一例右侧基底节区丘脑出血并破入脑室患者的护理查房课件

目录病例介绍1疾病相关知识介绍2围手术期的护理3查房小结4第1页/共62页

病例介绍第2页/共62页病例介绍患者窦某，女，79岁，因2016年05月29日7时晕倒在自家中，意识不清，呼之不应，伴呕吐，呕吐物为胃内容物头颅CT（2016-05-29）：右侧基底节区、丘脑出血并破入脑室，出血量约27ml诊断：1.右侧基底节区、丘脑出血并破入脑室

2.吸入性肺炎第3页/共62页入院查体神志浅昏迷，GCS评分7分（强刺激不睁眼，不言语，刺痛肢体能定位），双瞳孔不等大，左约2mm，右约3.5mm，双侧直接、间接对光反应消失,左侧肢体偏瘫肌力0级，右侧肢体肌力三级T:37.0℃P:69次/分R:22次/分BP:163/97mmHg导管评分4分，压疮评分11分，坠床/跌倒评分3分双侧巴彬斯基征阳性第4页/共62页

babinski征为锥体束病损时，大脑失去了对脑干的脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用检查方法：被检查者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跟部并转向内侧阳性反应：为拇趾背伸，余趾呈扇形展开一侧阳性考虑锥体束受损或更高位中枢病变。双侧阳性为下运动神经传导通路病变致双侧都失去高位中枢的抑制而出现第5页/共62页入院当日（5.29）13:00患者血压163/97mmHg，遵医嘱给予乌拉地尔微量泵泵入，血压平稳给予留置胃管并胃肠减压16:00急诊在全麻下行“右侧血肿腔穿刺外引流+侧脑室穿刺外引流+颅内压传感器置入术”，于18:40带返回监护，遵医嘱给予止血、抗感染、营养支持等对症治疗23:00意识浅昏迷，左瞳孔直径约2mm，右瞳孔直径约3.5mm，双侧直接、间接对光反应消失，左侧肢体偏瘫肌力0级，右侧肢体肌力三级导管评分14分，压疮评分12分，坠床/跌倒评分2分第6页/共62页术后第一天（5.30）CT示术后改变11:15患者心率慢至45次/分，遵医嘱给予盐酸异丙肾上腺素微量泵泵入全天心率波动在48-72次/分持续乌拉地尔泵入，血压波动在117-147/56-84mmHg之间ICP波动在9-16mmHg.查电解质血钾2.8mmol/L,遵医嘱给予10%氯化钾20ml鼻饲3/日第7页/共62页术后第二天（5.31）意识呈昏睡状态，左瞳孔直径约2mm，右瞳孔直径约3.5mm，对光反应迟钝血压175/98mmHg，遵医嘱改尼卡地平持续泵入，血压平稳遵医嘱拔除气管插管，并使用口咽通气管保持气道通畅CT复查医生拔除血肿腔引流管医生常规行床边腰椎穿刺术，并留取脑脊液标本送检给予能全力定时胃管注入复查电解质血钾3.7mmol/L,第8页/共62页术后第三天（6.1）脑脊液标本结果显示：PROT蛋白

持续盐酸异丙肾上腺素泵入心率波动在56-90次/分之间持续尼卡地平泵入血压波动在122-161/60-76mmHg之间T波动37.0-37.8°C第9页/共62页脑脊液蛋白正常参考值：健康成人脑脊液蛋白120～600mg/L(毫克/升)临床意义：测定脑脊液总蛋白主要用于检查血、脑屏障对血浆蛋白质的通透性增加或检查鞘内分泌免疫球蛋白增高。血/脑屏障对血浆蛋白质通透性增加可由颅内压增高（由于脑肿瘤或脑内出血）引起，或由于炎症（细菌性或病毒性脑膜炎）、脑炎或脊髓灰质炎所引起。脑脊液总蛋白显著升高见于细菌性脑膜炎；少量升高发生于其他炎性疾病及肿瘤或出血。当穿刺部位以上脑脊液循环机械梗阻时（由于脊髓肿瘤），此时血浆蛋白均衡越过脑膜毛细血管进入停滞的脑脊液，腰脑脊液蛋白则增加。第10页/共62页脑脊液蛋白第11页/共62页术后第四天（6.2）CT示术后改变拔除侧脑室引流管及颅内压探头局麻下行腰大池置管外引流术，有淡红色脑脊液流出心率波动在62-94次/分之间血压波动在115-171/56-87mmHg之间第12页/共62页术后第五天（6.3）1：21体温38.3℃，给予对症处理后体温37.6℃15:30因病情需要转出监护室心率波动在50-70次/分之间血压波动在130-150/80-100mmHg之间第13页/共62页术后第六天—第八天（6.4-6.13）患者搬至普通病房意识瞳孔无改变患者心率波动在70-84次/分，血压波动在140-153/79-90mmHg,遵医嘱停用盐酸异丙肾上腺素、尼卡地平，改服口服降压药氨氯地平、卡托普利。6月5日14:00患者体温，给予对症处理后降至，后患者未再发热6月10日行床旁腰穿检取脑脊液检查，脑脊蛋白，拔除腰穿持续引流管第14页/共62页转归患者在病区继续治疗第15页/共62页护理重点、难点预防继发出血及水肿控制血压预防感染气道管理深静脉血栓的预防安全管理营养支持左侧肢体偏瘫-康复锻炼第16页/共62页

疾病相关知识介绍---高血压脑出血第17页/共62页概述高血压脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉发生病理性的改变而破裂出血是高血压病中最严重的并发症之一，占60％多见于50-60岁的病人，男性发病率稍高于女性近年来呈年轻化趋势，冬春季易发高血压性脑出血多为短暂性出血,血肿扩大多发生在6小时内尤其是3小时内高发病率、高致残率、高致死率第18页/共62页分类基底节区出血：壳核出血是最常见的脑出血（约占50%-60%）、丘脑出血、尾状核出血脑干出血：脑桥出血、中脑出血、延脑出血（约占脑出血的10%）小脑出血：约占10%脑叶出血：约占脑出血的5%-10%脑室出血：约占3%-5%第19页/共62页诱因不按规律服用抗高血压药物疲劳、情绪激动慢性便秘季节交替慢性呼吸道疾病第20页/共62页病理基础动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80％以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂第21页/共62页病理基础高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，可在血压骤然升高时破裂出血第22页/共62页脑出血后意识分级第23页/共62页临床特点突然剧烈头痛，伴躁动、嗜睡或昏迷血肿对侧出现偏瘫早期两侧瞳孔缩小，随着血肿扩大，脑水肿加重，出现颅内压增高，引起患侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高出血量少时，血肿可自行吸收消散，症状逐渐缓解第24页/共62页临床表现第25页/共62页辅助检查1CT平扫首选，可以明确脑内出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损情况2MRI有助于提供脑出血更多的信息，筛选需要做DSA的患者3DSA能够清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉4其他检查血液相关检查血小板计数、血型、血生化第26页/共62页诊断高血压脑出血诊断无金标准，为排除性诊断，应遵循以下标准：DSA/CTA/MRA排除其他脑血管病典型的出血部位有确切、典型的高血压病史排除各种凝血功能障碍性疾病超早期或晚期强化MRI排除肿瘤或CM诊断第27页/共62页治疗第28页/共62页绝对卧床保持呼吸道通畅镇静、控制高血压减轻脑水肿，降低颅内压止血药和凝血药保持营养和维持水电解质平衡内科治疗并发症的防治第29页/共62页外科治疗第30页/共62页壹内科治疗无效，病情继续加重，一侧脑疝形成，无手术禁忌和术后再出血贰叁肆伍脑干内血肿量超过5ml，脑干受压明显基底节区中等量以上的出血（壳核出血≥30ml，丘脑≥15ml）脑叶出血≥30ml以上，伴有中线移位或水肿严重者小脑出血≥10ml或直径≥3cm手术适应征第31页/共62页出血量估算临床上常用多田公式，根据CT影像片计算方式如下：出血量（ml）=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数（层厚）第32页/共62页手术治疗时机超早期（≦6h）不主张手术急期（7-24h）和早期（24-72h）最佳手术时间为10-24h内延期（>3d）不主张手术注意：凝血功能正常患者在血肿稳定的基础上发病8-24h内考虑手术存在凝血功能障碍者术前观察时间适当延长，并积极纠正后手术血肿稳定标准：前后两次CT提示血肿量增多＜5ml第33页/共62页手术禁忌征脑疝晚期，双侧瞳孔散大固定有严重性心脏病者、肾功能衰竭、呼吸不畅、高热及肺部严重并发症者脑干出血小脑出血量在10ml以下出血量较小者出血后意识一直清楚或仅嗜睡者年龄大于70岁且深昏迷者第34页/共62页

疾病相关知识介绍---吸入性肺炎第35页/共62页吸入性肺炎—概述吸入性肺炎系吸入食物、胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。第36页/共62页吸入性肺炎的常见危险因素第37页/共62页吞咽困难是吸入性肺炎最常见危险因素之一引起吞咽困难的最常见原因是脑卒中脑卒中患者出现昏迷、嗜睡等意识障碍时，咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，呼吸道清除和防御功能减弱，对气道内分泌物和误吸入气管内的食物或异物不能及时咳出，易引起肺部感染第38页/共62页吸入性肺炎常见的致病菌第39页/共62页诊断病史：常有吸入诱因史，多于1-3小时后出现症状，临床表现与诱发因素相关；如：神志不清情况下，吸入时常无明显症状，但1-2小时后可突然发生呼吸困难，迅速出现发绀和低血压，常咳出浆液性泡沫痰，可带血。由食管气管瘘引起的吸入性肺炎，每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。注意：不一定非得有误吸的证据才考虑吸入性肺炎诊断。即误吸不一定有明确的临床症状，如咳嗽、咳痰、呕吐等。实际上，“沉默性”误吸并不少见，即便是正常人。急性脑卒中患者中，约有2-25%存在“沉默性”误吸。第40页/共62页常见体征两肺可闻及湿罗音，可伴有哮鸣音，有时可有局限性肺实变体征；严重者可发生ARDS.第41页/共62页辅助检查胸部X片：两肺散在不规则片状影，边缘模糊。肺内病变分布与吸入时的体位有关，常见于中下肺野，右肺多见。血常规：白细胞增多，中性粒细胞分类增加；重度感染时反有下降。第42页/共62页治疗—一般性措施

第43页/共62页治疗1抗感染治疗注意：应该区别化学刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般说来应用抗菌药物并无必要；而恰当地应用抗菌药物是治疗感染性吸入性肺炎的重要环节。2其他对症治疗维持液体平衡、电解质和酸碱平衡。注意营养补充。出现心功能不全征象时应积极纠正，控制输液速度，限制液体过多进入。合并感染性休克，应紧急抢救，积极治疗。第44页/共62页

围手术期护理第45页/共62页目录术前护理1术后护理2围手术期的护理3康复护理4第46页/共62页严密观察病情，注意生命体征变化建立静脉通路，控制血压保持呼吸道通畅，禁食禁水，签署各类知情同意书头皮部位备皮，抽血，通知手术室术前护理高血压脑出血大多为急、危、重症病人，手术也常为急诊手术，因此，在决定手术后应快速进行术前准备，避免延误最佳手术时机。第47页/共62页术后护理---常规护理饮食护理管道护理

皮肤护理气道的护理偏瘫的护理心理护理病情观察/体位口腔护理第48页/共62页常规护理病情观察：严密观察患者生命体征及意识、瞳孔的变化，观察伤口敷料是否渗血体位：绝对卧床休息，麻醉清醒后床头抬高15-30°，以利于静脉血液回流降低颅内压饮食护理：患者术后第二天给予能全力鼻饲注入第49页/共62页常规护理管道护理：胃管、导尿管、血肿腔引流管、脑室引流管、气管插管、颅内压监测管、口咽通气管皮肤护理：保持床单位干净、整洁，注意皮肤的清洁，翻身时避免拖、拉、拽，定时翻身口腔护理：银尔通4-6次/日第50页/共62页常规护理气道护理：持续雾化吸入、机械辅助排痰、翻身、拍背、吸痰偏瘫的护理:气压治疗仪、肢体功能锻炼、心理护理：耐心开导患者，给予鼓励支持，同时做好家属的思想工作，让家属了解患者病情，积极配合治疗第51页/共62页肺部感染颅内再出血应激性溃疡发热肾功能衰竭血糖升高、营养不良术后护理—并发症的护理第52页/共62页并发症的护理—肺部感染是术后最为常见及严重的并发症之一原因：意识障碍长期卧床咳嗽吞咽反射减弱或消失误吸处理：加强呼吸道的管理机械辅助排痰，定时翻身、拍背、吸痰必要时行气管切开第53页/共62页并发症的护理—颅内再出血原因：血压过高便秘情绪激动处理：绝对卧床休息严密观察病情变化严格控制术后血压保持大便通畅

镇静镇痛心理护理第54页/共62页并发症的护理—发热原因：血性脑脊液刺激引起体温调节中枢失调感染术后吸收热处理：物理降温必要时可用冬眠疗法注意：老年、幼儿、血压下降者不宜用冬眠药物。第55页/共62页并发症的护理—营养不良脑出血术后患者往往要禁食48-72h禁食期间应正确记录出入量，关注生化检查结果，予以肠外营养补充能