精确麻醉的研究进展

精确麻醉的研究进展精确麻醉，是相对于传统经验麻醉而言，即通过对病人脑电信号进行监测、使用精确给药技术等，术中保持病人处于适宜的镇静深度、合适的肌肉松弛状态、稳定的血流动力学及良好的镇痛，从而减少术中及术后并发症，提高麻醉质量及病人舒适度，最终降低麻醉相关死亡率。本文将就精确麻醉的必要性、要点等相关研究进展作一综述。一、精确麻醉的必要性目前，国内麻醉相关死亡率介于1/1万～1/5万之间，而部分国外先进国家麻醉相关死亡率已降低到1/20万以下。传统麻醉中，麻醉医师往往术中通过血压、心率判断麻醉的深浅，而受手术刺激等因素影响，病人的血压、心率并不能准确反映麻醉深度。且麻醉药物的个体差异性较为明显，即使是同样体重的病人，他们对同一麻醉药物同等剂量的反应也可能存在很大差异。因此，根据临床经验调节麻醉深度，极易导致麻醉过深或麻醉过浅的发生。麻醉过浅，病人术中可能会出现术中知晓，术后甚至发生创伤后应激障碍等严重并发症[1]。麻醉过深，则可能对病人中枢神经系统产生永久后遗症，甚至危及生命。有报道称，在实施精确麻醉后，麻醉相关死亡率可以降低将近50%，安全系数大大提高。精确麻醉的实施，将促进临床麻醉从安全性向舒适化转型，从模糊麻醉向数字麻醉，从心电监测向脑电监测，从简单麻醉向简洁麻醉发展。二、精确麻醉的要点精确麻醉的实施，包括镇静深度的监测、精确的给药技术、稳定的血流动力学、多模式镇痛、可视化技术的应用等方面。1.镇静深度监测脑电双频指数和Narcotrend指数是目前得到美国FDA批准应用于临床进行镇静深度评估的脑电监测技术。1.1脑电双频指数（BIS）Barnett等于1971年提出了脑电双频谱指数(bispectralindex，BIS)分析方法。在功率谱分析的基础上复合脑电相关函数谱分析技术，既测定脑电图的线性(包括频率和功率)部分，又分析其非线性部分(包括位相和谐波)，提高了EEG分析的完整性。1996年，BIS作为监测药物镇静及催眠作用的技术得到美国FDA批准。研究表明，目前临床上广泛应用的OAA/S评分与BIS值及血中催眠药浓度有高度相关性。通过监测病人BIS值的变化，可以防止过度镇静。镇静药物使用的减少还可降低病人的医疗费用。一般认为BIS值为85～100为正常清醒状态，60～85为镇静状态，40～60为临床麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。Ibraheim等[2]研究发现，与未用BIS组比较，使用BIS指导七氟烷麻醉可降低药物用量，缩短苏醒时间。澳大利亚Myles等进行的一项前瞻性随机双盲多中心试验，对象为术中知晓高危病人（剖宫产手术、高危心脏手术、创伤手术或硬质气管镜检查），通过手术后评估病人术中知晓，与对照组（n=1238，l1例知晓）相比，BIS指导麻醉可使术中知晓的危险下降82%（n=1227，2例知晓）[3]。Lindholm等[4]认为BIS<45是术后1年、2年死亡率的独立危险因素，危险度分别是1.13（1.01～1.27）和1.18（1.08～1.29）。采用BIS监测麻醉深度和避免BIS值持续5min以上低于40，有助于提高病人术后生存率和降低死亡率[5]。1.2Narcotrend指数麻醉意识深度监测仪Narcotrend（MonitorTechnik，BadBramstedt，Germany）是由德国Hannover医科大学一个研究组开发的新型脑电意识深度监测系统。Narcotrend（NT）能将原始脑电图进行自动分析分级（NarcotrendStage，NTS），应用Kugler多参数统计分析方法[6]，将EEG分为从字母A（清醒）到F（伴有爆发性抑制增多的全身麻醉）6个阶段14个级别的量化指标，即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～1、F0～1，重新形成从0（清醒）到100（等电位）的指数，并同时显示α、β、γ、δ波的功率谱变化情况和趋势。阶段A表示清醒状态；B表示镇静状态（0级、1级、2级）；C表示浅麻醉状态（0级、1级、2级）；D表示常规普通麻醉状态（0级、1级、2级）；E表示深度麻醉状态（0级、1级、2级）；F表示脑电活动的消失（0级、1级）。适宜的麻醉深度应维持在D～E阶段。最新的5.0版软件在此基础上形成了从100（清醒）到0（脑电静止）的无量纲麻醉深度指数，使临床应用更加方便[7]。Panousis等[8]研究表明，Narcotrend监测麻醉深度不仅降低药物过量产生的不良反应，而且能够降低术中知晓的发生率，缩短患者在麻醉苏醒室的停留时间，且与BIS比较，受肌电图影响更小。与BIS比较，NT尚具有以下优点：(1)数据分级更加完善完善,将意识由清醒到最深程度麻醉分为6级和14个亚级,同时给予相应的数值；(2)波动性小,数据处理迅速；(3)监测费用较低,普通心电图电极及杯型电极均可使用；(4)电极片安放不受位置限制，适用范围更广；(6)可抵抗高频电刀等干扰。2.精确的给药技术2.1靶控输注技术靶控输注（Target-controlledinfusion,TCI）是以药代-药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值（靶浓度值），从而控制麻醉深度，并根据临床需要可随时调整给药系统。靶控输注可以迅速达到并稳定于靶浓度，诱导时血流动力学平稳、麻醉深度易于控制、麻醉过程平稳、还可以预测病人苏醒和恢复时间，使用简便、精确、可控性好。但由于药代学模型的误差、个体变异性的影响、输注泵的精确度以及药效学的相互作用也会影响靶控输注的麻醉效果。鉴于靶控输注的给药模式，起效时间和消退时间均很短的药物最适合用于靶控输注，目前临床使用的麻醉药物中，以瑞芬太尼（remifentanil）和异丙酚（propofol）的药代动力学特性最为适合。其他药物如咪达唑仑（midazolam）、舒芬太尼（sulfentanil）、芬太尼（fentanyl）等也可以用于靶控输注，但是其效果不如前两种最佳药物。肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而且药代动力学并非典型的三室模型，目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式为最佳。根据靶浓度设定部位可以分为血浆靶控输注和效应室靶控输注两种模式。前者比较适用于T1/2keo小的药物；同时也适合于年老体弱的病人，因其负荷量小，循环波动较小；而后者则主要适用于T1/2keo大的药物以及年轻体健的病人。2.2麻醉气体监测技术监测吸入麻醉过程中病人呼吸气体中的麻醉气体的含量在临床中有着非常重要的意义,麻醉医师可以根据监测结果来安全的调节输入到病人体中的麻醉气体量,从而避免病人因吸入麻醉药过量或过少给病人带来的危害。在吸入麻醉中，肺泡最低有效浓度（minimumalveolarconcentration,MAC）:是一个非常重要的概念，其定义是在一个大气压下有50％病人在切皮刺激时不动，此时肺泡内麻醉药物的浓度即为1个MAC。MAC提供了一种麻醉药效力的测量方法，不是麻醉深度的量-反应曲线，而是表示连续麻醉深度中一个设定的点，其它端点表示不同水平的麻醉深度。MAC的各种扩展皆基于此原理。①半数苏醒肺泡气浓度(MACawake50)，为亚MAC范围，是50%病人对简单的指令能睁眼时的肺泡气麻醉药浓度。MACawake95指95%病人对简单的指令能睁眼时的肺泡气麻醉药浓度，可视为病人苏醒时脑内麻醉药分压。MACawake=0.4MAC，不同麻醉药的MACawake与MAC的比值均为0.4；②MACEI50是半数气管插管肺泡气浓度，指吸入麻醉药使50%病人于咽喉镜暴露声门时，容易显示会厌，声带松弛不动以及插管时或插管后不发生肢体活动所需要的肺泡气麻醉药浓度，而MACEI95是使95%病人达到上述气管内插管指标时吸入麻醉药肺泡气浓度。在小儿气管插管较切皮的MAC高30%；③MACBAR是阻滞肾上腺素能反应的肺泡气麻醉药浓度，是超MAC范围。MACBAR50是指50%病人在皮肤切口时不发生交感、肾上腺素等内分泌应激反应（通过测定静脉血内儿茶酚胺的浓度）所需要的肺泡气麻醉药浓度，而MACBAR95是使95%病人不出现此应激反应的浓度；④95%麻醉剂量（AD95）与99%有效剂量(ED99):MAC相当于半数麻醉剂量，AD95为95%病人对手术刺激无反应时的麻醉药剂量，在临床上更为常用。临床麻醉中，AD95与ED99的含义基本相同。不同麻醉药的AD95与ED99基本上等于1.3MAC；⑤0.65MAC是较常用的亚MAC（SubMAC）剂量，大多是一种挥发性麻醉药与N2O或其它静脉麻醉药、麻醉性镇痛药合用时，常采用的挥发性麻醉药浓度；⑥超MAC（superMAC）：超MAC一般为2MAC，目的在于确定吸入麻醉药的毒、副作用以及确定麻醉药安全界限，为动物实验时提出的参考指标。临床麻醉中在诱导期及手术刺激过大或饮酒病人时应用。临床常用麻醉药的MAC、AD95及MACawake见表1。表1常用麻醉药的MAC、AD95及MACawak麻醉药0.65MAC1.0MACMACawakEAD952MAC氟烷0.480.750.301.001.50恩氟烷1.091.680.672.203.36异氟烷0.751.160.461.512.32甲氧氟烷0.100.160.060.200.32氧化亚氮65.00101.0041.00131.00202.七氟烷1.111710.682.223.423.血流动力学调控3.1液体管理合理的液体治疗能够维持有效的循环血量和血流动力学稳定，保证组织器官的灌注和氧合，改善手术病人的预后[9]。麻醉诱导之前，由于病人处于疾病状态，术前准备、禁饮禁食造成的低血容量状态，加上麻醉诱导药物的循环抑制作用，使病人难以依靠自身的代偿机制来维持循环系统的稳定，从而导致诱导期血液动力学的剧烈波动和心脑血管不良事件的发生。诱导期容量填充[10，11]，作为液体治疗中关键的一个环节，能避免全麻药物带来的血管扩张引起的血容量的进一步减少，不仅可纠正绝对或相对循环血量不足，改善组织氧供/需平衡，同时对维持麻醉期间血流动力学的稳定也具重要意义。临床上，针对手术病人尤其是心脏手术病人液体管理时，既不能忽视补液造成低血容量引起术后不良心脑血管事件，也不能盲目补液造成对病人心功能损害的进一步加重，此时“目标导向液体治疗（goal-directedintravascularfluidadministration）”显得尤为重要[12]，即采用易于监测、并能及时对术中处理作出反应的监测指标指导输液，以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细胞氧合为目标，使容量达到与心血管功能的最佳匹配,使每一个输液方案最佳化。另外，危重病人液体治疗不能盲目进行，应重视微创的经食道超声、PICCO等先进监测仪器的运用，参考SVV、PPV等多种动态指标来指导容量治疗；使用胶体时，应考虑其个体差异性大[13]，应用时应注重个体差异性，选择个体化液体管理方案。3.2血管活性药物调控围术期尤其是气管插管、切皮、拔管等伤害性刺激容易引起病人血流动力学的波动，在适宜液体治疗及麻醉深度的前提下，给予合适的血管活性药物以维持血流动力学的稳定，对防止病人发生严重心脑血管事件、减少麻醉药物用量等均有重要意义。研究表明，尼卡地平、艾司洛尔不仅有利于维持插管、拔管前后血流动力学的稳定[14,15]，而且可以明显减轻七氟醚的用量，缩短拔管时间[16]。全麻诱导期、麻醉过深等易于发生低血压、心动过缓等，麻黄素、去氧肾上腺素等有利于维持病人血流动力学的稳定，且可能减少病人术后恶心、呕吐的发生率[17]。4.多模式镇痛由于术后疼痛可引起病人身体及心理一系列不良影响，如何减轻术后疼痛一直是麻醉医师研究的热点。以往术后镇痛多采用单一模式，术后镇痛过程中可产生许多不良反应，导致术后镇痛效果较差。近年来，术后镇痛的发展趋势是多模式镇痛。其优点在于镇痛效果的协同或相加，单一药物用量的减少，以及副作用的降低，提高对药物的耐受性以及加快起效时间，增长镇痛时间，提高镇痛效果。Kehlet等[18]认为多模式镇痛即通过干预多层面的痛觉感知或传导，实现不同作用机制药物或镇痛方法的累加或协同。如多模式镇痛的药物主要有：(1)阿片类镇痛药：可通过脊髓上、脊髓和外周作用而产生镇痛作用；(2)NSAIDs:通过抑制环氧化酶(COX)一1，-2，抑制外周、中枢前列腺素合成，减轻炎症反应，降低损伤感受性及疼痛的中枢传递产生镇痛作用；(3)局麻药：通过阻断神经冲动的发生或传导，使局部感觉(痛觉为主)暂时消失；（4）α-2受体激动药：兴奋脊髓和脊髓上α-2肾上腺素能受体也能产生镇痛作用等。目前多模式镇痛的方法主要有超前镇痛、硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛、神经阻滞镇痛及关节局部镇痛等。5.可视化技术的应用随着经食道超声心动图、视频喉镜、纤维支气管镜、超声仪等可视化设备的问世及发展，这些设备也越来越多地应用与临床麻醉中，对于减少麻醉并发症、提高