医学影像学：冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

四、疾病诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）了解、熟悉和掌握的知识点

熟悉冠心病的影像学表现；

学习难点

冠心病的典型影像学表现

㈠冠状动脉粥样硬化性心脏病

（冠心病）指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血，缺氧而引起的心脏病。是威胁中老年健康的重要心脏病之一，在我国各类心脏病中发病率居第三位。

[临床与病理]动脉粥样硬化性病变主要在早期内膜下脂质沉积，继而有纤维组织增生，形成向腔内隆凸的粥样硬化斑块，斑块增大融合或斑块发生溃疡，继发血栓形成，使管腔狭窄、阻塞。管腔狭窄小于25%，狭窄程度：Ⅰ级管腔狭窄在26-50%狭窄程度：Ⅱ级管腔狭窄在51-75%狭窄程度：Ⅲ级管腔狭窄大于76%狭窄程度：Ⅳ级Ⅲ级以上，可引起程度不等的心脏损害。临床表现：心绞痛，心肌梗死及梗死后并发症，心律紊乱，心力衰竭和原发性猝死。临床诊断主要依靠症状体征，心电图和生化酶学检查。X线表现：隐性冠心病和心绞痛者，X线平片多无异常发现。心肌梗死者少数可有以下表现：①心影不同程度增大，以左心室增大为主，心功能不全时可有左心房和右心室增大，所致肺淤血、肺水肿②急性梗死后数日至数周内，出现心包积液，胸腔积液和肺下叶渗出性改变，称为心肌梗死后综合征。③心肌梗死并发症，形成室壁瘤时可见左心室缘局限性膨突，局部搏动减弱，消失或相反，有钙化或纵隔-心包粘连。

心血管造影冠状动脉与左室造影同时进行左室造影还可以显示并发症室壁瘤局限性向外突出，室壁功能消失室间隔穿孔左向右分流二尖瓣反流CT表现平扫时，钙化的粥样硬化斑块表现为沿房室沟或室间沟走行的致密斑条状影。缺血坏死处心肌密度减低CT值约5－10HU。CTA技术，重建冠状动脉主要分支有无狭窄及其部位，范围和形态。心肌梗死CT表现①局部心肌壁变薄②收缩期心肌壁增厚减低或不增厚③节段性室壁运动功能异常（运动减弱、消失，矛盾运动/不协调）④整体及节段射血分数减低MRI表现

对冠心病可从形态、功能、心肌灌注及延迟期心肌存活方面进行评价1）心绞痛（心肌缺血，未发生心梗）心脏形态、大小正常心肌灌注首过缺血心肌灌注减低2）急性心肌梗死梗死心肌信号强度增强，T2WI明显（水肿）梗死心肌壁变薄节段性室壁运动减弱、消失，收缩期室壁增厚、减低或消失心肌灌注首过成像显示灌注/缺损，延迟期梗死心肌呈明显高信号影3）陈旧性心肌梗死梗死心肌信号强度减弱（形成纤维化）梗死心肌壁变薄，室壁运动及心肌灌注表现同急性期4）心肌梗死并发症室壁瘤左室扩大,室壁变薄,局部室壁向心脏轮廓外膨突瘤壁信号异常,急性期呈高信号,陈旧期呈低信号室壁运动消失或呈反向运动,收缩期室壁增厚率消失室壁瘤附壁血栓形成T1WI呈中等信号,T2WI稍高信号室壁瘤【诊断与鉴别诊断】主要依靠临床表现、心电图和实验室检查，影像学能进一步明确冠心病的程度及并发症，为临床治疗提供依据。第二节大血管了解、熟悉和掌握的知识点

掌握肺动脉栓塞、主动脉夹层的影像学表现学习难点

肺动脉栓塞的影像学特点四、疾病诊断㈠肺动脉栓塞（肺栓塞，PE）是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合症；各种原因导致的卧床少动、充血性心力衰竭、肥胖、妊娠、口服避孕药、静脉曲张、慢性心肺疾病和恶性肿瘤是常见诱因。【临床表现】：呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽、晕厥等，体征有发热、呼吸急促、心率增加、紫绀，低氧血症和低碳酸血症。X线表现：区域性肺纹理稀疏、纤细，肺透过度增加X线检查只对典型病例有提示意义，特异性低。CT表现：螺旋CT增强可显示①肺A腔内偏心性/类圆形充盈缺损，位于管腔中央呈轨道征和管腔闭塞；②附壁性环形充盈缺损导致管腔不同程度狭窄；③间接征象：主肺A增宽，局限性肺纹理稀疏，肺梗塞和胸腔积液㈡主A夹层多种病因造成主A内膜撕裂，血流自破口进入中膜内，使主A中膜分离，形成壁内假腔。95%病例主A壁的内膜上可见一横行破口，由于壁内血流存在，主A腔被分为真、假腔部分，通常真腔较假腔为窄，且有变形。内膜撕裂多起于升主动脉，在主动脉瓣上2-3CM处，或在主动脉弓降部，左锁骨下动脉开口以远。临床常见突发剧烈的胸、背痛，可向颈及腹部放射。常伴心率增快，呼吸困难、恶心、呕吐，晕厥及肢体血压、脉搏不对称。【影像学表现】X线表现：急性，短期内纵隔或主A阴影明显增宽，搏动减弱或消失，边缘模糊。慢性时，主A局限或广泛扩张，有时外缘呈波浪状，主A内膜钙化明显内移，左室因主A瓣关闭不全而增大。CT表现：平扫：可显示钙化内膜内移，假腔内血栓，及主A夹层血液外渗、纵隔血肿、心包和胸腔积血等。增强：可见主A有真、假两个管腔对比剂充盈，中间隔以线状内膜片负影；真腔较窄，充盈对比剂较快；假腔较大，充盈对比剂较慢。MRI表现：①真假腔和内膜片及病变范围：真假腔二者之间可见线状结构的内膜片，假腔明显大于真腔②内膜破口或再破口表现为内膜连续性中断③分支血管受累情况，及实质脏器血流灌注减低④相关并发症（主A关闭不全、心包积液、胸水、假性A瘤）

主动脉夹层【诊断与鉴别诊断】主动脉夹层影像诊断包