临床腰背肌慢性损伤病因、临床表现及诊疗

临床腰背肌慢性损伤病因、临床表现及诊疗腰背肌慢性损伤发病率高、起病隐匿、反复迁延、持续进展，常由不合理的体育锻炼、过度的专业训练及不健康的生活方式等原因导致。早期的临床表现主要是持续或反复的腰背部疼痛。随着病程延长，腰背肌退变加速、功能受损，从而导致脊柱局部及整体的力学环境恶化，继发腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎节段失稳、脊柱畸形等系列脊柱退行性疾病，严重影响运动功能、工作和生活质量。在临床诊疗中亟须提高临床医师对腰背肌慢性损伤与脊柱退行性改变的认知和关注，从而达到腰背肌慢性损伤的精准诊断和早期干预。脊柱是多组织复合结构，脊柱稳定性需要依靠骨性支架结构和软组织张力带来共同维持。当骨性结构发生病变时，腰背肌起到一定的代偿。腰背肌作为构成躯干肌和核心肌群的重要组成部分，在维持脊柱生理曲度和动态稳定性具有重要意义。随着年龄的增长，腰背肌紧张度降低、慢肌纤维减少，黏连挛缩及纤维变性，导致腰背肌耐力和力量下降，维持脊柱正常姿势和保护脊柱稳定性作用减弱，从而导致腰疼痛和功能障碍。据统计，慢性腰痛发生率为20.60%~41.54%，在全球范围内，腰痛发生率为13.1%~20.3%，其中40~69岁人群患病率最高为28%~42%[5-6]。腰背肌慢性损伤被认为是引起腰痛和降低中老年人群生活质量的关键原因。腰背肌慢性损伤可由急性损伤发展而来，但更常见于高频度或长时间过度负荷刺激所致，具有发病率高、起病隐匿、间歇发作、缓慢发展的特点，临床医师容易忽视其诊断和规范治疗，导致腰背肌长期或反复处于微损伤的病理状态，从而使肌肉功能发生不可逆损伤和退行性改变，危及脊柱的运动功能和动态稳定，加速椎间盘及椎间关节退变，使腰痛症状迁延、加重，甚至新发神经症状[12]。近年来，腰背肌慢性损伤在腰椎退行性疾病发生发展及预后中的认识不断深入，腰背肌慢性损伤的准确客观诊断及规范治疗逐渐成为国内外学者研究的热点问题。但目前腰背肌慢性损伤的评估仍缺乏统一标准，且临床上治疗方案各不相同。腰背肌慢性损伤的病因及临床表现腰背肌慢性损伤往往由于反复轻微损伤或长期肌肉过度负荷刺激所致，如高尔夫球、网球、曲棍球等运动需要躯干反复前倾及旋转，运动中产生的不对称负荷可使腰背肌发生轻微损伤，从而使腰痛发病率明显提高。肌肉长期承受过度负荷是更常见的病因，包括举重、投掷等体育运动，搬运、锄地等反复弯腰劳动，长期伏案工作和不良姿态等生活习惯。腰背肌因持续或反复损伤，肌内血管发生痉挛，局部血流动力学改变可造成缺血、充血、炎症物质渗出等病理生理状况。随着病程进展及人体衰老，损伤肌肉呈现肌纤维萎缩、脂肪变性等病理表现，最终演变为腰背肌退行性改变和不可逆功能障碍。腰背肌慢性损伤是缓慢进展、反复发作的慢性疾病，进展到不同的病程阶段，可表现出不同的症状，其中腰痛是发病率最高并贯穿整个病程的常见症状[17]。因难以明确其病因，这类腰痛在临床工作中被视为非特异性腰痛。非特异性腰痛在人群中发病率极高，文献报道75%~84%的人群发生过明显的腰背部疼痛。其中约90%的腰背痛患者无明确病因，但绝大多数腰背痛患者都存在腰背肌慢性损伤，因此，可以认为慢性非特异性腰痛与腰背肌慢性损伤存在明确关联。腰痛症状按疼痛性质为三类：机械性、神经性和损伤性腰痛，其中损伤性疼痛是新增加的分类，其主要病理机制是损伤后中枢敏化。损伤性腰痛的术语逐渐推广后更适合慢性腰痛的临床诊断，其内涵包括存在腰背肌慢性损伤等病因也包括不存在确切病因的腰痛。慢性非特异性腰痛的临床症状具有以下特征：疼痛部位主要以腰背部和腰骶部为主；可伴乏力、僵硬、酸胀、活动受限；卧床休息常能部分缓解；弯腰、久坐、久站可导致症状加重；热敷、按摩、拍打等自我处理常可暂时缓解症状；体检可触及腰背肌紧张，可有局部压痛甚至“扳机点”，常无叩击痛；严重者可查见腰背肌萎缩。随着腰背肌慢性损伤病程发展，椎间盘、椎间关节等脊柱运动元件退行性改变加速，导致椎体不稳、椎间盘突出、椎管狭窄、脊柱畸形等病理改变及相应临床症状。同时，脊柱退变也会使腰背肌损伤加速，导致肌肉萎缩、脂肪变性等病理改变，进入腰背肌损伤-脊柱退变-腰背肌退变的恶性循环，最终导致脊柱整体生物力学失衡和脊柱退行性畸形。腰背肌慢性损伤诊断由于腰背肌群的解剖部位及生物力学的特殊性，临床上难以对其进行检测。目前，学术界尚未形成统一的核心肌群功能状态的评估方法，更没有适合临床检测方法的参数和指标。这类损伤性腰痛主要依靠接诊医师的认识水平和个人经验进行诊断和治疗，部分临床医师往往只关注骨质增生、椎间盘退变等影像学表现，而忽视腰背肌慢性损伤这一重要的非骨性因素。随着脊柱动态平衡的观念更新，临床诊疗对腰背肌功能评估的需求越来越迫切，近年来研发出越来越多的腰背肌评估方法，比较贴近临床需求的诊断方法主要包括表面肌电图、影像学检查、理学检查。2.1表面肌电图传统表面肌电图已在临床上广泛应用于观察肌肉的电活动特性，该检查无创且方便快捷，通过观察肌肉负荷改变及疲劳时的电信号变化，以信号强弱来反映肌肉功能状态。表面肌电图可以客观反映腰背肌的功能状态和退变程度，但检查结果受体型差异、配合程度、电极位置、肌肉厚度等因素影响，存在较大的个体差异，难以进行人群间的横向比较，目前主要应用于评价同一患者在不同病程阶段的病情变化。虽然新型可穿戴式生物传感器能够测量腰背肌收缩时产生的肌电图信号，但其目前临床应用仍较局限，作为一种新兴技术还需要逐步发展完善。2.2影像学检查医学影像学检测可以提供腰背肌形态影像学信息，对患者配合程度要求较低，并可对肌群的组织构成进行粗略的无创分析。常用的技术主要包括超声成像（USG）、CT和MRI。2.2.1USG：是一种实时成像技术，二维超声图像可清晰显示肌肉纹理，通过回声强度可定量分析肌内结缔组织和脂肪组织的分布情况，从而间接反映肌肉的功能状态，具有安全无创、动态实时、经济便捷等优势。但USG技术也存在一定不足，如分辨率较低，探查深度有限；测量操作繁琐、技术要求较高、可重复性欠佳；骨界面反射强烈，不能准确判定对应的脊柱节段。这些缺点限制了其在腰背肌研究中的推广应用。2.2.2CT：具有设备普及率高、密度分辨率高、检查速度快、可三维重建等优点，容易分辨肌肉筋膜边界，方便检测椎旁肌横截面积等形态参数。CT也存在明显的缺点，如软组织分辨度不足，对肌肉内部成分难以分辨，电离辐射暴露存在安全性顾虑，故临床应用较少。2.2.3MRI：避免了CT导致的电离辐射暴露风险，具有对软组织分辨度高、成像方法多样的显著优势，被认为是诊断肌肉病损的最佳选择。通过Dixon-VIBE成像序列的定量评估可见退行性脊柱畸形患者的腰背肌退变主要表现为多裂肌和竖脊肌脂肪化程度增加。MRI也存在一些缺点，如成像速度慢，对钙化灶和骨皮质病灶不够敏感，图像易受多种伪影的影响，幽闭综合征、体内金属异物等禁忌证较多。但随着研究深入，MRI对肌肉的影像学评估将不仅仅局限于形态学角度，还可以从血流灌注、能量代谢角度进行功能检查评估，显示出更好的临床应用价值。2.3理学检查2.3.1等速肌力测试：等速肌力测试是在专业设备提供的可变阻力辅助下维持恒定的角速度进行的肌肉功能状态检测，评价肌肉在不同收缩状态下的特性，提供峰力矩（PT）、总作功（TW）、平均功率（AP）、耐力比（ER）、屈伸比（F/E）等多项肌肉功能评价指标，从而多维度精确客观地评价肌肉的功能状态，已被广泛应用于康复医学等专业领域。在中高角速度测试时，腰背肌力量可有效预测躯干核心肌群功能障碍对患者生活质量的影响。腰背肌等速肌力测试已被认为是各肌肉功能状况评估的“金标准”，但因其成本价格昂贵、操作复杂，难以在临床普及应用。2.3.2等长肌力检测：等长肌力测试是一种比较便捷的肌肉力量评估手段，通过测量固定体态下局部肌群的最大张力就可一定程度反映肌肉的功能状态，已广泛应用于四肢肌肉检测。2.3.3等张肌力测试：等张肌肉收缩形式是最常见的肌肉生理性收缩形式，常用于肌肉（腘绳肌、股四头肌等）的针对性训练，一般是在测试过程中持续施加测试阻力，依靠肌肉收缩进而改变肌肉纤维长度。该测试方法在临床少有报道，主要应用于体育竞技等领域。2.4其他检测方法肌肉弹性评估，其原理是根据测定肌肉对于冲击力的振动波幅大小来确定肌肉组织的弹性。剪切波弹性成像（SWE）技术是当前新兴的基于“马赫锥”原理的成像技术，根据所探测到的肌肉组织产生剪切波强弱，能够客观有效评估肌肉硬度，为区分正常组织与异常组织提供参考信息。SWE为肌肉生物力学的全面评估提供了新的线索，未来有望通过剪切波谱学结合黏度模型提供关于肌腱硬度更全面的信息。腰背肌慢性损伤治疗腰背肌慢性损伤在未出现明显腰背痛之前往往容易被患者忽视，出现症状后的治疗一般以针对腰痛的对症治疗为主。对症治疗的具体方法可参照非特异性腰痛的指南，基本内容包括认知行为疗法、药物治疗、物理治疗、支具制动、运动疗法、介入治疗及外科手术等。对于腰背肌慢性损伤的治疗目标不能仅仅局限在缓解疼痛，还需要重视改善躯体的运动功能、预防腰背肌肌退变加速，以恢复和维持患者的运动状态、工作能力和生活质量为最终目标。虽然非特异性腰痛具有自限性，90%的急性发作患者可以在4~6周内缓解，但复发非常常见，1年内复发比例可达1/3左右。药物对症治疗有效，但因长期使用阿片类及其他药物对治疗慢性腰痛的风险收益比不佳，临床指南明确提出尽量采用非药物方法（如运动和物理治疗）作为腰痛的一线治疗方法。因此，腰背肌慢性损伤患者需要充分自我管理，通过认知行为疗法理解腰痛原因、改变错误认知、减少不良情绪，结合行为训练和技能学习，通过常规的全身有氧训练和针对性的腰背肌主动训练调整身体的运动机能和脊柱的动力性稳定结构，从而实现长期改善疼痛和提高生活质量的治疗目标。与其他运动相比，一定频率的（每周至少2次）以训练肌肉等长收缩和改善姿势的运动可能会在减少疼痛和改善功能方面对非特异性腰痛患者产生更多的益处[34,38-39]。若未得到有效治疗，腰背肌慢性损伤随病程的迁延将导致肌群发生退行性改变并进一步加速脊柱整体退变，引起相应腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等疾病，最终可导致脊柱生物力学失衡发生退行性脊柱畸形，严重者无法长时间维持身体的直立姿态，这时往往需要手术干预进行稳定和矫形。因此，腰背肌慢性损伤患者出现严重的骨性结构退行性改变之前，应通过系统的非手术治疗延缓腰背肌进一步退变。越来越多的学者发现，仅采用脊柱-骨盆平衡参数不能准确反映退行性脊柱畸形患者的病情。为进一步满足临床决策需求，有研究已纳入对韧带功能的评估，并开始考虑腰背肌退变对脊柱动态稳定产生的影响。脊柱-骨盆平衡参数评价的骨骼结构与腰背肌功能分别作为脊柱的静态稳定和动态稳定的关键因素，两者具有一定相关性，但也存在一定差异。临床上可见部分脊柱-骨盆平衡参数良好的患者因腰背肌功能障碍而无法维持体态，往往无法长时间保持直立及行走，此时即使没有下肢神经症状，也会因为生活功能障碍要求治疗。因此，临床医师在选择治疗方式时，不仅仅需要评估脊柱-骨盆的静态平衡，还需重视腰背肌慢性损伤及退行性改变对脊柱动态稳定性的影响。准确评估腰背肌功能退变程度是精准治疗的前提条件。因此，如何客观准确评价腰背肌的功能状态，同时将评估结果与脊柱-骨盆平衡参数结合起来进行临床决策已成为目前研究的热点和难点。总结与展望尽管腰背肌慢性损伤发病率高，涉及人群广泛，但由于起病隐匿，损伤程度难以量化，且缺乏统一的评估诊断标准，各临床医师治疗方案可能存在较大差异。笔者从病因、临床表现及诊疗等方面进行阐述，为腰背肌慢性损伤的诊断和治疗提供一定的参考依据，规范诊疗流程。笔者认为，临床医师关注脊柱骨性结构退