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文档简介

安责险理赔申请书甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条安责险理赔申请a.甲方因在_______________________（项目名称）施工过程中发生安全事故，导致乙方遭受损失，现甲方根据《安全生产责任保险条例》及相关法律法规，向乙方提出安责险理赔申请。b.乙方同意按照《安全生产责任保险条例》及相关法律法规，对甲方提出的安责险理赔申请进行审核。c.本合同自双方签字之日起生效。①事故发生的时间、地点、原因及经过；②事故造成的损失情况；③事故责任认定书；④有关事故的其他证明材料。②乙方在收到甲方提供的理赔申请材料后，应在_______________________（规定时间内）内完成审核工作。③乙方在审核过程中，如发现理赔申请材料不完整或不符合规定，有权要求甲方补充或改正。④乙方在审核过程中，如发现理赔申请存在欺诈行为，有权拒绝理赔。第二条理赔金额及支付方式a.乙方根据《安全生产责任保险条例》及相关法律法规，对甲方提出的理赔申请进行审核，确定理赔金额。b.理赔金额应包括事故造成的直接经济损失和间接经济损失。①乙方在确定理赔金额后，应在_______________________（规定时间内）内将理赔款支付给甲方。②乙方支付理赔款的方式为：_______________________（银行转账、现金支付等）。第三条争议解决a.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。b.如协商不成，任何一方均可向_______________________（仲裁机构或人民法院）提起诉讼。c.诉讼费用由败诉方承担。第四条保密条款a.双方对本合同内容以及履行过程中知悉的对方商业秘密负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同内容或对方商业秘密。c.本保密条款在本合同有效期内及合同终止后仍具有约束力。第五条合同解除a.如一方违反本合同约定，另一方有权解除本合同。b.合同解除后，双方应按照约定履行各自义务。c.合同解除后，双方应相互返还已支付的款项。第六条其他a.本合同未尽事宜，双方可另行协商解决。b.本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。c.本合同自双方签字之日起生效。甲方代表签字：__________乙方代表签字：_

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