医学教材 肠瘘患者护理查房学习资料

肠瘘患者护理查房2019年12月18日吴明谌珍梁馨眠科室：重症医学科肠瘘是腹腔手术严重并发症之一,具有较大的治疗难度,患者恢复速度比较缓慢,临床中病死率比较高[1]。肠瘘患者在发病初期,露出物聚集,导致了炎症,如果不及时处理会造成干扰,对腹腔组织和血管产生腐蚀,引起众多并发症[2]。需要确保引流通畅,对吻合口进行感染控制[3]。前言Introduction[1]谭国强,王宏新.腹腔双套管持续冲洗引流在结直肠吻合口瘘中的临床观察[J].中国医药指南,2013,11(16):77-78.[2]周静,杨亚南,潘立茹.持续腹腔双套管冲洗的感染控制管理[J].中华医院感染学杂志,2013,23(10):2412-2413.[3]郑礼嫣.肠外瘘应用腹腔双套管持续冲洗负压引流的护理配合[J].中国现代药物应用,2013,7(23):186.疾病介绍病例介绍护理问题护理措施1234目录ONTENTS肠瘘(intestinalfistula)是指肠管与其他脏器、体腔或体表之间存在病理性通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或至体外，引起严重感染、体液失衡、营养不良等改变。肠瘘分为内瘘和外瘘，肠内瘘是指肠腔通过瘘管与腹内其他脏器或肠管的其他部位相通，其病理生理改变、症状与治疗方法随所在器官而异。肠外瘘(enterocutaneousfistula)较多见，指肠腔与体表相通的瘘。肠瘘的概念肠瘘的病因1.先天性畸形与胚胎发育异常有关，如卵黄管未闭所致脐肠瘘。2.腹部损伤无论是腹部开放性或闭合性损伤，受损的肠管若未经及时处理可发展为肠瘘。手术损伤如手术误伤肠壁或吻合口愈合不良是绝大多数肠瘘的病因。3.腹腔感染或肠道疾病如憩室炎、腹腔脓肿、克罗恩病(Crohndisease)、溃疡性结肠炎、肠结核、肠系膜缺血性疾病。4.腹腔内脏器或肠道的恶性病变如肠道恶性肿瘤。肠瘘的临床表现1.症状手术后肠外瘘可于手术后3～5日出现症状。由于肠内容物外漏，对周围组织器官产生强烈刺激，可有腹痛、腹胀、恶心呕吐或由于麻痹性肠梗阻而停止排便、排气。术后1周左右，腹壁的瘘口可有肠液、胆汁、气体、食物或粪便排出。继发感染者体温升高，达38℃以上病人可出现严重水、电解质及酸碱平衡失调，严重脱水者可出现低血容量性休克。若引流通畅，病情可逐渐减轻。若未得到及时、有效处理，则有可能并发脓毒症、多器官功能障碍综合征，甚至死亡。肠瘘的临床表现2.体征腹壁可有1个或多个瘘口。根据瘘口的形态分为管状瘘及唇状瘘。前者常见，是指肠壁瘘口与腹壁外口之间存在一瘘管；后者可直接在创面观察到破裂的肠管及在瘘口处外翻成唇状的肠黏膜。瘘口排出物的性状与瘘管位置有关，高流量的高位小肠瘘漏出的肠液中往往含有大量胆汁、胰液等，多呈蛋花样、刺激性强，腹膜刺激征明显；而结肠瘘等低位肠瘘，若痿口小，其漏出液排出量小，也可形成局限性腹膜炎，因漏出液内含有粪渣，有臭气。肠液有较强腐蚀性，导致瘘口周围皮肤糜烂、红肿、疼痛。目录ONTENTS疾病介绍病例介绍护理问题护理措施1234病情介绍患者，苏某某，女，85岁（实际年龄90岁）。因“腹痛腹胀伴肛门停止排气8天”于2019-11-24急诊收住普外二科。入院查体：体温：36.5℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：134/69mmHg。X片诊断提示：肠梗阻可考虑；CT诊断提示：1、回盲部肠壁增厚并小肠梗阻，建议进一步检查；2、肝多发囊肿；双肾囊肿；3、左肺上下叶及右肺中下叶炎性病变并双侧胸腔积液；4、右侧基底节区腔隙性脑梗塞；双侧半卵圆中心区脑白质病变。治疗经过2019-11-25患者CT提示双侧胸腔积液，右侧居多，留置右侧胸腔闭式引流管（10/12拔除）。2019-11-26在全麻麻醉下行右半结肠癌根治术+肠粘连松解术+肝多发囊肿开窗引流术。全麻术后为加强监护转我科继续治疗。2019-11-27尝试脱呼吸机，拔除气管导管。2019-11-29因病情好转稳定，转普外二科。2019-11-30因突发呼吸急促，氧饱和度下降，为加强监管及治疗转入我科。吻合口旁引流管引出少量浑浊液体，腹部疼痛，不排除有肠瘘或腹腔感染可能。予以拔除吻合口旁引流管，沿吻合口引流管窦口处，放入双套管，持续负压引流及冲洗，记录引流液情况。治疗经过2019-12-04留置鼻空肠管。患者病情有好转，转普外二科。2019-12-07拆除减张缝线，清除皮下大便，更换皮下引流管为双套管冲洗管。2019-12-14CT提示双侧胸腔积液，右侧稍多，留置左侧胸腔闭式引流管（14/12晚拔除）及右侧胸腔闭式引流管。2019-12-16因患者呼吸急促，氧饱和度下降，血压高，为加强监护及治疗转入我科。目前情况体温：36.5-37.0℃，心率：92-112次/分，呼吸：18-27次/分，血压：192-123/92-63mmHg，血氧饱和度波：95-100%，血糖：4.0-8.2mmol/L。留置管道：吸氧管、鼻空肠管、中心静脉置管、右侧胸腔引流管、腹腔冲洗引流双套管、瘘口旁冲洗引流双套管、导尿管。特殊治疗头孢哌酮钠舒巴坦抗感染治疗，并予胸腺法新调节免疫、静脉营养支持治疗；瘘口旁冲洗引流双套管以60d/min持续负压冲洗，腹腔冲洗引流双套管每小时负压冲洗一次；0.9%NS50ml+注射用硝普钠50mg持续泵入；低分子量肝素钙注射液2000iuQ12h；力全平纤维型500mlQd以20ml/h持续泵入；吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3g雾化吸入Bid；吸入用复方异丙托溴铵溶液3.5ml雾化吸入Q8h；机械辅助排痰Q8h。目前诊断诊断：1.肺部感染并双侧胸腔积液；2.结肠癌并完全性肠梗阻；3.高血压病；4.肝多发囊肿；5.双肾囊肿；6.腔隙性脑梗塞；7.轻度贫血；8.低蛋白血症；9.高尿酸血症；10.冠心病心律失常频发房早心功能Ⅱ-Ⅲ级；11.肠粘连；12.肠瘘；13.慢性心力衰竭急性加重。目录ONTENTS疾病介绍病例介绍护理问题护理措施1234护理问题护理问题：1.引流管护理；2.皮肤护理；3.腹腔感染；4.术后出血；5.水电解质紊乱；6.有深静脉血栓发生的风险；7.心理护理。目录ONTENTS疾病介绍病例介绍护理问题护理措施1234引流管护理1)调节负压大小：一般情况下负压以10-20KPa(75-150mmHg)为宜，具体应根据肠液粘稠度及日排出量调整。注意避免负压过小致引流不充分，或负压太大造成肠膜吸附于管壁引起损伤、出血。当瘘管形成、漏出液少时，应降低压力。2)保持引流管通畅：妥善固定引流管，保持各处连接系密，避免扭曲、脱落。定时挤压引流管，并及时清除双腔套管内的血凝块、坏死组织等，避免堵塞。可通过灌洗的声音判断引流效果，若冲洗过程中听到明显气过水声，表明引流效果好。若出现管腔堵塞，可沿顺时针方向缓慢旋转松动外套管，若无效，应通知师，另行更换引流管。引流管护理3)调节灌洗液的量及速度：灌洗液的量及速度取决于引流液的量及性状。一般每日灌洗量为2000～4000ml左右，速度为40～60滴/分，若引流量多且黏稠，可适当加大灌洗的量及速度；而在瘘管形成，肠液溢出减少后，灌洗量可适当减少。灌洗液以等盐水为主，若有脓腔形成或腔内感染严重，灌洗液中可加入敏感抗生素。注意保持灌洗液的温度在30-40℃，避免过冷对病人造成不良刺激。引流管护理4)观察和记录：观察并记录引流液的量及性状。多发瘘者常多根引流管同时冲洗和引流，应分别标记冲洗液瓶和引流瓶，并分别观察、记录。通过灌洗量和引流量判断进出量是否平衡(每日肠液排出量＝引流量－灌洗量)。若灌洗量大于引流量，常提示吸引不畅，须及时处理。灌洗过程中应观察病人有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦出现应立即停止灌洗，对症处理。

腹腔冲洗引流双套管瘘管旁冲洗引流双套管皮肤护理从瘘管渗出的肠液具有较强的腐蚀性，可造成周围皮肤糜烂，甚至溃疡、出血。因此须保持充分有效的腹腔引流，减少肠液漏出；及时清除漏出的肠液，保持皮肤清洁干燥，可选用中性皂液或0.5％氯己定清洗皮肤；局部清洁后涂抹复方氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜加以保护。若局部皮肤发生糜烂，可采取相应理疗。腹腔感染由于肠瘘病人营养物质大量流失，全身状况较差，术后容易发生切口及腹腔感染。术后除保持引流通畅、预防性应用抗生素外，尚需加强监测，注意观察有无切口局部或腹部疼痛、腹胀、恶心呕吐等不适，切口有无红肿、发热；腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征表现以及生命体征的变化，及早发现感染征象。术后出血常见原因包括：①术中止血不彻底，引起创面渗血；②创面感染侵蚀到血管，引起出血；③负压吸引力过大，损伤肠黏膜。护理：严密监测生命体征，观察切口渗血、渗液情况。以及各引流液的性状，颜色和量。若发现出血，应及时通知医师，并协助处理。水电解质紊乱补充液体和电解质，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并根据病人生命体征、皮肤弹性、黏膜湿润情况、出入水量、血电解质及血气分析检测结果，及时调整液体与电解质的种类与量。深静脉血栓的预防深静脉血栓（DVT）危险因素评估12分。（一）+（二）+（五）+【（四）或（六）】（一）1.早期活动（根据专科情况而定）2.多饮水（疾病本身有限制除外）3.抬高肢体（静脉血栓防治腿垫）4.避免下肢静脉穿刺（二）床头标识，并向医生汇报（四）1.压力抗栓袜（估计绝对卧床时间>72h）2.间歇充气