医学教程 泸州国家继教自身免疫性溶血性贫血的实验室诊断与临床输血治疗(郭永灿定稿)

自身免疫性溶血性贫血的实验室诊断与临床输血治疗郭永灿2015-9主要内容概述AIHA实验室诊断临床输血前检验1.概述溶血性贫血（Hemolyticanemia，HA）是由于红细胞破坏速率增加（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。红细胞破坏>骨髓代偿按发病机制分类红细胞内在缺陷：包括红细胞膜缺陷、红细胞酶缺陷、珠蛋白异常等；红细胞外部因素异常：免疫性、非免疫性（生物、物理等因素）根据抗原刺激不同可分为自身免疫同种异体免疫药物诱导免疫性溶血性贫血（Immunehemolyticanemia，IHA）是指由于免疫功能紊乱产生某种抗体能与自己正常红细胞表面的抗原结合或激活补体，引起红细胞过早破坏而导致的一组获得性溶血性贫血。自身免疫性溶血性贫血（Autoimmunehemolyticanemia，AIHA）系体内免疫功能调节紊乱，产生自身抗体和（或）补体吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。发病率：0.8~3.0/1000000年；病程：近半数病例超过2年；死亡率：11%；AIHA分类类型温抗体型原发性继发性淋巴组织增生性疾病，如慢淋、淋巴瘤自身免疫性疾病，如SLE非淋巴恶性肿瘤，如卵巢癌慢性炎症性疾病，如溃疡性结肠炎冷抗体型冷凝集素综合征原发性继发性：感染后，如支原体感染后B淋巴增生性疾病阵发性寒冷血红蛋白尿冷-热型（D-L）原发性继发性：结缔组织性疾病AIHA特点体内有自身抗体自身抗体不但凝集自身红细胞而且凝集“所有人”的红细胞自身抗体分三种:温抗体(IgG，37℃）冷抗体（IgM，4℃）冷-热抗体（D-L抗体）自身抗体存在形式有二种粘在红细胞上:直抗（DAT）+游离在血清中:间抗（IAT）+2.实验室诊断AIHA：自身抗体+溶血+贫血AIHA实验室检查：一般检查（

溶血+贫血）免疫学检查（针对红细胞的自身抗体/补体）溶血一般检查红细胞破坏过多的证据血浆游离血红蛋白增多间接胆红素增多结合珠蛋白降低血红蛋白尿红细胞寿命缩短（直接证据）LDH增多红细胞代偿性增生的证据骨髓红系代偿性增生红细胞形态改变网织红细胞增多红细胞糖化血红蛋白减少或肌酸含量增多；【骨髓形态学检查】特点：幼红细胞增生，粒红比倒置，幼红细胞可见嗜碱性点彩红细胞（1）、豪焦小体（2）、核碎裂等。12【外周血形态学检查】嗜多色红细胞幼红细胞、点彩红细胞豪焦小体球形红细胞破碎红细胞【网织红细胞检查】网织红细胞相对计数（溶贫：5%-25%）网织红细胞绝对计数【红细胞肌酸测定】r=0.89p<0.001红细胞内肌酸测定是红细胞平均年龄的灵敏指标，与红细胞生存时间密切相关。自身抗体检查【抗球蛋白试验】根据特异性单价抗血清分为三种亚型：抗IgG和抗补体C3d型，占AIHA的67%，红细胞破坏最重，贫血最重；单独抗IgG占20%，溶血中等；单独抗补体C3d型占13%，溶血最轻；抗IgA和抗IgM型均罕见。对于AIHA，临床医师须知道其抗体的类型。自身抗体如何与同种异体抗体区别？S.Zeerleder（2011）直接抗人球蛋白试剂分类（IgG、C3d）Bassetal（2014）DAT及分型是诊断AIHA“金标准”AIHA诊断温抗体型AIHA近4月无输血史或特殊药物服用史直接抗球蛋白试验（DAT）阳性临床表现和溶贫实验室检查网织红细胞、间接胆红素、乳酸脱氢酶、触珠蛋白、外周血红细胞形态冷抗体AIHA：临床表现和实验室检查（冷凝素>1：512）DAT阴性AIHA：临床表现较符合，肾上腺皮质激素（或脾切除）治疗有效，排除其它溶贫3.临床输血前检验寻找病因，治疗原发病因肾上腺糖皮质激素大剂量静脉丙种球蛋白脾切除输血其它AIHA临床治疗方式AIHA临床输血适应症暴发性AIHA溶血危象极重度贫血短期内危及生命者同种异体抗体自身抗体血型抗原的特异性交叉配血AIHA输血治疗——血型鉴定可能ABO正反定型不符合自身抗体会干扰ABO正定型病人的红细胞包被了自身抗体可在非盐水介质中可能发生非特异性凝集

病人血清中有冷自身抗体温度降低，凝集病人自身红细胞

自身抗体会干扰ABO反定型如IAT阳性冷自身抗体温度在盐水介质中非特异性凝集ABO反定型红细胞常规输血：排除自身抗体干扰，再定型ABO正定型

保温法洗涤法放散法

ABO反定型

IAT阴性，无影响IAT阳性，

O型红细胞吸收去除自身抗体

ABO正反定型不合处理方法Rh血型及自身抗体血型特异性鉴定Rh血型分型鉴定CDe自身抗体血型特异性鉴定患者红细胞放散液温廷勇等自身免疫性溶血性贫血自身抗体血的特异性鉴定AIHAanti-D+临床血液学杂志：输血与检验,2013:671-673AIHA输血治疗——抗体筛查抗体筛查受干扰AIHA若IAT阴性，说明病人血清中无游离的自身抗体，按常规方法作抗筛。AIHA若IAT阳性，说明病人血清中有游离的自身抗体，不管血清中有没有不规则抗体:抗筛细胞都会凝集;

处理措施处理措施

病人自身红细胞吸收法：病人红细胞先经放散后（至DAT阴性），用于吸收血清中自身抗体。同种红细胞吸收：献血者红细胞吸收。

患者血清患者红细胞（放散后）或献血者红细胞吸收（37℃、4℃）同种特异性抗体目的：排除自身抗体AIHA输血治疗——交叉配血交叉配血不合次侧配血：常规方法配血不合

主侧配血:IAT阳性，常规方法配血不合做自身对照

处理方法主侧配血和抗筛，在理论上是相同，解决主侧配血的办法和抗筛一样次侧不合，IAT阴性，不干扰主侧配血，选择不做次侧配血的成份血必须先去除病人血中的自身抗体，再作主侧配血IAT阳性AIHAIfthepatientwhohaswarm-reactiveautoantibodiesintheserumneedstransfusion,itisimportanttodetermineifalloantibodies

arealsopresent.Somealloantibodiesmaymaketheirpresenceknownbyreactingmorestronglyoratdifferentphasesthantheautoantibody,but,quiteoften,studiesmaynotsuggesttheexistenceofmaskedalloantibodiesAABB.TechnicalManual.16ed,2008CHAPTER17PositiveDATandImmune-MediatedHemolysis-507AIHA配血须注意的问题

Therearemultiplereportsintheliteraturedemonstratingthatpatientswhohavewarmautoantibodiesintheirserahaveahigherrateofalloimmunization(eg,12%to40%,withameanof32%)AABBTechnicalManual，16ed.2008,510不规则抗体约1/3AIHA病人有不规则抗体，不可漏检!不要漏检部分AIHA血清中的自身抗体，具有血型特异性。如输具有“某种Rh抗原的红细胞”容易发生无效输血。（最常见为针对Rh抗原自身抗体，如抗e，抗C，抗D）自身抗体血型特异性Otherlaboratoriesdonotperformacrossmatchwiththeadsorbedserumbecauseallunitswillbeincompatibleinvivoduetotheautoantibody.

AABB.TechnicalManual.16ed.2008AIHADAT和IAT均为阳性，配血意义？IAT(+)的AIHA:常规配血肯定不合！理论上主侧配血不相合，不能输血；学术上单纯自身抗体导致配血不相合，可以输血。能否输血？如果被自身抗体掩盖的同种抗体漏检，则可能发生严重输血反应。因此，AIHA病人，抗筛远比配血重要得多。一般病人：配血——血型——抗筛AIHA病人：抗筛——血型——配血Inthepresentstudy,weidentifiedthreealloantibodieswhichcouldtheoreticallyhavecausedhaemolytictransfusionreactionsiftheyhadbeenoverlooked.Twooftheseantibodieswereeasilydetectedusingthetubetechnique,andtheremainingalloantibodybecameevidentfollowingalloadsorption.BloodTransfusDOI0.2450/2015.0326-14Processflowof