医学教材 产科病人的麻醉

产科病人的麻醉ObstetricAnesthesia产科麻醉特点一系列生理变化，器官功能相应改变并存病：心脏病、糖尿病、妊高症、子痫术前用药与麻醉用药对母子的影响，麻醉方法力求简单、安全急症手术，应了解病理产程经过，全面评估母子情况呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一，应做好准备和抢救措施妊娠期病理生理改变心血管系统呼吸系统消化系统神经系统其他系统血容量孕妇总循环血容量（妊娠33周达最高峰）血浆血有形成分生理性贫血循环超负荷心脏病产妇心力衰竭肺充血急性肺水肿心血管系统功能余气量（FRC）孕妇氧耗增高（约20％）

注意通气量的额外需要！呼吸性碱中毒（PCO2＜20mmHg、PH7.55）子宫增大膈肌上抬FRC（15～20%）氧储存能力补呼气量、余气量腹式呼吸减弱、胸式呼吸为主（20%）潮气量、肺总量基本不变孕妇本身代谢增加胎儿因素呼吸系统消化系统胃排空延迟胃内压增加，易返流、误吸胎盘分泌的促胃酸激素，孕妇胃酸的分泌增加孕酮分泌增多松弛平滑肌子宫挤压分娩时疼痛、焦虑胃排空延迟（进食后8-24小时超声检查，41％的孕妇胃内还存留固体食物）消化系统脊柱正常生理弯曲的改变，穿刺困难；硬膜外腔大量脂肪及曲张的静脉；宫缩时脑脊液压力增高。孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高；孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少；孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚MAC分别比正常降低25%和40%。神经系统

内分泌方面促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，BMR增加；血清皮质醇浓度增加，孕妇肾上腺皮质功能亢进；肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，防止负钠平衡及血容量减少。其他系统剖宫产麻醉的注意重点1.妊娠妇女有一系列生理变化2.孕妇较常见合并心脏病，糖尿病，病毒性肝炎等或并发病理妊娠3.产科麻醉须全面考虑麻醉用药与术前用药对母子的影响4.产科急症手术，麻醉医师应掌握病理产程的经过，全面估计母子情况。5.作好各种意外急救措施。

术前准备及注意事项多数产科手术属急症性质呕吐误吸，将给母胎造成致命后果对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痛及有大出血可能的产妇，麻醉前应总结术前治疗用药情况,作好急救与异常出血的准备麻醉方法的选择应根据产妇和胎儿情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定产科手术的麻醉局部麻醉（局部浸润麻醉、脊麻、脊麻-硬膜外联合阻滞、硬膜外阻滞首选）全身麻醉麻醉的选择取决于手术的急迫程度以及产妇和胎儿的状况。

（１）、局部浸润麻醉：适用于饱胃产妇，但不能完全无痛，宫缩仍存在，肌肉不够松弛，使手术操作不方便。局麻药用量过大有引起母胎中毒的可能，特别对子痫或高血压产妇，中毒发生率较高。局部麻醉（２）、脊麻优点：简便、快速而又可靠。缺点：作用时间受限；血流动力学变化较大，仰卧位低血压发生率高。

如无禁忌，脊麻是剖宫产术简便、快捷而又可靠的麻醉方法。局部麻醉

（3）、硬膜外麻醉：为我国剖腹产常用的麻醉方法。剖宫产麻醉首选。麻醉阻滞平面：T8-S4

局部麻醉优点：作用持续时间不受限制；血流动力学变化比较徐缓，有一定代偿余地；仰卧位低血压综合症发生率较脊麻低。其止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较容易，控制麻醉平面不超过T8，宫缩痛可以解除宫缩无明显抑制，腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制。缺点：显效较慢，不适用于急症手术；阻滞不全，肌松欠佳发生率较高；需使用大量局麻药，增加局麻药中毒的危险。穿刺点：Ｌ１－２或Ｌ２－３亦可Ｔ12－Ｌ１和Ｌ３－４间隙分别向上和向下置管。麻醉药多选用1.5％-２％利多卡因或卡波卡因。0.5%丁吡卡因，20ml内加入1：1000肾上腺素2-3滴。用药量比非孕妇少30%。

值得注意的是：产妇虽然血液系统处于高凝状态但行硬膜外置管而误入硬膜外静脉丛的发生率可高达18%。是非妊娠时的3倍。

（4）、脊麻-硬膜外联合阻滞（CSEA）：此方法起效快，可以减少局麻药用量，作用可靠，也可以满足长时间手术需要。已越来越普遍使用。局部麻醉优点：诱导迅速，可以立即手术；可确保呼吸道通畅及通气最佳控制；减少血容量不足病人低血压的发生。全身麻醉缺点：气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因。产科病人插管困难发生率是非妊娠病人的8倍；增加了反流误吸的风险；全麻可造成胎儿的抑制；但药物选择适当全麻和局麻后新生儿Apgar评分无区别。但浅全麻且诱导后即切皮手术术中可有知晓。仰卧位低血压综合征

SupineHypotensionSyndrome

主要临床表现是产妇在仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠、脉率加快、面色苍白等症状发生率约为2％~30％一般发生在妊娠28周之后，特别是32~36周时最易发作多数人症状发生在仰卧后1~10分钟，6~7分钟开始出现者最多病生：妊娠晚期子宫用血量约占全身的16.67％压迫下腔静脉，血液回流受阻压迫横隔，迷走神经兴奋对产妇和胎儿不利防治加强监测左侧倾斜30

体位，或垫高产妇右髓部，使之向左倾斜30

，子宫推向身体左侧开放上肢静脉扩容升压药应用新生儿窒息与急救新生儿窒息是指出生时呼吸抑制或无呼吸，是新生儿死亡及致残的主要原因之一，常为胎儿宫内窘迫的延续。新生儿窒息的评估症状出生后无规律性自主呼吸。Apgar评分系用五项指标（心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽）作为窒息程度的判断：7~10分为正常，4~6分为轻度窒息，0~3分为重度窒息1分钟评分表示窒息程度，5分钟评分为判断预后的指标血气分析心率、呼吸和肌张力的评分意义超过Apgar总评分，故该三项的情况是决定复苏的重要指标新生儿复苏术A(Airway)建立通畅的呼吸道B(Breathing)建立呼吸C(Circulation)建立正常循环D（Drug)药物治疗E（Evaluation）评价与监护复苏步骤初步复苏：保暖，肩部垫高，吸痰，刺