第八章 单纯性肥胖课件

第八章单纯性肥胖（SimpleObesity）08第八章单纯性肥胖定义：

当进食热量多于人体消耗量而以脂肪的形式储存于体内，超过标准体重的20%时，称肥胖症。如无明显内分泌-代谢病病因可寻者，称单纯性肥胖（SimpleObesity）。08第八章单纯性肥胖

单纯性肥胖是由于进食过多而身体的能量消耗相对减少，体内过剩的糖类、蛋白质和脂类最终转变为中性脂肪，贮积在皮下和脏器周围的脂肪组织中造成的。其确切病因不明，据国内外资料认为其与家族遗传史、脂肪细胞的增殖、中枢调节机制的变化，以及心理和行为变化等因素有关。随着生活水平的提高，肥胖作为一种病症，其发病率明显增加，除了体态臃肿、行动不便外，易发生高血脂、糖尿病、动脉硬化、冠心病、肿瘤以及各种感染性疾病等，在女性，乳腺癌及子宫内膜癌的发病率大大提高。有报告介绍，即使无上述病症，单纯性肥胖病人的寿命也将明显缩短。一、诊断08第八章单纯性肥胖1．身高标准体重法这是世界卫生组织（WHO）推荐、文献中最常见的衡量肥胖方法。公式为：实际体重（kg）－身高标准体重（kg）身高标准体重（kg）判断标准是：

肥胖度≥10%为超重；

>20%~29%为轻度肥胖；

>30%~49%为中度肥胖；≥50%为重度肥胖。×100%肥胖度（%）＝08第八章单纯性肥胖2．皮褶厚度法

皮褶厚度一般不单独作为肥胖的标准，而是与身高标准体重结合起来判定。判定方法是：凡肥胖度≥20%，两处的皮褶厚度≥80百分位数，或其中一处皮褶厚度≥95百分位数者为肥胖；凡肥胖度<10%，无论两处的皮褶厚度如何，均为体重正常者。08第八章单纯性肥胖3．体质指数（bodymassindex,BMI）

1998年，世界卫生组织(WHO)推荐使用BMI法肥胖标准。BMI的公式为：BMI＝体重（kg）/[身高(m)]2，单位为kg/m2。08第八章单纯性肥胖判断标准为：

18.5~25为正常

<18.5为慢性营养不良，

>25为超重；

>30为肥胖。近几年国外学者多数主张使用BMI，认为BMI更能反映体脂增加的百分含量。BMI主要用于衡量肥胖程度，而不一定适用于判定人体发育水平。08第八章单纯性肥胖肥胖临床诊断暂定标准08第八章单纯性肥胖肥胖临床诊断暂定标准08第八章单纯性肥胖二、肥胖病的流行病学

欧洲中年人肥胖率为15%~20%；东欧国家较为严重，其中有些国家妇女的肥胖率可高达40%~50%；美国的体重超重率已达33.3%，肥胖率为22%，而美籍非洲人和墨西哥人妇女的肥胖率则高达40%；在某些发展中国家肥胖病正急剧增多，如加勒比地区、南美和东南亚；在澳大利亚土著居民中和在波利尼西亚肥胖率甚至达80%。08第八章单纯性肥胖

中国超重率在1982年、1989年和1992年的调查结果显示，城市青壮年分别为9.7％、12.0％和14.9％，农村青壮年分别为6.1％、7.5％和8.4％，有逐年增高的趋势。肥胖率增加1%就意味着增加一千多万肥胖者。欧美发达国家婴幼儿肥胖率为16％，14岁为7％～10％。日本1988年中小学生肥胖发生率约为8％～11％，芬兰6岁以下儿童肥胖率为3％～10％，香港1995年的调查资料显示，3～18岁儿童青少年总肥胖发生率约10.8％（男11.28％，女8.93％）。08第八章单纯性肥胖1986年，我国八城市0～7岁儿童单纯性肥胖流行病学调查结果表明，肥胖儿童检出率为0.91％；男性0.93％，女性0.90％。1996年上述八个城市0～7岁儿童单纯性肥胖率为男性2.2％，女性1.9％，比10年前分别增加了2.36倍和2.11倍。

大量观察证实，许多成人肥胖始于童年。学龄前肥胖儿童成为成人肥胖的危险度是非肥胖儿童的20~26倍；学龄肥胖儿童是非肥胖的3.9~5.6倍。我国学者曾对北京东城区成人肥胖者，从小学时期开始追踪观察10年，结果70%肥胖儿童10年后持续肥胖。因此对于肥胖的防治应从儿童时期抓起。

08第八章单纯性肥胖三、肥胖的发生机制、影响因素（一）遗传因素：08第八章单纯性肥胖

肥胖大约有40%～70%由遗传因素决定，环境因素占60%~30%；有的学者认为，遗传因素只占30％，而环境因素却占60%以上。遗传因素表现在两个方面，其一是遗传因素起决定性作用，从而导致一种罕见的畸形肥胖，现已证明其第15号染色体有缺陷；其二是遗传物质与环境因素相互作用而导致肥胖。目前研究较多的是后一种情况，并已发现有近20种基因突变与肥胖有关。与人类肥胖有关的基因主要有4种：神经肽Y、黑色素皮质激素、瘦素和解偶联蛋白。这些基因在动物实验中已明确证实了与肥胖有关，然而在人类中这些基因的作用还有待于进一步证实。另外环境因素在肥胖发生发展上起着非常重要作用，而且大多数的情况是遗传因素与环境因素共同作用的结果。08第八章单纯性肥胖（二）神经因素：

下丘脑内有调节食欲的中枢，其中复中核为饱觉中枢（Satietycenter），当兴奋时发生饱感而拒食，破坏时则食欲大增;复侧核为食饵中枢（FeedingCenter），当兴奋时食欲亢进，破坏时则厌食。此二者相互调节相互制约，在生理条件下处于动态平衡状态，使食欲调节于正常范围而维持正常体重。当下丘脑发生病变时，不论是炎症的后遗症（脑膜炎或脑炎）、创伤、肿瘤或其他病理变化时，如复中核被破坏，则复侧核的功能相对亢进进而贪食无厌，引起肥胖;反之，如复侧核被破坏，则复中核功能相对亢进而厌食，引起消瘦。08第八章单纯性肥胖

精神因素常影响食欲，食饵中枢的功能受制于精神状态。当精神过度紧张而肾上腺素能神经受刺激或交感神经兴奋时，食欲即受抑制；当迷走神经兴奋而胰岛素分泌增多时，食欲常亢进。据近代研究，已知刺激下丘脑复侧核可促进胰岛素分泌，故而食欲亢进，刺激复中核抑制胰岛素分泌而加强胰升血糖素分泌，故食欲减退。复侧核为副交感神经中枢，复中核为交感神经中枢，二者在肥胖症的发病机制中起重要调节作用。08第八章单纯性肥胖（三）社会因素

丁宗一等于1986年和1996年进行的0~7岁儿童肥胖发生率调查结果显示，肥胖以每年7%~8%的速度递增，儿童肥胖率的递增速度恰巧与我国国民生产总值的增长速度相吻合。随着经济的快速发展，人民的生活水平普遍得到了明显提高。这主要表现在动物性食品、脂肪等高热能食品摄入明显增加；由于交通的发达、方便快捷，人们的活动量明显减少；由于电视机的普及人们坐着的时间明显比活动时间增多等等。这些因素均会导致能量摄入大于支出，从而引起肥胖。

08第八章单纯性肥胖（四）饮食因素

饮食诱导肥胖的原因主要有以下几个方面：在胚胎期，由于孕妇能量摄入过剩，可能造成婴儿出生时体重较重；另外出生后人工过量喂养，过早添加固体食物和断奶、进食速度快及食量大、偏食、喜食油腻和甜食、吃零食等都可能是造成肥胖的原因。08第八章单纯性肥胖（五）行为心理因素

部分肥胖儿童由于常常受到排斥和嘲笑，因而自卑感强，性格逐渐形成内向抑郁，从而养成了不愿参加集体活动，抑郁寡欢，不愿活动，这些行为心理方面的异常又常常以进食得到安慰。由此可见，肥胖导致心理、行为问题，而心理、行为问题又促进肥胖，两者相互促进，相互加强，形成恶性循环。

08第八章单纯性肥胖四、治疗（一）基本方法及其效果

采取膳食、运动和行为矫正相结合的措施才能获得较好的肥胖治疗效果。此种综合措施可以称为“基本疗法”。1．膳食疗法08第八章单纯性肥胖(1)饥饿

每日能量摄入小于200kcal称“饥饿”。饥饿时体重丧失最快，平均每周可达2.7kg。饥饿时除身体脂肪和体液减少外，人体蛋白质等其它细胞成分亦有明显丧失。饥饿初始阶段体液丧失量占体重丧失的一半以上，此时可以出现低血压、痛风发作(血尿酸浓度增高所致)和肾结石等。长期饥饿虽然能够引起体重明显减轻，但由于身体蛋白质、维生素和无机盐的明显减少，患者会出现无生气、体力活动减少、运动耐力降低、头晕、眼花、眩晕、无力、贫血、便秘和月经不调等一系列症状，有时甚至会出现突然死亡。

饥饿疗法临床上已经基本绝迹，但在实际生活中自己应用饥饿疗法减肥者(特别是青年女子)屡见不鲜。08第八章单纯性肥胖(2)极低能量膳(verylowcaloriediets，VLCD)

每日能量摄入200～800kcal或每日每千克理想体重能量摄入小于10kcal称为VLCD。规范化的VLCD应该是一种能够满足机体蛋白质、维生素和无机盐等最低需要的低能量人工合成膳。

08第八章单纯性肥胖VLCD疗法是一种较剧烈的减肥方法。国外文献报道，VLCD疗法仅适用于应用低能量膳(LCD)失败的BMI≥30的肥胖者。儿童、青少年、孕妇、哺乳期妇女、老年人、情绪不稳定者以及BMI<30的肥胖者均不宜选用VLCD疗法。

VLCD疗法需要医生监护，需要住院治疗或在密切监护下门诊治疗。VLCD疗法疗程一般为12～15周，体重减轻量为20kg左右。规范化的VLCD疗法是相对安全的。但是，VLCD疗法会引起身体蛋白质丧失、心脏功能改变、水、电解质平衡紊乱、酮症等一系列变化，其主要症状是疲劳、头晕、眼花、肌肉痉挛、头痛、胃肠不适和怕冷等。此外，该方法还有增加胆石症的危险。08第八章单纯性肥胖(3)低能量膳(lowcaloriediets，LCD)

每日能量摄入800～1200kcal或每日每千克理想体重能量摄入在10～20kcal之间的膳食称为LCD。另有学者扩大LCD范围，将每日能量摄入大于800kcal，同时又低于机体每日能量消耗值的膳食，统称LCD。

LCD由正常食物组成。LCD挑选食物的原则是，每日的膳食总能量摄入量低于每日能量消耗需要；膳食必须提供能够满足机体基本需要的一切营养素(除能量外)和膳食必须易于患者接受。08第八章单纯性肥胖

LCD疗法疗程较长，患者每日每千克体重优质蛋白质摄入量应该不低于1g，最好为1.2～1.5g。

LCD疗法应该提供适宜量的糖类，以便维持血糖和体液平衡。在正常情况下，大脑活动每日需要燃烧葡萄糖约100g，其它组织需要葡萄糖为50g左右，因此，LCD疗法中糖类占其总能量比值，一般要求55％～65％。膳食中脂肪的能量比最好≤20％，最多不能超过30％。膳食还应该注意提供人体需要的必需脂肪酸。膳食纤维含量应尽力达到每日20～30g。同时应该注意保证患者维生素和无机盐的需要，必要时应该额外补充某些维生素和无机盐。保证妇女和儿童Fe、Ca等无机盐的需要，应该给予特别关注。

08第八章单纯性肥胖具体实施：

根据患者性别、年龄、身高、体重、职业和活动情况等资料，依据中国居民膳食营养素参考摄入量等有关资料，首先算出患者每日实际能量需要，然后根据患者肥胖程度、健康危险和减肥迫切程度等，与患者共同商定减肥期间能量推荐供给量(通常为实际能量需要的50％～90％)。膳食中蛋白质、脂肪、糖类和膳食纤维等的需要量，可以根据减肥期间能量推荐供给量和本节“低能量膳”中对上述营养素的有关要求确定；维生素、无机盐和必需氨基酸的需要量亦根据我国每日膳食营养素参考摄入量等资料确定。

08第八章单纯性肥胖“中国居民平衡膳食宝塔”是一个比较理想的膳食模式。实际上，尽管不同患者(或同一患者不同时期)的各类食物摄入量会有差别，但就总体而言，均是在“平衡膳食宝塔”的基础上进行变动。一般患者平均每日各类食物摄入量的常规要求为：谷类150～300g，蔬菜类≥500g，水果类100～200g，畜禽肉类25～50g，鱼虾类50g，蛋类25g，奶类250ml，豆制品类50g，油脂类10～20g。个别不能满足需要的营养素(如维生素E、钙等)，可考虑额外补充。08第八章单纯性肥胖

为了实现上述要求，应该严格控制高脂肪食物(如肥肉、食用油、火腿肠、奶油、巧克力、花生米、核桃仁、瓜子等)和高胆固醇食物(如动物内脏、蛋黄、鱼子等)的摄入量；应该避免油炸类食品；少吃蔗糖和糖果；提倡进食鱼、豆腐、脱脂奶(14g奶粉相当于100ml鲜奶)等食品；建议采用生吃方法或涮、煮、凉拌等烹调方法进食蔬菜；加工肉、鱼、蛋、豆制品和蔬菜等食品时，主要选用蒸、焖、煮、烤、氽、熬、炖、涮、凉拌等烹调方法，也可以根据自己的喜好，制作一些色香味美的少油菜肴；烹调尽量使用植物油。08第八章单纯性肥胖2．运动疗法：除某些具有“极高”健康危险的极少数肥胖者外，一般均要求进行适当的有氧运动。以采用中、小强度运动为宜。无严重并发症的肥胖者，每日运动时间至少1h。按文献报道，每周进行规律性运动所消耗的能量值，应不低于1500～2500kcal。运动具体内容可结合实际情况与患者共同商定。走路、快走、爬山、慢跑等均是较好的运动形式。如有可能，应该再进行些静态体力活动。从事规律性运动有一定困难者，推荐每日“步行”总数至少7000～10000步(可用计步器)。肥胖度较高或有较严重并发症者，应该依据循序渐进原则，进行某些力所能及的体力活动。必要时应予以医护监督。08第八章单纯性肥胖

通常掌握3、5、7的运动是很安全的。“3”指每天步行约3km，时间30min以上。“5”指每周要运动5次以上，只有规律性运动才能有效果。“7”指用170－年龄的数字作为运动时的标准心率。这样的运动属于中等量。如50岁的人运动后心率达120次/min,这样能保持有氧代射，不会产生无氧代射的不良影响。08第八章单纯性肥胖

3．行为矫正：

“行为矫正”措施是国际上公认的、较好的治疗肥胖方法，行为矫正措施包括很多内容。例如，有计划进食，细嚼缓咽，每日3～5餐，晚餐少食，尽力不吃零食，少吃甜食，吃清淡少油食物，不吃高脂肪食物，固定时间和地点进食、创造运动环境和条件……我国引起肥胖的外界环境因素与富裕国家不完全相同，某些肥胖患者根据其具体情况采用极简单的行为矫正措施，就可能会获得明显的减肥效果。如肥胖患者杨某具有“吃光每餐全家剩余菜”的不良习惯，通过“认识－行为矫正”等措施46周，体重减轻19.2kg(占初始体重的23.2％)。治疗五年后进行随访，发现实体重仅回升5kg。08第八章单纯性肥胖

总之，“基本疗法”是目前治疗肥胖的最主要、最安全方法。不同患者或同一患者的不同治疗期，“基本疗法”中的膳食、运动和行为矫正三个组分的侧重点，以及每个组分的具体内容应该有所不同。“体重丧失期”强调膳食能量摄入明显小于实际需要，“体重维持期”则更强调维持规律性的有氧运动，减少膳食脂肪(尤其是动物脂肪)摄入和建立健康的生活方式。长期认真坚持“基本疗法”的患者，均能够获得较满意的减肥效果。08第八章单纯性肥胖

（二）药物疗法

1.西药：药物主要分为六类：

1.食欲抑制剂——中枢性食欲抑制剂、肽类激素、短链有机酸；

2.消化吸收阻滞剂——糖类吸收阻滞剂、脂类吸收阻滞剂；

3.脂肪合成阻滞剂；

4.胰岛素分泌抑制剂；

5.代谢刺激剂；

6.脂肪细胞增殖抑制剂08第八章单纯性肥胖

一般认为，对于BMI≥30的肥胖患者，在应用膳食(含运动和行为矫正)疗法三个月以上不能降低初始体重10％情况下，可以考虑采用药物治疗。长期临床试验结果表明，>30％的服药病人能够完成5％～10％的体重丧失目标。08第八章单纯性肥胖2.中药：中医学认为肥胖的成因较复杂，与体质、年龄、饮食、劳逸、情志及遗传等因素有关。肥胖的病因多认为以脾虚、肾虚、肝气瘀滞为本，痰、热、湿、血瘀、膏脂为标。临床辩证虽有虚实之别，但每多虚实相兼，本虚标实。目前临床上有：

根据辩证分型论治，无固定处方。江氏根据有关文献和临床实践，认为肥胖症的病机主要是湿、痰、水、瘀（脂），分别采用化湿、祛痰、利水、通腑、消导、疏利肝胆、健脾、温阳八法治疗多获良效。08第八章单纯性肥胖

据辩证论治，自拟清消饮、清通饮、清降次，轻身饮II号方，海藻轻身汤及宁脂片和宁脂液等在临床应用中均可达到降脂减肥目的。

成药与单方中，防风通圣丸能够促进体内的液体代谢，有利尿、促进脂肪代谢之功效，对部分患者有致泻作用;由柴胡、泽泻等多味中药配制成的健美灵（消胖美）；轻身减肥片（由黄芪、防已、泽泻、山渣、丹参等组成）；月见草油胶囊；天雁减肥茶等；单味精制大黄片；荷叶煎剂或浸剂；惹苡熬水等亦取得一定疗效。金惠铭等用降脂减肥药对大鼠胃肠运动及腹壁脂肪细胞的作用亦取得良好疗效。另有用中药配方透皮吸收局部减肥法（可使腹围减小，有效率达97%）和用活血祛寒中药进行的中药蒸气浴减肥法。08第八章单纯性肥胖（三）针灸、按摩治疗针灸、按摩治疗肥胖具有简便、经济、有效、无副作用等优点，愈来愈受到人们的重视。其、作用机理可能与以下几项因素有关：（1）增加了机体交感神经功能，抑制了亢进的副交感神功能，针灸减肥与其调整机体的植物神经功能有关。（2）对糖、脂代谢具有良好调节作用，有报道针灸前后空腹血、血胰岛素含量和乳酸脱氢酶活力有明显变化。（3）可使其基础胃活动水平降低及餐后胃排空延迟。08第八章单纯性肥胖

体针减肥，国内中医多取内关、丰隆、梁丘、关元、足三里、天枢、曲池等穴；耳针减肥包括耳穴埋针、耳穴贴压及以耳针为主，辅以药物配合或节食等其它治疗，其机理在于此刺激耳穴激起饥饿中枢、饱食中枢的变化，影响其营养状态，从而控制食欲。耳穴加压多选王不留行、白芥子、莱菔子、磁珠等。梅花针重叩局部肥胖处，用于局部减肥取得一定疗效。08第八章单纯性肥胖

文献报道，针灸关元穴对消化系统、循环系统、神经一内分泌系统、免疫系统及血液成分等均有调节作用，并且常常表现出对机体不同状态具有双向调节作用。08第八章单纯性肥胖（四）、外科手术疗法在BMI>40的肥胖患者中，对于明显影响生活质量、其并发症危害生命安全者，可以考虑进行外科手术治疗。作为重症肥胖的根治疗法其治疗原则在于限制能量摄入和增加消耗，从最初减少消化吸收面积，抑制营养吸收的小肠改道术发展到提倡缩小胃以限制食物摄入量的胃改道术、胃成形术。在世界广泛施行的主要术式有：

08第八章单纯性肥胖

1．Roux-y胃改道术（胃空肠Y型吻合术）：不切断胃，用U型钉遮断形成容量50ml以下的胃囊，将空肠拉上以小吻合口与胃囊做成Roux-y形吻合。

2．垂直遮断胃成形术：距His角下方9cm，小弯侧3cm外贯穿胃前后壁造窗，在此窗与His角间以U型钉做遮断，形成纵向较长，容量30ml的胃囊。

3．硅橡胶环垂直胃成形术：为VBG改良后的术式，即不在胃前后壁开窗，以卷起来的硅胶管代替孔带。较VBG简便。

4．胃囊带术：在胃上部将整个胃囊以束带绑扎以使胃缩小的手术方法。优点在于其具可逆性。08第八章单纯性肥胖5．胆汗、胰液改道术（转移术）：行胃切除术，使食物通路与胆汁、胰液通路分开，再使之与距回肠末端的近侧50cm处合流。本法可发挥小肠改道术的优点并弥补其不足。国内有报告Payne氏改良法小肠改道术及胃绑扎术。前者利用减少小肠吸收面积，缩短食物在消化道内存留时间以达目的，后者通过减少进餐量，延长食物在胃内存留时间，燃烧自身脂肪来补足被限制的热量摄入。

以上手术要求严格把握手术适应症。1986年6月美国肥胖外科协会第三次年会规定超过100磅（约45kg）以上为其基本适应症。

“吸脂术”并不属于肥胖的治疗方法，但可以用于去除非外露部位的局部脂肪堆积。08第八章单纯性肥胖

不同能量减肥食物量：

1.提供1000Kcal能量食物量：

早餐：馒头100g

牛奶250g

咸菜少许午餐：米饭200g

清炖猴头菇猴头菇100g水发口蘑50g莴笋100g

鸡肉炒小白菜小白菜150g鸡肉50g植物油5g

冬瓜汤冬瓜100g海米3g香菜3g

晚餐:小窝头1个小米粥20g

甜橙200g

凉拌芹菜芹菜200g香油2g08第八章单纯性肥胖

2.提供1200Kcal能量食物量：

早餐：

馒头100g煮鸡蛋1个小米粥25g

炝芹菜芹菜200g水发虾仁香菇各10g香油3g

午餐：米饭200g

草鱼炖豆腐草鱼150g豆腐100g茭白、雪菜各10g

口蘑拌菜心口蘑50g菜心150g香油2g

晚餐:面汤1碗标准粉100g虾30g

拌油菜油菜200g水发海米20g香油2g

草莓300g08第八章单纯性肥胖

3.提供1400Kcal能量食