医疗机构病历质量管理制度

医疗机构病历质量管理制度第一章总则为提升医疗机构病历的质量，确保医疗活动的规范化和科学化，保障患者的合法权益，根据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。病历是医疗活动的重要记录，反映了医疗机构的服务质量和医疗水平。有效的病历管理机制不仅有助于保护患者隐私，也为医疗质量的评估和改进提供了数据支持。第二章适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及病历管理的部门和人员，包括医生、护士、医技人员及行政管理人员。制度覆盖病历书写、审核、存档、使用和销毁等全过程，适用于所有类型的医疗记录，包括门诊病历、住院病历及手术记录等。第三章病历书写规范病历书写应遵循以下规范：（一）病历内容应真实、完整、准确，确保反映患者的病情、诊疗过程和医疗措施。（二）医务人员应使用规范的医学术语，避免使用模糊、含糊的词汇。（三）病历书写应及时，医疗行为发生后应在规定时间内完成记录，原则上在24小时内完成。（四）病历中不得使用涂改液，修改时应采用划线的方式，保持原记录的可辨识性，并注明修改时间和修改人。（五）对于重要的医疗措施和决策，应由相关医务人员签字确认，确保责任明确。第四章病历审核与归档病历审核是保证病历质量的重要环节，应遵循以下程序：（一）病历完成后，应由主管医生进行初步审核，确认记录的完整性和准确性。（二）医疗机构应设立专门的病历审核小组，定期对病历进行抽查，评估病历质量，发现问题及时反馈。（三）病历审核合格后，归档工作应由专人负责，按照病历的类别和时间顺序进行整理，确保方便查阅。（四）病历的保存期限应符合相关法律法规的要求，确保在规定时间内妥善保管。第五章病历使用与查阅病历是医疗机构内部和患者的合法文件，使用和查阅应遵循以下原则：（一）病历查阅需经相关责任人的批准，查阅记录应详细登记，确保可追溯性。（二）内部查阅时，应遵守医院的保密规定，严禁将病历信息泄露给无关人员。（三）患者及其家属有权查阅病历，但需在医务人员的指导下进行，保护患者隐私。（四）对于涉及法律诉讼的病历，应按规定流程办理，确保合法合规。第六章病历信息化管理随着信息技术的发展，病历的数字化管理日益重要，医院应建立信息化系统，提升病历管理的效率和安全性：（一）病历信息系统应具备数据录入、存储、查询和分析等功能，确保信息的及时更新和准确传递。（二）系统应具备权限管理，确保不同级别的医务人员对病历信息的访问权限，防止信息泄露。（三）定期对病历信息系统进行安全评估，防止数据丢失和泄露，确保患者信息的安全。第七章病历销毁管理病历的销毁应遵循安全、环保的原则，确保患者隐私不被泄露：（一）对于超过保存期限的病历，应由专人负责进行销毁，销毁方式应符合相关规定。（二）销毁前应进行审查，确保无误后方可进行销毁，销毁过程应有记录，确保可追溯。（三）销毁后的废弃物应按照环保要求处理，防止对环境造成污染。第八章监督与评估机制为确保制度的有效实施，建立健全监督与评估机制：（一）医疗机构应设立病历质量管理小组，定期对病历管理工作进行监督检查，评估制度的执行情况。（二）在每次病历审查中，应记录发现的问题，并制定相应的改进措施，确保持续改进。（三）定期组织培训，提高医务人员的病历书写和管理意识，确保制度的落实。附则本制度由医疗机构管理部门负责解释，自发布之