2017ICU非计划拔管PDCA最终修改

降低ICU非计划拔管发生率ICU项目改善小组PDCA12021/6/27DOCHECKACTIONPLAN目录Contents01020304PLAN阶段DO阶段CHECK阶段ACTION阶段22021/6/27DOCHECKACTIONPLAN概述0201

非计划拔管（UnplannedExtubation,UEX）是指管道意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除的行为，也包括患者转运途中或医疗护理操作不当发生的拔管。衡量指标非计划拔管发生率=监测期间各项留置管道拔管人次监测期间各项留置管道累计总人次100%32021/6/27PLAN第一部分主题选定现状把握目标设定原因分析对策拟定42021/6/27主题选定非计划拔管（UEX）是ICU专科重点护理质量安全指标，《二级综合医院评审标准细则（2012版）》5.4.4“有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等”；4.8.5.2“重症医学科有质量安全管理相关预案、制度与质量与安全指标……”如下所示：选题来源1、国家护理质控中心将插管患者非计划拔管发生率作为护理敏感指标的结果指标之一；2、广东省卫计委将UEX作为重点临床护理质量指标；3、2017年上半年（3例）较去年同期（1例）相比非计划拔管发生率上升200%，且有1例需要重新置管。选题原因52021/6/27现状把握月份留置管道人次发生意外脱管人次2017年1月3402017年2月3112017年3月5112017年4月3412017年5月4702017年6月3502017年7月491总计28142017年1-7月非计划拔管发生率=4281*100%=1.42%2017年非计划拔管发生率调查表62021/6/27现状把握调查对象：ICU2016年1月1日至2017年7月31日发生的7例非计划拔管事件非计划拔管项目汇总非计划拔管管道类型不良例数占比累积百分比气管插管457.14%57.14%脑室引流管114.29%71.43%CVC114.29%85.72%胃管114.28%100.00%总计7100.00%100.00%72021/6/27现状把握---改善前柏拉图82021/6/27原因分析制表目的：要因分析；制表时间：2017-7-03；制表人：ICU镇静镇痛效果差缺乏部分约束工具使用指引医师部分约束工具老化部分管道缺乏有效的固定方法对高危管道预见性评估缺乏明确指引人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前评估护士方法缺乏有成效的肢体约束约束用具易致患者不适感宣教不到位护理巡视不到位护理操作技术不当意识不清疼痛刺激或感觉不适患者不适患者拔管风险评估不足管道固定不当气管插管非计划拔管镇静镇痛评估不足92021/6/27原因分析制表目的：要因分析；制表时间：2017-7-03；制表人：ICU镇静药物使用不当，镇静效果差管道维护培训引不到医师对高危管道预见性评估缺乏明确指引人材料制度护士方法缺乏有成效的肢体约束护理操作技术不当意识不清疼痛刺激或感觉不适患者不适患者预见性评估不足管道固定方法不当脑室引流管非计划拔管缺乏部分约束工具使用指引约束不当缺乏黏贴头部引流管稳固的固定材料一次固定未落实好102021/6/27现状把握非计划拔管项目查检表关键环节评估固定约束健康宣教其它例数周围血管及皮肤（管道部位是否利于固定）拔管风险评估镇静、镇痛评估患者舒适度固定部位固定用物高举平台法尽量避免牵拉、弯曲约束方法约束部位约束用具告知患者管道相关注意事项告知患者约束相关注意事项若有不适及时告知医护人员其它改善前不良例数495322246261012调查对象：ICU2017年8月1日至2017年8月15日40例置管患者112021/6/27现状把握非计划拔管项目汇总查检项目改善前不良例数占比累积百分比患者约束不当1428.57%28.57%固定方法不当1020.41%48.98%非计划拔管风险评估不足918.37%67.35%镇静、镇痛评估不足510.20%77.55%管道部位不利于固定48.16%85.71%患者不适36.12%91.83%健康宣教不到位24.09%95.92%其它24.08%100.00%总计49100.00%100.00%（非计划拔管真因验证）122021/6/27现状把握132021/6/27非计划拔管真因制表目的：要因分析；制表时间：2017-8-16；制表人：ICU镇静镇痛效果差缺乏部分约束工具使用指引医师部分约束工具老化部分管道缺乏有效的固定方法对高危管道预见性评估缺乏明确指引人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前评估护士方法缺乏有成效的肢体约束约束用具易致患者不适约束不当护理巡视不到位护理操作技术不当意识不清疼痛刺激或感觉不适患者对宣教内容理解能力差患者拔管风险评估不足管道固定不当非计划拔管镇静镇痛评估不足透明敷料不透气，致患者瘙痒无拔管风险评估工具142021/6/27P-目标设定（半年内目标）改善幅度（%）=（现况值-目标值）/现况值=（1.42%-0.74%）/1.42%=47.89%非计划拔管发生率0%目标值（%）=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=1.42%-1.42%×71.43%×67.5%=0.74%梦想152021/6/27对策拟定真因WHAT目标WHY对策拟定HOW评分采纳地点WHERE完成时间WHEN负责人WHO编号固定方法不当将管道固定方法简单明了化制定各种管道固定的方法指引：将各类管道固定方法制成可视化样板60√ICU病房2017年7月20日沈遂英对策一管道固定正确培训管道固定方法包括：胶布剪裁方法、张贴技巧等51√ICU病房2017年8月1日--8月30日罗漪静、沈遂英对策一切实落实正确的管道固定方法将管道固定纳入质控重点范畴，每日进行检查质控管道固定是否有效落实，未按照管道固定方法执行的记录在《护理质量持续改进本》中，晨会或科室会议时汇总46√ICU病房2017年9月30日——10月31日孟黎对策一气管插管固定良好使用气管插管质控自检量表质控气管插管固定是否正确，组长重点质控54√ICU病房2017年8月30日彭晓婷、吴小影等对策一162021/6/27对策拟定真因WHAT目标WHY对策拟定HOW评分采纳地点WHERE完成时间WHEN负责人WHO编号约束不当约束手套使用正确拟定保护性约束手套使用指引60√ICU病房2017年8月30日孟黎对策二肢体约束方法正确保护性肢体约束方法及相关知识培训、微信自学、实践教学54√ICU病房2017年8月25日-8月30日简丽峰对策二约束工具选用不当教学如何选用约束工具32×镇静、镇痛评估不足正确使用RASS评分量表，评估结果反应患者真实状况组织学习危重患者风险评估量表如RASS镇静评分、气管插管质控自检量表）56√ICU病房2017年10月7日彭晓婷对策三试行开展重症患者疼痛评估制定ICU疼痛评估量表并培训50√ICU病房2017年10月1-3日简丽峰对策三172021/6/27对策拟定真因WHAT目标WHY对策拟定HOW评分采纳地点WHERE完成时间WHEN负责人WHO对策编号非计划拔管风险评估不足有效识别非计划拔管风险患者拟定非计划拔管风险评估指引并组织培训60√ICU病房2017年9月30日孟黎对策四182021/6/27DO第二部分对策实施192021/6/27

对策实施对策一DOCHECKACTIONPLAN1改善前：无直观的各类管道固定方法指引图，部分低年资护士对管道固定方法不掌握，固定混乱，形似神不似。对策内容：1.制定各类管道固定方法可视化样板2.培训固定方法和敷料裁剪；3.每日组长重点质控并做好记录，使用气管插管质控自检量表对气管插管进行专项质控。对策实施：负责人：沈遂英、罗漪静、孟黎、彭晓婷、吴小影实施时间：2017年8月15日—2017年10月30日实施地点：ICU病房固定不当由改善前“10例降低到5例对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策2.可视化样板常规放置在文物柜，便于护士查看3.组长每班使用“气管插管质控自检量表”对责任护士气管插管固定情况进行重点质控，并签名确认202021/6/27对策一：特别关注由于呼吸机管道支架外固定时未留足活动空间，从而由于患者头部运动而导致管道牵拉而造成的管道脱出意外×√212021/6/27

对策实施对策二DOCHECKACTIONPLAN2改善前：无约束手套使用指引；患者约束有效性差，患者很容易挣脱约束带或约束手套。对策内容：1.制定约束性手套使用指引；2.培训护士学习非计划拔管手册中“保护性约束”指引；3.每日组长/护长质控患者约束情况是否有效尤其是约束手套的使用是否正确。对策实施：负责人：孟黎、简丽峰等实施时间：2017年8月20日—2017年10月30日实施地点：ICU病房约束不当由改善前“14例降低到6例对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策2.约束性手套使用操作流程纳入“非计划拔管手册”3.组长每天重点质控患者约束有效性222021/6/27对策二：232021/6/27

对策实施对策三DOCHECKACTIONPLAN3改善前：RASS镇静评分量表在评估时评估结果不科学，不能正确反映患者实际情况，对护士指导意义不大；无疼痛评估工具；对策内容：1.组织学习危重患者风险评估量表如RASS镇静评分、气管插管质控自检量表）；2.制定ICU疼痛评估量表并培训对策实施：负责人：孟黎、简丽峰等实施时间：2017年8月20日—2017年10月30日实施地点：ICU病房镇静镇痛评分不当由改善前“5例降低到1例对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策2.启用疼痛评估表对ICU患者进行疼痛评估，并归档病例3.组长每天检查RASS镇静评分和疼痛评估表评估是否正确。242021/6/27对策三：各类培训及会议讨论场景252021/6/27

对策实施对策四DOCHECKACTIONPLAN4改善前：

非计划拔管风险评估不足，不能有效识别非计划拔管高危患者；对策内容：拟定非计划拔管风险评估指引并组织培训对策实施：负责人：孟黎、简丽峰等实施时间：2017年9月30日—2017年10月31日实施地点：ICU病房非计划拔管风险不足评估由改善前“9例降低到0例对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策2.非计划拔管风险评估表纳入“非计划拔管手册”。3.组长每天质控非计划拔管风险评估表使用262021/6/27对策实施强化细节管理规范各个环节加大监管力度促进沟通协作272021/6/27CHECK第三部分效果评价282021/6/27效果确认阶段非计划拔管发生率改善幅度改善前1.42%改善中0.92%35.21%改善中：非计划拔管发生率=1/109=0.92%292021/6/27效果确认（随机调查40例留置管道患者）改善前改善中302021/6/27发现问题问题：部分管道置管长度难以定位，出现交接盲区问题：约束有效性1例尿管部分脱出，没有及时发现，虽然部分已经脱出，但仍然在尿道内，所以仍然有尿液引出，且尿量无明显变化，且由于病情因素患者沟通障碍，不能表达诉求，再加上管道固定上外观上并无改变，以上均是未能及时发现的原因；

反思：尿管置管长度的观察上难以执行，因尿管本身无刻度。

暂定对策：用笔在外露5CM处标识，每班查看，间接判