁下部

施工用表作为全线桥梁下部工程的通用表。

3.份数要求。以满足竣工文件移交份数和自留份数为标准。

4.填写要求

(1)齐全完整。凡需要当事人签字的地方，必须由本人手签并标

明签字日期，签字不得打印或盖章；需要单位盖章的必须及时加盖，

做到签字盖章齐全，具备法律效力。

(2)内容准确。各项记录必须真实记述和准确反映施工过程中的

客观事实，做到图文物三者一致；凡需要签署“意见”的地方，应由

签字人填写详细的意见和准确的结论，不得仅用“同意”等字样；质

量验收记录表中的结论栏目可以填写“合格”、“不合格”字样，但必

须由监理工程师签字并标明签字日期。

(3)可追溯性。记录内容要尽可能描述详细，做到以定量记录为

主，定性描述为辅；凡能用数据、试验检测报告描述的必须用数据表

述或引用检测试验报告编号追溯。当检查表中有些检查工程没有内容

时，应采用斜杠“/”标识，不得空白。各项记录之间要互相支持、互

相引证，使质量记录具有可追溯性和系统性。

(4)整洁美观。分类科学、编目清晰、查阅方便，填写清楚、字

体工整、文面整洁。应采用蓝黑或碳素墨汁书写，不得采用蓝圆珠笔、

铅笔、红或纯蓝墨汁及双面蓝色复印纸书写。

(5)在使用多用样表时，应根据实际情况填写表名及表内内容。

例如“施工组织设计/方案报审表(TA1)”表，当用于施工组织设计时,

表名改为“施工组织设计报审表(TA1)”，而用于方案报审时，表名改

为“施工方案报审表(TAIT；也可采用划斜线方式将非本表名称字样

划除。

(6)当相关申报内容无样表时，可参照类似表格申报。例如上报

混凝土配合比时，因配合比实际也是一种方案，可将TA1表的表名改

为“混凝土配合比报审表为A1混进行申报。

5.本册用表格如与档案、接受等部门的要求有差异时，应协商解

决。

第二篇施工监理用表

(全线通用)

一、填写说明

1.表格格式要求

(1)各表表头格式统一：“合福铁路安徽段”采用小三号宋粗，

字距加宽至3磅，“XXXX(TA1)”采用小二号宋粗，字距一般采用

标准间距，当表名较短时可适当加宽字间距，以长出“合福铁路安徽

段”字样为原那么；行距一般采用“固定值”中的22磅。

(2)表中文字：采用五号宋体字，标准间距，当为了排版需要或

上下对齐时，可适当调整字间距。行间距一般采用“固定值”中的18

磅，当为了排版需要或对齐时，可适当调整行间距。

(3)表尾“注”中文字采用五号宋体字，标准间距，行间距一般

采用“固定值”中的18磅。

(4)一表多用时，并列名词应用斜杠分开，如：季度/月、

混凝土/砂浆等。在实际填写时，应标识具体字样或将多样字样用斜线

划掉，如混凝土用喋。

(5)监理用表次张尺寸大小除另有特别要求外，一般采用A4纸

张格式(施工用表也同样)。

2.表格填写编号。本篇各表的编号采用“标段名称代码一发文单

位拼音第一个字母缩写一表名代码一年月日(8位)一序号(当日有几份

时的顺序号)”的原那么编排。

3.表TA1可根据需要增加建设单位审核栏和咨询单位审核栏，对

标段的总体方案及施工组织设计应报公司批准。具体事宜由公司会同

监理、施工单位商定上报范围和程序。

4.表TA4、TA5填写内容较多时，可以连续编排，把审查意见栏

目放在最后一页上。

5.表中签字和单位名称填写要求

(1)各表中的签字须由本人签字，不得代签或加盖印章，表中出

现“专业监理工程师/监理组长、监理组长/总监理工程师”字样的，

那么根据情况的重要性或监理工程部的具低分工而定由谁签字。

（2）单位名称后面有章）”字样的，那么需加盖单位公章（可

不写单位名称），没有章）”字样的那么仅填写单位名称（如TA8）；

凡建设单位后面标注”（如需要）”字样的，那么根据工作性质或公司

规定而确定是否需要签署意见。同时工程监理机构名称或印章要与监

理组长和总监理工程师对应，即监理组长签字的，可加盖监理组的印

章，也可加盖监理工程部的印章，总监签字的那么加盖监理工程部的

印章。

（3）原件按“注”要求一式N份提供，不得复印。

二、表格式样（附后）

一、TA类表〔施工单位向工程监理机构报验用表〕

合福铁路安徽段

施工组织设计/方案报审表（TA1）

工程工程名称：施工合同段：编号：

致：（工程监理机构）：

我单位根据施工合同的有关规定已编制完成工程的施工组织设计（方

案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审批。

附件：施工组织设计/方案。

承包单位（章）：

专业工程和:

工程负责人：

日期：年月日

工程监理机构意见：

工程监理机构（章）：

专业监理工程师：

监理组长/总监理工程师：

日期：年月日

建设单位意见（如需要）：

建设单位（章）：

专业工程师：

总工程师：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份；如不需要建设单位签署意见，那么去掉该栏目。

合福铁路安徽段

工程开工/复工报审表（TA2）

工程工程名称:施工合同段：编号:

工程名称里程

申请开工/复工日期方案工期

致____________________________________（工程监理机构）：

我方承当的_________________________工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申

请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附件：L开工/复工报告

2.（证明文件）

承包单位（章）：

专业工程师：

工程负贲人：

日期：年月日

工程监理机构意见：

工程监理机构（章）：

专业监理工程师：

总监理工程师：

日期：年月日

建设单位意见（如需要）：

建设单位（章）：

专业工程师:

总工程师：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份：如不需要建设单位签署意见，那么去抻该栏目。

合福铁路安徽段

分包单位资格报审表（TA3）

工程工程名称:施工合同段：编号:

致：___________________________________（工程监理机构）：

经考察，我方认为选择的_________________________________________（分包单位）具有承当以卜.工程的

施工资质和施工能力，可以保证本工程工程按合同的规定进行施工。分包后，我方仍然承当总包单位的全部

责任。请予以审查和批准。

附：1.分包单位资质材料-

2.分包单位业绩材料，

分包工程名称工程数量拟分包工程合同额分包工程占总包工程

（部位）（单位）1万元）（%）

合计

承包单位（章）：

专业工程师：

工程负责人：

日期：年月日

工程监理机构意见：

工程监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：年月日

建设单位意见：

建设单位（章）：

专业工程师：

负贡人：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。

合福铁路安徽段

进场施工机械、设备报验单（TA4）

工程工程名称:施工合同段：编号:

致：_________________________________（工程监理机构）：

以卜施工机械、设备按合同约定已经进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审查签证并准予使

用。

承包单位（章）：

专业工程师：

工程负责人：

日期：年月日

机械设

序号规格及型号数量技术状况进场日期使用工点备注

备名称

监理审验意见：

专业监理工程师：

监理组长/总监理工程师：

日期：年月H

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。

合福铁路安徽段

主要进场人员报审表（TA5）

工程工程名称:施工合同段：编号:

致：_________________________________（工程监理机构）：

以卜人员已经进场，并满足合同约定或工程施工要求，请了,以审查。

附：报审人员资格证明复印件。

承包单位（章）:

专业工程师：

工程负责人：

日期：年月日

序性专专业监理审

姓名出生年月职务学历职称备注

号别业年限查意见

监理审查意见：

〔提示：如人员名单较多，可以连续编排，将本审核意见栏目放在最后一页即可〕

专业监理工程师/监理组组长：

总监理工程师：

日期：年月H

注：本表•式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。

合福铁路安徽段

进场材料/构配件/设备报验单（TA6）

工程工程名称:施工合同段：编号:

致：___________________________________（工程监理机构）：

以卜原材料/构件/设备经自检符合技术标准要求，请验证并准予在指定的部位使用。

附件：1.出厂质量保证书（产品合格证）：

2.出厂检验报告：

3.自检试验报告。

承包单位（$）：

专业工程师：

工程负觉人：

日期：年月日

名称

规格及型号

本批数量

供货单位

到达时间

合格证

来源或产地

使用工点及部位

自取样地点及日期

验

检验人及检验日期

情

况检验结果

使用日期

监理审查意见

监理审查意见：

专业监理工程师：

日期：年月日

注：本表•式4份，承包单位2份，工程监理机构2份；材料/构配件/设备是指工程设计中需要使用或安装

的产品。

合福铁路安徽段

施工复测/测量放样报验单（TA7）

工程工程名称:施工合同段：编号:

致：_________________________________（工程监理机构）：

根据合同要求，我单位已完成_____________________________________________________________

_____________的施工豆测（测量放样）工作，清单如下，请予以校验。

附件：复测（测量及放样）资料。

工程地点放样内容备注

承包单位名称：

测量人:

复核人：

技术负责人：

日期：年月日

监理审核意见：

校验合格口

纠正偏差后合格口

纠正偏差后再报口

专业监理工程师：

日期：年月日

注：本及一式3份，承包单位2份，工程监理机构1份。

合福铁路安徽段

工程报验申请表（TA8）

1：程L程名称:施I：合同段：编号:

致：_____________________________________(工程监理机构)：

根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成____________________________________________

工程并自检合格，报请检查。

工程1

工程2

附件：自检资料

承包单位：

质量检查工程师：

日期：年月日

监理审核意见：

专业监理工程师：

日期：年月日

注：本表一式3份，承包单位2份，工程监理机构1份。

合福铁路安徽段

工程质量事故报告单(TA9)

工程工程名称:施工合同段：编号:

致：_________________________________（工程监理机构）：

__________年_____月____日_____时，在_______________—_发生工程质贵事故，

报告如下：

1.事故经过及原因简要说明（详见附件）：

2.事故性质

3.预计造成损失：

4.应急措施：

5.初步处理意见：

待进行现场调查后，另作详细报告。

承包单位（章）:

负责人（签字）:

日期：年月日

收件人：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。

合福铁路安徽段

年季度/月已完工程数量报审表（TA10）

工程工程名称；施工合同段：承包冲位（章）：编号:

工程数1*

序工fl!区间区向站场站场路展桥梁正及站殴

特大桥大中的小折油架陡道MW怕弓电力电气化

号土方布力土方石方后工柒设他独建筑

0£长米）04长米）«4长米）《横延米》（廷长米）向）（站，k）(kn)(kn)（kn）

（万Q5n'）（Zin）（万一）（Zin8）（孔）（kn）<k«0(n3)

填去人：复核人：专业监理工程师：监理组长/总监理工程师：年月日

承包单位负责人：年月日

注；本表采用A3纸张，一式7份,承包单位2份,监现各1份，建设单位4份。

合福铁路安徽段

年季度/月验工计价表（TA11）

工程工程名称：施工合同段；承包雌位（章）：编号：

合同价值本季脸工计价本年粉工计价开工米计计价利氽

序合同内合同外合同内合同外合同内合同外合同内合同外合同内合同外

工程名称

会计合计合计合计合计

号部分部分部分郃分郃分郃分部分部分部分部分

编制人____________0期：_________承包球位（拿）__________________________工程监理机构（章）___________________________

女核入____________日期：__________施工单位工程经理______________日期：_________专业监理工程郎/监理组长______________日期_

总监理工程加_______________H期___________

注：小表采用A3纸张•一式7份,承包单位2份.I.程监理机构各1份.建设单位4份.

合福铁路安徽段

监理工程师通知回复单（TA12）

工程工程名称:施工合同段：编号:

致：一_____________________（工程监理机构）：

我方接到编号____________的监理工程师通知书后，已按要求完成了______________一工作，请予以复

查。

内容：

承包单位（章）:

负贡人：

日期：年月日

复查意见：

专业监理工程师：

日期：年月日

注：本表一式3份，承包单位2份，工程监理机构1份；承包单位与TB1表中的通知对象一致。

合福铁路安徽段

工程延期报审表（TA13）

工程工程名称：施工合同段：编号：

致：（工程监理机构）：

根据合同条款条的规定，由于__________________________________________________

______________________________________________________________________________原因，我方申请工

程砒期,请予以审杳批准。

附件:

i.工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：

申请延长及工日期:

2.证明材料

承包单位（章）：

负责人：

H期：年月H

监理审查意见：

总监理工程师：

日期：年月日

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

负责人：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位1份。

合福铁路安徽段

工程竣工初验报审表（TA14）

工程工程名称：施工合同段：编号：

致（工程监理机构）：

我方已按合同要求完成工程，经自检合格，请予以检查。

附件:

承包单位（章）：

负责人：

日期：年月日

监理审查意见：

工程监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。

合福铁路安徽段

工程施工进度方案申报表（TA15）

工程工程名称：施工合同段：编号：

致：（工程监理机构）

兹上报年季月_________________________________________________

工程施工进度方案，请审查批准。

附件：

工程施工进度方案（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力方案）

编制说明：_________________________________________________________________________

承包单位：

负贡人：

日期：年月日

工程监理机构审查意见：

□同意，请按方案施工

□修改后再报（附修改意见）

专业监理工程师：

监理组长/总监理工程师：

日期：年月H

附注：月方案呈报时间是每月25日前，季度是季末10日前，年度是年末10日前。

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。

合福铁路安徽段

工程计量申请表(TA16)

工程工程名称：施工合同段：编号：

致：_______________________________________(工程监理机肉)

根据合同文件及变更指令___________的规定，申报_____年一月_H至一年一月

—口完成之工程量，请予计量。本次申报计量之分部、分项工程已取得监理工程师的质量合格认证，符合进

度方案要求。计量的结果，将作为我方申请付款的依据。

附件：

承包单位：

负责人：

日期：年月日

申报工程核定工程

编号工程名称单位单价总价核定总价

里量

合计

监理审查意见：

专业监理工程师：计量监理工程师：

日期：年月日日期：年月日

监理组组长：总监理工程师：

日期：年月日日期：年月日

建设单位意见：

负责人：

日期：年月日

注：木表一式7份，承包单位2份，工程监理机构各1份，建设单位4份。

合福铁路安徽段

中间支付申请表(TA17)

工程工程名称：施工合同段：编号：

致：______________________________________(工程监理机肉)

根据施工合同，申请支付_____年一月_H至一年—月_H所完成的工程进度款，本次申报之工程

量已经过监理工程师组织的工程计量。

附件：

承包单位：

负责人：

日期：年月日

序号计量申请表编号/工程名称申请付款额批准付款额

支付合计

预付款

应

扣

款保存金

项

其他

扣款合计

本期实际批准付款总额

监理审查意见：

计量监理工程师：总监理工程师：

日期：年月日日期：年月日

建设单位意见：

负责人：