局部区域进展规律课件

鼻咽癌局部侵犯磁共振

影像学规律对临床靶区的改进中山大学肿瘤防治中心孙颖,梁少波,刘立志,陈勇,陈磊,毛艳萍唐玲珑,田丽,林爱华,刘孟忠,马骏*出自接收：IntJRadiatOncolBiolPhys,20095-局部区域进展规律放射治疗技术的进步常规→IMRT有效提高局控保护正常组织调强放射治疗成为鼻咽癌治疗的主流

照射范围充分、而又不盲目扩大是关键2KamMK.JClinOncol.2007LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.20035-局部区域进展规律鼻咽癌肿瘤密集区（GTV）主要参照MRI口腔眼睛原发肿瘤及转移灶脑干CTV2：50GyCTV1：60GyGTV：70Gy常规放疗：X线为基础精确放疗：CT/MRI为基础3孙颖.癌症.2007孙颖.中国肿瘤临床.20055-局部区域进展规律CTV2：50GyCTV1：60GyGTV：70Gy计划靶区（CTV）难以获得客观证据45-局部区域进展规律疾病进展规律的研究方法：现况调查55-局部区域进展规律由上而下循序渐进最易受累：咽后及Ⅱ区容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ区极少受累：Ⅰb区从未受累：Ⅰa及Ⅵ区跳跃式转移少：4.6%~6.5%鼻咽癌淋巴结转移规律提示：

按照颈部分区，选择性的预防照射有理论基础SunY.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006WangXS.IntJRadiatOncolBiolPhys.2008697.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%97.9％5-局部区域进展规律临床结果证实：基于影像学的现况调查，总结疾病进展规律可以为CTV的制定提供参考影像学N0病例全颈/上颈部照射生存的比较（138例）TangLL.Cancer.2009上颈预防性照射全颈预防性照射上颈照射不影响远处转移，甲状腺等正常组织得到保护75-局部区域进展规律鼻咽原发灶CTV存在的问题：

经验来源于二维常规放疗，不同作者定义有所不同作者HuntMA赵充KamMKLeeNRTOG-0225林少俊单位MSKCC广州HongkongUCSFNancyLee福建鼻咽腔全部鼻咽腔GTV+5~10mm（CTV1:60Gy）CTV1+5~10mm参考周围解剖结构加以调整GTV+5~10mm全部鼻咽腔全部鼻咽腔GTV+5mm外侧咽旁/后间隙咽旁间隙、翼腭窝咽旁/后间隙、翼腭窝咽旁/后间隙、翼腭窝前鼻腔后1/3、上颌窦鼻腔上颌窦后份鼻腔上颌窦后份鼻腔后份上颌窦5mm后斜坡前1/2（受累全包）斜坡、颅底斜坡、颅底斜坡1/3下舌骨水平------上--蝶窦、海绵窦、岩尖蝶窦下份蝶窦下份蝶窦下份海绵窦剂量（Gy）6050～60606059.450GyHuntMA.IntJRadiatOncolBiolPhys.2001赵充.中华放射肿瘤学杂志.2006KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2003LinSJ.IntJRadiatOncolBiolPhys.20092024/12/1785-局部区域进展规律9鼻咽原发灶CTV存在的问题（2）：

——预防照射范围不同，但疗效相似国外预防性照射范围大国内预防性照射范围小5-局部区域进展规律鼻咽原发灶CTV存在的问题（3）

——逆向、格式化、没有分单双侧小病灶，预防过大大病灶，预防过小105-局部区域进展规律研究目的2024/12/17115-局部区域进展规律研究方法2024/12/17125-局部区域进展规律解剖部位发生率(%)高危区域咽旁间隙638(67.7%)腭帆提肌618(65.5%)茎突前间隙605(64.2%)腭帆张肌539(57.2%)茎突后间隙477(50.6%)鼻腔451(47.8%)翼突437(46.3%)蝶骨基底418(44.3%)岩尖365(38.7%)椎前肌363(38.5%)斜坡361(38.3%)破裂孔339(35.9%)中危区域卵圆孔219(23.2%)蝶骨大翼210(22.3%)翼内肌188(19.9%)口咽187(19.8%)解剖部位发生率(%)海绵窦164(17.4%)蝶窦163(17.3%)翼腭窝162(17.2%)翼外肌100(10.6%)舌下神经管96(10.2%)圆孔87(9.2%)筛窦50(5.3%)颈静脉孔48(5.1%)低危区域眶下裂35(3.7%)颈椎31(3.3%)颞下窝27(2.9%)上颌窦27(2.6%)颞叶17(1.8%)脑膜13(1.4%)眶尖11(1.1%)眶上裂6(0.6%)下咽5(0.5%)额窦2(0.2%)研究结果（1）：病灶好发部位2024/12/17135-局部区域进展规律研究结果（1）：病灶好发部位原发灶的侵犯随着距离鼻咽腔距离的增加而逐渐减小（神经孔道除外）2024/12/17145-局部区域进展规律研究结果（2）：高危向周围中危侵犯的机率咽旁间隙(n=638)鼻腔(n=451)翼突

(n=437)蝶骨基底部(n=418)岩尖(n=365)椎前肌

(n=363)斜坡(n=361)破裂孔(n=339)卵圆孔208(32.6%)---191(52.3%)--187(55.2%)蝶骨大翼198(31.0%)--204(48.8%)190(52.1%)-196(54.3%)184(54.3%)翼内肌186(29.2%)-169(38.7%)-----口咽159(24.9%)----112(30.9%)--海绵窦----150(41.1%)--150(44.2%)蝶窦-129(28.6%)-162(38.8%)--148(41.0%)-翼腭窝137(21.5%)143(31.7%)152(34.8%)-----翼外肌100(15.7%)-95(21.7%)-----舌下神经管86(13.5%)----90(24.8%)89(24.7%)-圆孔80(12.5%)---70(19.2%)--68(20.1%)蝶窦-46(10.2%)46(10.5%)-----颈静脉孔46(7.2%)----43(11.8%)45(12.5%)-高危结构受侵犯，周围中危结构受侵犯的机率增加到55%2024/12/17155-局部区域进展规律研究结果（2）：中危结构“跳跃式”受侵犯咽旁间隙(n=296)鼻腔(n=492)翼突(n=506)蝶骨基底(n=525)岩尖(n=578)椎前肌(n=580)斜坡(n=582)破裂孔(n=604)卵圆孔11(3.7%)---28(4.8%)--32(5.3%)蝶骨大翼12(4.1%)--6(1.1%)20(3.5%)-14(2.4%)26(4.3%)翼内肌2(0.7%)-19(3.8%)-----口咽29(9.8%)----76(13.1%)--海绵窦----14(2.4%)--14(2.3%)蝶窦-34(6.9%)-0(0.0%)--15(2.6%)-翼腭窝27(9.1%)19(3.9%)10(2.0%)-----翼外肌0(0.0%)-5(1.0%)-----舌下神经管10(3.4%)----6(1.0%)10(1.7%)-圆孔7(2.4%)---17(2.9%)--19(3.1%)蝶窦-4(0.8%)4(0.8%)-----颈静脉孔3(1.0%)----5(0.9%)3(0.5%)-高危结构没有受侵，周围中危结构受侵犯几率小于10%2024/12/17165-局部区域进展规律鼻咽顶壁→破裂孔（岩尖、斜坡）→蝶窦、海绵窦

→蝶骨基底部→蝶窦、海绵窦鼻咽侧壁→茎突前间隙→蝶骨大翼（卵圆孔）→海绵窦

→翼腭窝→颞下窝鼻咽前壁→鼻腔→翼突、翼腭窝→眶下裂→眶尖→海绵窦

→上颌窦、筛窦鼻咽后壁→斜坡、颈椎→颅内鼻咽下壁→口咽（淋巴结多见）→下咽→斜坡、颈椎研究结果（3）：局部进展途径向上颅内向下颈椎2024/12/17175-局部区域进展规律鼻腔→翼腭窝→眶下裂→眶尖→海绵窦47.8%→15.2%→3.2%→1.2%→0.6%鼻咽癌原发灶MRI现况调查揭示：

肿瘤在一定途径上循序的进展5-局部区域进展规律2024/12/17195-局部区域进展规律47.8%44.3%17.2%16.1%33.3%32.0%9.3%2024/12/17205-局部区域进展规律研究结果（4）：沿孔道浸润性生长途径发生率

(%)单一途径卵圆孔26.4破裂孔10.1圆孔0.6蝶窦0.6斜坡1.72条途径卵圆孔+破裂孔28.1卵圆孔+圆孔1.1卵圆孔+蝶窦3.9卵圆孔+斜坡0.6破裂孔+圆孔1.1破裂孔+蝶窦1.7破裂孔+斜坡2.2圆孔+蝶窦0.0圆孔+斜坡0.0蝶窦+斜坡1.1Total100.0海绵窦受侵犯的途径分析2024/12/17215-局部区域进展规律双侧解剖结构受侵犯的机率<10%除外蝶骨基底部、斜坡等中线结构研究结果（5）：单双侧解剖部位发生率（%）椎前肌124(13.1%)腭帆提肌89(9.4%)咽旁间隙82(8.7%)茎突前间隙70(7.4%)翼突60(6.4%)茎突后间隙56(5.9%)破裂孔54(5.8%)腭帆张肌52(5.5%)岩尖47(5.0%)2024/12/17225-局部区域进展规律结论：

基于鼻咽原发灶进展规律的预防性照射可行2024/12/17235-局部区域进展规律颈部：预防1~2个区LN（-）：环状软骨以上（Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa）LN（+）：锁骨上锁骨上（+）：锁骨下Ⅰ区什么情况下照射？广泛的颈部，尤其是Ⅱ区转移影像学可见淋巴结肿大鼻咽癌CTV的设定2024/12/17245-局部区域进展规律原发灶较小，无颅底骨质破坏CTV-60：GTV+5~10mm确保双侧咽颅底筋膜鼻腔方向一定确保10mm后方5mm左右，不必包括斜坡包括破裂孔底部CTV-50：CTV-60+5~10mm前：确保距离GTV20mm，包括翼腭窝侧：沿翼外板向后方，包括茎突前间隙、卵圆孔侧后方：颈内静脉1/2或全包，岩尖后方：斜坡1/3~1/2上方：蝶骨基底部、蝶窦下1/