病案记录与资料管理制度

病案记录与资料管理制度第一章总则第一条为了规范病案记录与资料的管理，以确保医院病案工作的质量和安全，提高医疗服务水平，订立本制度。第二条本制度适用于医院全部科室和病案室，在病案记录与资料管理工作中必需遵守。第三条病案记录与资料管理工作应遵守法律法规、医院管理制度，并依照标准化的要求进行规范操作。第二章病案记录管理第四条病案记录是医疗机构对患者疾病和医疗行为进行书面记录的文书，是医院评估和质量检查的紧要依据。第五条病案记录表包含住院病案首页、病程记录、手术记录、抢救记录、医嘱单、护理记录等必需的内容，详实完整。第六条医生负责书写病程记录，护士负责书写护理记录，手术室医生负责书写手术记录，抢救室医生负责书写抢救记录。第七条医生在书写病程记录时，应确保内容真实可靠，准确反映患者的病情、诊断过程、治疗措施和治疗结果。第八条护士在书写护理记录时，应认真记录患者的生命体征、护理措施、病情察看以及护理效果评估。第九条手术室医生在书写手术记录时，应认真记录手术操作的过程、使用的器械和药品、手术结果以及术后护理措施。第十条抢救室医生在书写抢救记录时，应认真记录抢救措施、使用的药物和设备、抢救效果以及抢救后的处理。第十一条病案记录不得涂改，如有错误应及时进行说明，而且要有主管医生或主管护士签字确认。第十二条病案记录必需及时完成，住院患者出院时，病案记录必需齐全、准确、完整。第三章病案资料管理第十三条病案资料包含病案首页、检查报告、化验报告、影像资料等，必需妥当管理，确保资料的完整性和安全性。第十四条病案首页是病案资料的核心，必需依照规定的格式填写，包含患者个人信息、入院诊断、手术情况、出院情况等内容。第十五条检查报告和化验报告必需及时归档，并与病案首页进行关联，确保患者的医疗信息的连续性和准确性。第十六条影像资料必需存放在特地的影像科室，确保影像的安全性和保管完整性。第十七条病案资料必需建立电子文档，并实行数据备份，以确保资料的安全性和长期保管。第十八条病案资料的借阅必需依照规定的程序和权限进行，借阅者必需登记并签字，并保证资料不外借、不遗失。第十九条病案资料的保密工作必需严格执行，未经授权的人员不得查阅、复制、打印或泄露病案资料。第二十条病案资料管理期满后，必需依照规定的程序进行销毁，并做好销毁记录，以保证患者信息的安全性。第四章病案质量掌控第二十一条医院应建立病案质量掌控制度，定期开展病案质量评审和巡查，以提高病案记录和资料管理的质量。第二十二条病案质量评审应由特地的质控小组组织，评审内容包含病案记录的完整性、准确性和规范性。第二十三条病案巡查应由特地的巡查人员进行，巡查内容包含病案资料的存放、归档和保密工作的执行情况。第二十四条病案质量评审和巡查的结果应及时反馈给相关部门和人员，并依照要求进行整改和改进。第二十五条病案质量掌控工作应建立健全相应的奖惩制度，对优秀的个人和科室予以嘉奖，对质量问题严重的个人和科室进行惩罚。第二十六条病案质量掌控工作应与医院其他质量管理工作相结合，相互搭配，共同提高医院病案工作的质量。第五章附则第二十七条对于违反本制度的行为，医院将视情况予以相应的处理，包含警告、记过、记大过、辞退等。第二十八条本制度由医院质控部门负责解释和修订，修订后的制度应及时通知各科室和