护理记录与护理评估管理制度

护理记录与护理评估管理制度第一章总则第一条为规范医院护理工作，提高护理质量和效率，保障患者的安全与权益，订立本护理记录与护理评估管理制度。第二条本制度适用于医院全部部门的护理工作，全部护理人员必需遵守。第三条护理记录与护理评估是护理工作的紧要内容，通过记录患者的病情变动和护理工作情况，评估护理效果，为医疗决策供应参考依据。第四条护理记录与护理评估应当准确、完整及时，并符合相关法律法规的要求。第二章护理记录管理第五条护理记录分为电子护理记录和纸质护理记录两种形式。医院将渐渐推行电子护理记录。第六条护士长负责管理护理记录的使用和存档工作，确保护理记录的准确性和完整性。护理记录必需使用规定的护理记录表格，填写内容应当清楚、规范、易读。护理记录中不得显现与患者身份相关的个人信息，如姓名、身份证号等，只能使用患者的标识号。第七条护理记录的内容应当真实反映患者的病情和护理工作，不得夸大、隐瞒或窜改。护理记录应当包含患者的基本信息、入院情况、生活习惯、过敏史、诊断结果、医嘱执行情况、护理措施和效果评价等内容。护理记录中应当记录患者的病情变动、显现的并发症、护理措施的调整等紧要信息。在护理记录中，不得涉及护理人员的个人看法、评价或偏见。第八条护理记录必需及时、完整地完成，在护理工作结束后，护士长应当进行审核和签字确认。护理记录的修改和删除必需依照规定的程序进行，修改或删除后应当注明原因，并保存修改或删除前的记录。第九条护理记录的存档应当依照医院相关文件的要求进行，保证资料的安全和可查阅性。护理记录的保管期限依照国家相关法律法规的要求执行，过期的护理记录应当及时销毁。第三章护理评估管理第十条护理评估是通过系统收集、分析患者的相关信息，对其护理需求进行综合评价的过程。第十一条护士长负责护理评估工作的组织和管理，确保护理评估的科学性和有效性。护理评估应当在患者入院后24小时内完成，以确保及时订立个性化的护理计划。护士长应当对护理评估结果进行审核，并引导护理人员依据评估结果订立护理计划。第十二条护理评估的内容包含患者的生理情形、心理情形、社会环境、风险因素等方面。护理评估应当采用标准化的工具和方法进行，如标准护理评估表、量表、问卷等。护理评估应当定期进行，对于重症患者或病情变动较大的患者，应当进行频繁的评估。第十三条护理评估的结果应当及时记录在护理评估表格中，并与医生和其他护理人员进行共享。护理评估结果应当能够反映患者的当前护理需求和风险特征，并用于订立个性化的护理计划和护理措施。第十四条护理评估的结果应当进行定期的评估和更新，以反映患者的变动和护理效果。护士长应当对护理评估的结果进行分析和总结，提出改进护理质量和效果的建议。第四章法律责任第十五条对于有意伪造护理记录、窜改护理记录或者删除护理记录的行为，将追究相关人员的法律责任。第十六条护理人员应当保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息和病情资料，违反者将承当相应的法律责任。第十七条违反本制度的护理人员，将依照医院相关规定进行纪律处分，并负担相应的责任。第五章附则第十八条本制度自颁布之日起施行，相关护理工作人员必需依照本制度执行