医院培训课件：《深静脉血栓的治疗和护理》

深静脉血栓的治疗和护理内容提要深静脉血栓（DVT）形成概述1DVT的形成原因与危险因素2

DVT的临床分型3

DVT的临床表现4DVT的治疗与护理45深静脉血栓形成DVT指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉血液回流障碍。静脉血栓发生于机体深静脉系统称为深静脉血栓。

下肢静脉

浅静脉

深静脉大隐静脉小隐静脉大隐静脉起自足背静脉弓内侧，经内踝前方，沿小腿内侧及大腿前内侧上升，注入股静脉。小隐静脉起自足背静脉弓外侧，经外踝后方，沿小腿后面中央上升，注入腘静脉。与同名动脉伴行，收集同名动脉分布区域的静脉血。胫前静脉胫后静脉腘静脉股静脉髂外静脉下肢深静脉深静脉血栓形成的主要因素

肢体制动长期卧床活动减少手术创伤感染妊娠产后外科大手术后血流缓慢静脉壁损伤血液高凝状态

静脉血栓形成的过程

常见于肢体制动或长期卧床的病人。静脉血流瘀滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的接触时间，容易引起血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，易产生涡流，是产生血栓的主要部位。深静脉血栓形成的危险因素年龄越大发病率越高80岁较30岁可增高30倍长期肢体制动引起腘窝静脉淤滞今年来研究表明乘车、乘飞机超过5h可使静脉血栓发生性增加4倍。。恶性肿瘤肺癌是并发血栓最高肿瘤之一肿瘤释放的物质间接或直接的激活凝血系统，导致出血凝血功能紊乱。DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛；压迫小腿后方，引起局部疼痛。临床表现严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。临床表现下肢DVT股青肿股白肿静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE(肺栓塞)的临床表现。DVT慢性期可发生下肢深静脉血栓后遗症。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，淤积性皮炎和溃疡。临床表现肺栓塞典型症状

呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，但有时肺栓塞症状并不典型。DVT发展最严重的临床表现即PE，死亡率高达9%-50%，绝大多数死亡病例是几分钟至几小时内死亡的。深静脉血栓后遗症基本预防药物预防DVT的防治

物理预防DVT的基本预防1.促进静脉血液回流（1）抬高下肢，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，以免影响静脉回流。（2）鼓励患者早期活动，尽早下床。DVT的基本预防2.防止静脉内膜损伤①尽量减少扎止血带的时间；②尽量避免下肢静脉穿刺，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，一般情况下，没有上肢损伤，一般不在下肢穿刺；③长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，以减少静脉多次穿刺；④尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物;⑤避免在同一静脉进行多次穿刺。DVT的基本预防3.防止血液高凝状态①术后进行静脉穿刺发现回血差或采血后出现血液过快凝集现象时，提示有高凝状态的倾向，建议进行必要的化验检查;②静脉补液:由于术前及术后禁食水、呕吐、大量出汗等致血液黏稠，需遵医嘱及时补液，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩;③指导患者多饮水，降低血液粘稠度。2017-09-20DVT的基本预防4、戒烟，因烟中尼古丁可使末梢血管收缩，血流减少，引起血管内膜变化

。5、偏瘫患者避免患侧输液、高危人群术后常规抗凝治疗、尽量避免术后无指征应用止血药。

DVT的物理预防梯度压力弹力袜间歇充气加压装置DVT的治疗（分期治疗）早期治疗（DVT发病≤30d）长期治疗

附：DVT的临床分期

急性期：发病后14天以内；

亚急性期：发病15～30天；

慢性期：发病＞30天；早期包括急性期和亚急性期DVT的早期治疗指南及进展抗凝治疗溶栓治疗手术取栓治疗髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入

（一）抗凝治疗抗凝治疗可以有效降低血栓发生的危险以及血栓复发的概率，是急性DVT治疗的基础。药物包括：普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂（如华法林）直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）间接Ⅹa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）

（二）溶栓治疗溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准；维持剂量为30万～60

万U/d，持续48～72小时，必要时持续5～7天。

（二）溶栓治疗溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓：将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；系统溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少下肢深静脉血栓后遗症

发生。0

（三）手术取栓手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。指南推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。2017-09-20

（五）静脉滤网置入指南推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。指南推荐下列情况可以考虑置入静脉滤网：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有PE高危因素的患者01、正确评估病人①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施DVT的护理2、观察要点①患肢有无肿胀：最常见的主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量、比较、记录患肢不同平面周径。②观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。DVT的护理DVT的护理①绝对卧床休息10～14d，抬高患肢20～30°、制动、禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。②每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。3、护理措施DVT的护理①注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫5～10min。②疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。观察有无消肿起皱，每日定时精确测量肢体周径并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。4、溶栓护理DVT的护