CRRT在危重症中的应用与进展

中南大学湘雅三医院急危重症医学中心欧好连续性血液净化在危重症中的应用与进展提要概述CRRT的原理CRRT的应用指征CRRT在ICU中的应用结语血液净化（bloodpurification）是近年来迅速发展起来的一门交叉学科，它源于肾脏疾病的治疗，现广泛的应用于医学各个专业中，成功的救治了许多危重症患者。已成为医院现代化的重要标志之一。概述概念血液净化是指应用物理、化学或免疫等方法清除体内过多水分及血中代谢废物、毒物自身抗体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，以维持机体水电解质和酸碱平衡。腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。分类：

按时间：间歇性：间歇性血液透析IHD

连续性：连续性肾替代治疗CRRT

连续性血液净化CBP

分类：按方式：血液透析血液滤过血浆置换血液灌流血浆吸附腹膜透析50年代以前,ARF死亡率高达80-95%60年代-80年代,血液净化技术广泛应用,死亡率渐趋下降90年代,死亡率略有上升,三个脏器功能衰竭者,死亡率高达85%以上流行病学ARF死亡率高的原因ARF原发病谱变迁单纯性ARF比例下降

MODS、老年患者比例上升传统HD技术未能缩短ARF的病程及降低死亡率发展CRRT的目的是

降低重症ARF

危重病例的病死率CRRT的技术发展史（1）CAVHKramer(1977)CVVHBambauer-Bischoff(1981)SCUFPaganini(1980)CAVHDGeronemus(1984)CVVHDUldall(1987)CAVHDFRonco(1985)HVHFGrootendorst(1992)CVVHDFRonco(1994)CPFATetta(1998)1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者（Colgne）1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名为CVVH，标志CAVH系统更加复杂化1984年10月，Kramer去世CRRT的技术发展史（2）目前，CRRT已在世界各地广泛应用，并从最初的治疗肾脏疾病扩展到非肾脏疾病。CRRT的应用对危重症的血液净化治疗增添了更宽广的概念。在重症监护病房（ICU），CRRT更广泛应用于ARF、全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒血症（Sepsis）、急性呼吸窘迫症（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治疗是当今危重症患者治疗的手段之一。目前CRRT应用的状况提要概述CRRT的原理CRRT的应用指征CRRT在ICU中的应用结语

血液净化的原理

FMC-AV1000S/600S/400S

滤过器

半透性的薄膜，而膜上有无数多的小孔，经过这些小孔，物质可以进出，但因各类物质大小不一，所以物质将选择性通过膜孔。原理与机制扩散对流吸附500500050000水分—超滤压力+-+-+-压力es

Diffusion(扩散)开始:浓度不同扩散是所有分子随机运动的一个结果(布朗运动)

。时间结束:浓度相同Convection（对流）

伴有水移动的溶质拖曳现象Adsorption(吸附)吸附与吸收不同吸收：好比海绵吸水吸附：好比衣服染色分子恒定的结合膜的吸附程度不同膜材料的功能具有电荷的分子才能被吸附目前的吸附膜并不特定吸附某种分子

Osmosis(渗透)Time渗透作用不同于扩散作用但是两种作用通常是并存的水份会往浓度高的地方渗透

Ultrafiltration(超滤)由于血液与透析液的渗透压相近，实际上无法以渗透压脱水，必须由透析机来控制负压,以超过滤脱水。TimePressureUltrafiltration（超滤）正压(推)负压(拉)TMP跨膜压TMP，即膜两侧的压力差，包括透析器内血液侧的正压和透析液侧的负压

血脂蛋白化学毒素胆红素维生素尿素氮肌酐糖水电解质水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质

大分子中分子小分子血浆置换吸附疗法双重过滤灌流血滤血透

各种净化技术对炎症因子的清除范围CRRT的原理

原理尿素清除率(L/d)尿素清除率

CAVH对流 10~15 7~10CVVH对流 22~24 15~17CAVHD弥散+少量对流弥散：22~24 弥散：14~16

对流：2~6 对流：2~5CVVHD弥散+少量对流 弥散：22~24 弥散：22~24

对流：2~6 对流：2~5CAVHDF弥散+对流 弥散：22~24 弥散：18~20

对流：14.4 对流：10CVVHDF弥散+对流 弥散：22~24 弥散：18~20

弥散：14.4 对流：10~13SCUF对流 2.8 2.5提要概述CRRT的原理CRRT的应用指征CRRT在ICU中的应用结语威胁生命的指证：高血钾症、酸中毒和肺水肿。氮质血症的并发症控制溶质水平清除液体调节酸碱和电解质平衡肾脏替代治疗的指证营养补充充血性心力衰竭时清除水分心肺旁路时清除水分和炎性介质败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水分和炎症介质MODS时的液体平衡挤压综合征时清除内源性毒物器官支持指证CRRT指征(1)容量负荷过重血透病人，有现成通路，出现：急性肺水肿、血液动力学不稳定急性肾功能衰竭血液动力学不稳定、心外科术后、新近发生心梗、败血症心力衰竭(泵衰竭)利尿无效、应用正性肌力药物仍少尿少尿而又需要大量补液时如静脉高营养或其他用药时慢性液体潴留脱水、肾病性水肿清除溶质急性肾功能衰竭病人合并：低血压、血液动力学不稳定、需静脉补液治疗出现合并症时酸碱平衡失调及电解质紊乱代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症CRRT指征(2)提要概述CRRT的原理CRRT的应用指征CRRT在ICU中的应用结语CBP在 危重病例中的应用SIRSARDS创伤烧伤MODS重症急性胰腺炎水、电解质紊乱心肺旁路手术慢性心力衰竭肝功能衰竭药物和毒物中毒代谢障碍乳酸酸中毒急性肿瘤溶解综合征SIRSMODS败血症,创伤，大手术，胰腺炎，心脏手术应激反应组织损伤和低血压激活免疫系统，释放免疫因子全身炎症反应综合症或全身性感染：

从循环中清除炎性介质，Braun,Wakabayashi与Kellum等的研究均证实：持续血液滤过可有效地清除TNF-α,IL-6,IL-8等炎性介质，血循环中炎性介质的水平降低急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

CRRT除了可以清除炎性介质通过超滤清除多余的液体减少外肺水CRRT治疗时低体温减少二氧化碳的产生心肺转流术中与术后

心肺转流血液稀释液体负荷过重.炎性反应激活会导致组织水肿与心肺功能不良SCUFCVVH清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。

充血性心力衰竭：有效循环血量减少交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及血管加压素的释放肾小管的钠重吸收增多造成液体负荷过重与组织水肿

SCUFCVVH可有效地清除水、钠负荷

肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗

持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。

CRRT在重症ARF中应用（1）

伴有心血管功能衰竭患者血流动力学稳定连续、缓慢和等渗性清除液体和溶质末稍血管阻力和心输出量增加，清除炎症介质低温减少细胞因子的产生随时调控水和溶质的清除参数血流动力学不稳定的因素溶质和水分迅速变化血浆渗量骤然下降加重或诱发肺水肿或心衰生理代偿机制破坏血/膜反应，SIRS

不能耐受IHD

心功能不全

休克严重低氧血症IHD对血流动力学的影响

CRRT在重症ARF中应用（2）

合并脑水肿患者选择CRRT的理由血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征血流动力学稳定,保护脑灌注压CRRT在重症ARF中应用（3）

伴有高分解代谢患者IHD控制氮质血症差血液动力学不稳定难以达到液体平衡CBP安全和充分调控液体平衡接受TPN控制氮质血症好KT/V值相同,CBP比IHD营养状态好CRRTVERSUSIHDINACUTERENALFAILURECRRT的优点血液动力学稳定保持稳定的BP和有效肾灌注保持颅内压稳定，保持良好脑血流灌注持续平稳控制氮质血症有效平稳保持重症患者水、电介质和酸碱平衡利于静脉内营养支持和药物使用清除较大分子毒素及炎症介质。对败血症和MODS有潜在优势维持内环境稳定，生物相容性好床旁治疗CR