精神分裂症的临床诊疗研究新进展

精神分裂症的临床诊疗研究新进展精神分裂症是一种常见的精神障碍，患者可表现为幻觉、妄想和言语紊乱等精神病性症状，临床上常见的阴性症状可表现为动机缺乏、表现力减退。此外，患者还可出现包括执行能力缺陷、记忆力减退和精神处理速度减慢等认知缺陷。精神分裂症在全球范围内发病率约为1%，位列全球前10位主要致残因素。精神分裂症患者功能结局常有较大差异，部分患者可保留较完好的社会功能，而一些患者则可能难以维持正常生活。2019年，《新英格兰医学杂志》发表了一篇关于精神分裂症诊疗相关的综述，以下是对该综述重点内容的梳理。精神分裂症的早期表现精神分裂症往往在患者青少年后期和二十岁左右起病，一些起病较早的精神分裂症儿童后期可出现社交障碍、肢体笨拙和智力低下。患者在起病前，可能会经历一段为期几个月到几年的以行为改变和功能减退为主要特征的特殊时期，这一时期被称为精神分裂症的前驱期。例如，某位高中生或者大学生突然变得孤立冷漠，出现怪异信念和知觉异常，耳边可以听到说话声，学习成绩下滑明显，就需要高度警惕精神分裂症的可能。神经生物学和基因学因素基于双生子和家族研究，遗传因素或可解释人群中80%的精神分裂症发病风险。既往研究发现，许多精神分裂症相关基因与机体免疫系统、细胞骨架发育、突触可塑性和突触功能密切相关，而一些环境因素，包括产科并发症、早期生活负性事件和儿童期城市的居住生活经历，这些因素可能与遗传因素共同影响了精神分裂症的发生发展。精神分裂症的评估诊断精神分裂症，须对照相关诊断标准，比如精神障碍诊断和统计手册第五版中的精神分裂症诊断条目（CriteriaforSchizophreniafromtheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FifthEdition，DSM-5）。此外，还需要严格同其他类似疾病鉴别。精神分裂症急性期的治疗抗精神病药物对于精神分裂症急性期的治疗是有效的。一般情况下，在完成病史采集、体格检查和常规实验室检查后方可启用药物治疗方案。对一些情绪激动、不合作或者表现痛苦的患者，宜在初步评估生命体征后立即启用药物。药物选择注意综合考虑以下因素：患者既往的药物反应、药物可能对患者造成较大伤害的不良反应、药物的给药途径。常用抗精神病药物临床特征见下表1。药物应答差或部分应答的情况处理精神分裂症患者对抗精神病药物的应答程度多有不同。在遇到患者药物应答差或者部分应答的情况，需要首先考虑可能原因，如患者依从性差、药物间相互作用和物质滥用的情况。目前认为，对出现药物应答较差的患者而言，氯氮平往往可作为首选药物，但需警惕粒细胞缺乏症。研究显示，约有1%的服用氯氮平治疗的精神分裂症患者发生了致死性粒细胞缺乏症。75%的粒细胞缺乏症出现在治疗前18周，85%-90%的粒细胞缺乏症出现在治疗最初1年内。对于对氯氮平或其他抗精神病药物有部分应答的精神分裂症患者来说，认知行为疗法（CBT）可能对持续性精神病症状有缓解效果。该方法对于那些保留有洞察力，且有意愿探索他们的在现实中缺乏基础的具体症状的精神分裂症病人或有较好效果。比如，某患者认为在咖啡厅看自己的人都是外国特工，医师可以考虑使用CBT纠正患者的错误想法。抗精神病药物预防复发经抗精神病药物治疗恢复后，患者继续坚持服用抗精神病药物可有效减少复发风险。一项临床试验表明，约64%的安慰剂组的患者第1年内复发，继续服用抗精神病药物治疗组的患者仅有27%在第1年内出现复发。临床上，目前的普遍做法是无限期地继续使用抗精神病药物，即使病人的病情已经稳定了几年或几十年。然而，许多患者在病情稳定后不愿继续用药，尤其是那些只有一次发作或发生有药物副作用的患者。因此，抗精神病药物的停用是精神分裂症复发最常见的原因。长效抗精神病药物针剂可增加患者依从性，这些药物一般每2-12周肌注1次。有研究支持长效抗精神病药物相较于常规口服药物更能降低患者的复发风险。精神分裂症和大麻精神分裂症患者往往有既往大麻吸食史或正在吸食大麻的情况，尤其在首发精神分裂症的青年患者中更为常见。大麻具有潜在的加重精神分裂症症状和增加情感淡漠风险的作用，此外或还可致使精神分裂症提前发病。对于有精神分裂症发病风险的青年患者，医师务必及时规劝其停止吸食大麻。而对已经确诊精神分裂症的患者，医师需要向其说明吸食大麻有潜在加重病情及诱发暴力和自杀行为的作用，建议其停止吸食。改善患者功能包括社会技能培训，就业扶持，社区治疗，CBT和以家庭为基础的支持服务在内的非药物干预手段均对改善患者社会结局有较好效果。各种非药物治疗策略的适用人群等特征见下表2。抗精神病药物副反应常见不良反应有：急性锥体外系副反应、迟发性运动障碍、代谢副反应。急性锥体外系副反应通常可通过减少抗精神病药物使用剂量、换用另一种引发同类副反应风险小的药物或者加用抗胆碱能药物(如苯托品)予以控制，但也可能会带来口干、视力模糊、便秘在内的其他副反应。此外，苯二氮卓类药物或β-受体阻滞剂(如普萘洛尔)或也有效。对于迟发性运动障碍，目前认为，可通过降低抗精神病药物的剂量或改用喹硫平或氯氮平来缓解。与其他抗精神病药物相比，喹硫平或氯氮平可降低迟发性运动障碍的发生风险。患者如出现代谢副反应，可以考虑换用引发此种副反应作用小的其他药物（例如，鲁拉西酮或齐拉西酮），调整患者膳食结构和体育锻炼也可发挥相应效果。如上述策略均无效果，也可考虑加用二甲双胍。小结精神分裂症的治疗是一个长期的过程，不仅需要药物治疗，非药物治疗也发挥了重要作用。治疗过程中，医生还需要帮助患者监测药物的不良反应、调整治疗方案，多种治疗方法综合使用，才能更好地让患者在