医院培训课件：《VTE防控》

主要内容VTE防控重要性01VTE概念、形成和临床表现02我国VTE防控现状03VTE防控策略04VTE

防控重要性美国VTE年总发生例数>2000,000症状性VTE每年超过600,000DVT,

n=376,365,

PE,

n=237,058VTE相关死亡人数每年约296,370证实VTE并治疗的患者为21,223

(7%)突发致死性PE

101,032

(34%)可疑PE为

174,115

(59%)VTE

防控重要性症状性VTE发生人数每年超过

1,500,000VTE相关死亡人数每年约

543,500突发致死性PE

435,000症状性DVT为

684,000英国VTE每年的死亡人数是：乳腺癌+AIDS+交通事故死亡的5倍。VTEImpactAssessmentGroupinEurope

(VITAE)ThrombHaemost2007;98:

756–764VTE

防控重要性ENDORSE研究：（Epidemiologic

International

Day

for

the

Evaluation

of

Patients

at

Risk

for

VenousThromboembolism

in

the

Acute

Hospital

Care

Setting）急诊住院患者静脉血栓栓塞症风险国际流行病学研究：时间：2006年8月至2007年1月研究范围和患者人数：六大洲的32个国家，共纳入68,183例患者，其中外科患者占45%，内科患者占55%VTE风险筛查结果：52%住院患者存在VTE风险，其中外科患者占64%，内科患者占42%接受ACCP指南推荐的预防措施：存在VTE风险的患者中，仅有50%患者接受了VTE预防，其中外科患者占59%，内科患者占41%VTE

防控重要性Hong

KongJapanChinaIndiaFranceGermanyUSACanadaBelgiumPulmonaryEmbolismExtrapolated

Incidence3,500,0003,000,0002,500,0002,000,0001,500,0001,000,000500,0000——

我国每小时发生1例PE相关的死亡事件！/p/pulmonary_embolism/stats-country.htmVTE

防控重要性熊卓为--北京大学医学教授熊卓为，女，50岁，因腰椎滑脱行复位内固定术术后抗炎补液支持治疗 术后第6天下床晕倒经心肺复苏、抢救无效死亡最后院方诊断为PEVTE

防控重要性术前、术后未行VTE风险评估和VTE筛查：高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，女性，年龄50，术后长期卧床（6天）术前未行下肢血管超声检查未采取有效的VTE预防措施：术前停用阿斯匹林，血小板高，术后无VTE预防措施患者有明显的腿痛、头晕等VTE症状，没有采取诊断以明确疼痛的原因患者发生PE，医方抢救不力，暴力致使心肝破裂，腹腔积血，完全丧失了通过体外血液循环取出肺栓抢救患者生命的可能性。未尽到充分的告知义务患者死于PE，医方过错与患者死亡后果具有直接相关性，患者家属索赔540多万，实际赔了74万多熊卓为--北京大学医学教授VTE

防控重要性1致！

低筛查率

低预防率

高发病率

高病死率0%

“多的院内非预期死亡为发而少见”

PE所

高漏诊率

、高误诊率达80%以上

后果严重

致死、致残（PTS）

复发，出血、肺动脉高压

增加社会经济负担

增加医疗纠纷VTE

防控重要性VTE已经构成医生执业中的重大风险!!防治VTE具有救人与防身双重意义!!VTE

防控重要性ESC2008急性肺动脉栓塞诊治指南AHA2011深静脉血栓形成肺动脉栓塞慢性血栓栓塞性肺动脉高压专家共识中华医学会2009中国骨科大手术静脉血栓塞症预防指南NICE2010降低院内静脉血栓栓塞症风险指南AAOS2009人工全髋关节或膝关节置换术患者症状性肺动脉栓塞症预防指南ACCP2008第8版2012第9版抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南VTE预防重要指南肺血栓栓塞症诊断和治疗指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南ICU患者深静脉血栓形成预防指南内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识中国普通外科外科围手术期血栓预防与管理指南VTE

防控重要性美国卫生保健研究和质量署：预防VTE是改善住院患者安全性的首要策略。2008年美国医疗保险中心将膝关节、髋关节置换术后发生的DVT/PE列为医院获得性疾病，除非有可被接受的理由，美国医疗保险中心将不予理赔。美国医疗照顾保险和医疗补助服务中心把创伤患者如未遵从循证方案进行VTE预防，发生VTE归为不允许发生的事件。Shojania

KG,

Duncan

BW,

McDonald

KM,

et

al.

Making

health

care

safer:

a

critical

analysis

of

patient

safety

practices.

Report/Technology

Assessment

No.

43.

Rockville,

MD:

Agency

forHealthcare

Research

and

Quality.

Available

at

/clinic/pt-safety/.

AccessedJanuary

3,

2002.VTE

防控重要性是否已进行VTE预防？VTE

防控重要性1

有评估；2

有预防措施；3主管部门监督职责；分析、反馈以及整改。降低PE、DVT发生率，病死率建立VTE预防常规措施评估大型手术，高危手术VTE风险2011.12卫生部三级医院综合评审标准实施细则—

将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一VTE

防控重要性ERAS预防VTE预防性抗生素预防性镇痛体温控制手术径路切口管道引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期活动限制静脉补液VTE预防术后营养支持防治呕吐心理睡眠术前教育术前禁食水术前措施术中措施术后措施ERAS众多围术期处理措施的综合优化V

T

E

概念DVT:

Deep

venous

thrombosis深静脉血栓形成PE:Pulmonary

thromboembolism肺血栓栓塞症VTE:

Venous

thromboembolism静脉血栓栓塞症VTE

=

PE

+

DVT——同一疾病在不同部位的不同表现同一疾病的不同阶段VTE：是指血液在静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病肺栓塞(PE)深静脉血栓

(DVT)迁移栓子VTE形成机制正常血管内皮避免血小板和凝血因子的过度活化，维持正常的纤溶活性VTE形成机制生理条件下，

机体的止血机制（包括血管壁、血小板和凝血系统）与抗凝血、纤溶系统处于相互制约、动态平衡状态，

始终维持着血管内血液畅通当局部血管损伤时，机体迅速启动止血机制，在损伤处形成血凝块，出血停止；同时，抗凝血和纤溶系统也被激活，限制了凝血块的延伸止血生效后，止血功能中止，

转向生理性的纤溶，血栓溶解，局部暂时阻塞的血管再通，血液又恢复正常抗凝血系统纤溶系统止血机制VTE形成机制血小板止血栓—一级止血VTE形成机制血小板止血栓—一级止血纤维蛋白凝块—二级止血VTE形成机制血小板止血栓—一级止血纤维蛋白凝块—二级止血组织因子ⅦaⅩaⅤa凝血酶原纤维蛋白团块-止血血管内皮损伤生理性止血凝血酶VTE形成机制稳定的生理性止血组织因子ⅦaⅩaⅤa凝血酶原凝血酶纤维蛋白团块-止血纤维蛋白团块-血栓凝血酶ⅪaⅨaⅧa血管内皮损伤病理性血栓形成VTE形成机制VTE形成危险因素稳定的生理性止血放大的病理性血栓VTE形成机制肿瘤细胞本身引发高凝状态肿瘤细胞直接激活凝血系统产生凝血酶间接通过刺激单核细胞合成各种促凝物质（组织因子第X因子激活素等）高凝状态温绍君等主编,

肺栓塞——多学科病例分析。人民卫生出版社。2012:

P25VTE形成危险因素静脉内膜损伤血液高凝状态血流缓慢VIRCHOWS三角外伤或手术血栓史心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化留置导管：治疗破坏肿瘤放疗或化疗损伤内皮、肿瘤直接侵蚀恶性肿瘤怀孕和围产期雌激素治疗炎症性肠道疾病脓毒血症2型糖尿病易栓症左心室功能不全不能活动或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉,肥胖或怀孕VTE形成机制DVT

的临床表现02、肿胀DVT致静脉、淋巴回流受阻，静脉压升高Homans征、Neuhof征阳性PTS4、静脉曲张静脉瓣受损1、疼痛DVT致动脉痉挛、肢体缺氧.产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着.3、色素沉着、溃疡红细胞渗出于血管外，其代谢DVTPE的临床表现呼吸困难、气促：80～90胸痛：40 70烦躁不安、惊恐甚至濒死感：55咳嗽：22 37咯血：小量，11 30晕厥：11心悸：1020

，PE惟一或首发症状18PE症状PE体征呼吸加快：>20次/分,

70心动过速：

30

～40紫绀：11

16

低热：43血压下降肺栓塞导致血流动力学改变的机制VTE的诊断下肢血管彩超DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测D-二聚体敏感性较高，>99％；急性DVT，

D-二聚体大于500

μ

g／LMRI、CT血管造影我国VTE防控现状观念方面：认识不足：医务人员、公众、政府、媒体规范方面：临床表现无特异性，漏诊和误诊达80%未建立规范的预防、诊治技术体系不同学科对PE-DVT的诊治水平差异较大预防方面：预防意识淡薄，人群预防率低，预防措施不足VTE防控策略意识上的重视和防控体系的建立是VTE预防的关键VTE防控策略风险评估基础预防动态监测患者教育物理预防药物预防VTE防控策略VTE防控策略我们的合作目标：以患者为中心，多学科合作，技术互补，资源共享，为患者最大程度地提供最优化的医疗护理服务医疗团队护理团队麻醉手术团队营养师团队心理医生团队药剂师团队康复师团队护理团队医疗团队药剂师团队营养师团队检验超声放射医技团队麻醉手术团队康复师团队我们的合作基础：相互尊重、相互信任、相互支持分工合作、信息交换、补充促进王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设住院患者VTE风险评估和筛查出血风险评估权衡VTE和出血风险，进行基础、物理或/和药物预防，对出血风险大或高于VTE风险者暂时给予基础和物理预防临床情况改变时

再次评估VTE和出血风险 出院时更新评估VTE风险患者教育需要在VTE和出血之间寻找平衡VTE防控策略VTE防控策略VTE风险评估）险评估、在用药评估（药师行药物重整录双下肢周径刻入院后4小时内：VTE风入院24h内：测量并记术后评估：患者回病房即输血患者风险评估病情变化时再评估输入红细胞

<

4U，每输入1U的新鲜冰冻血浆，VTE的风险增加25输入红细胞

>

4U,输入新鲜冰冻血浆，则不会增加VTE风险VTE防控策略1./about-dr-joseph-caprini/Caprini评估量表的由来Caprini血栓风险评估量表由美国外科博士

Joseph

A.

Caprini

设计Joseph

A.

Caprini博士简介：1965年毕业于美国Drexel

大学医学院现为美国Evanston医院教授迄今共发表VTE相关研究文献385篇

Caprini博士基于临床经验和研究结果设计了该量表JosephA.Caprini,MD,MS,FACS,RVT,authoroftheDeepVeinThrombosis(DVT)Risk

AssessmenVTE防控策略Caprini评估量表组成及评分MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;

e227S-e277S.VTE风险分度*Caprini评分不采取预防措施VTE发生率极低危0＜0.5%低危1～21.5%中危3～43.0%高危≥56.0%*适用于胃肠外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科、甲状腺外科、骨科VTE防控策略Padua评估量表的由来Padua评估量表由意大利Padua（帕多瓦）大学多学科协同完成：心胸血管学内科临床和实验部临床流行病学部Padua大学对以往的内科住院患者VTE风险评估模型进行回顾，并在其基础上进行发展。意大利Padua（帕多瓦）大学1.JournalofThrombosisandHaemostasis,8:

2450–2457VTE防控策略Padua评估量表组成及评分1.SusanR,etal.Chest2012;141;

e195S-e226SVTE风险分度Padua评分不采取预防措施VTE发生率低度危险＜4分0.3%高度危险≥4分11%《2012ACCP非外科VTE预防指南》VTE防控策略适用于脊柱疾病患者VTE防控策略VTE筛查入院后24h内四肢静脉超声检查血常规、凝血六项和D二聚体检查Wells评分VTE防控策略VTE防控策略RAPT

—DVT评估量表：专门针对创伤患者的DVT诊断量表Wells—DVT评估量表：主要是根据病史和临床表现（如下肢水肿）来评估诊断DVT的可能性，但这是否同样适用于创伤患者？– 创伤患者本身的水肿症状是否会和DVT产生的水肿症状混淆？RAPT

—DVT评估量表：没有根据患者的临床表现，而是根据患者的创伤程度等危险因素，评估DVT的可能性。VTE防控策略RAPT—DVT评估量表的由来Greenfield,Lazar

JProfessorEmeritusof

Surgery,Universityof

Michigan美国密歇根大学外科名誉教授1.JournalofTrauma-InjuryInfection&CriticalCare:January1997-Volume42-Issue1-pp

100-103Greenfield等于1997年针对创伤患者的危险因素提出了静脉血栓形成危险度评分(theRiskAssessmentProfilefor

Thromboembolism，RAPT)VTE防控策略1.

中华创伤骨科杂志.2013;

15(12):1013-1017.RAPT—DVT评估量表该评分包含4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄VTE防控策略阳性D-二聚体检测创伤骨科患者阴性阳性RAPT评分下肢超声检查<5分≥5分排除诊断动态监测D-二聚体阳性排除诊断阴性诊断成立动态监测D-二聚体阴性阳性其他部位影像学检查阴性阳性诊断成立阴性RAPT—DVT评估量表在创伤患者DVT诊断流程中的意义：指导诊断过程结合D-二聚体检测结果可排除DVT诊断（避免超声检查）1.

中华创伤骨科杂志.2013;

15(12):1013-1017.VTE防控策略VTE防控策略SurgToday(2010)

40:1129–1136日本五年数据：医院系统嵌入VTE预防模块前后的血管外科VTE数据对比——VTE的筛查确诊大幅提前到术前，严重PE发生率下降至0回顾性纳入44685例血管外科患者。对照组为嵌入VTE预防模块（基于ACCP6）前，干预组为嵌入后；嵌入前100%的PE患者在术后才得到诊断，嵌入后57.1%的PE患者术前即得到诊断；同时，在经筛查确诊的患者中，伴休克及大面积PE事件在VTE预防模块嵌入后下降（从

31.3%

到

0%;

P

<

0.05).诊断VTE的时间点变化 严重PE事件发生率（%）变化P<0.050VTE防控策略美国十年数据：VTE筛查指南实施和优化管理后，肿瘤患者手术后VTE检出率逐年上升，病死率逐年下降JAMASurg.

2014;149(1):43-49.VTE防控策略术前正在接受抗栓抗凝治疗的患者的管理：服用华法林：术前5天停用：VTE高风险：桥接依诺肝素治疗剂量：1

mg/kg，2次/d或1.5

mg/kg，1次/dVTE中风险：桥接依诺肝素预防剂量：40

mg，1次/d服用阿司匹林：心血管事件低危者：接受阿司匹林作为心梗和卒中一级预防的患者，停用7-10d，术后24h恢复心血管事件高危者：3-6月内置入金属裸支架和药物洗脱支架的患者和少数新近3月内发生心肌梗死的患者等，不停用使用依诺肝素：治疗剂量，术前24h停用；预防剂量，术前12h停用服用氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷：术前5d停用；高VTE风险，桥接依诺肝素服用利伐沙班、达比加群酯：术前2天停用；高VTE风险，桥接依诺肝素VTE防控策略外周血循环情况监测有无VTE阳性症状监测高危患者双下肢周径并记录，当>3cm时，行血管彩超等检查排除DVT监测并关注凝血六项、D2-聚体、血小板D2-聚体敏感性较高，>99％；急性DVT，

D-二聚体大于0.5mg／L如

D2-聚体持续异常增高，连续7天不往下降，可诊断为DVT认真听取患者的主诉：有无患肢沉重感动态监测VTE防控策略VTE阳性症状约50%

～

80%的

VTE：无临床表现小腿肌间静脉丛血栓—小腿疼痛、压痛和轻度肿胀，

Homans

征和Neuhof阳性股静脉血栓—内收肌管部位、腘窝部和小腿深部压痛，小腿及踝部轻度肿胀，

Homans征阳性或阴性髂股静脉血栓—髂股静脉的体表部位持续性疼痛和压痛、患肢肿胀>健侧

3

cm、浅静脉曲张。如出现患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷,

足背与胫后动脉搏动消失,

高热甚至休克，提示广泛性髂股静脉闭塞—股青肿上肢VTE

—疼痛、麻木、活动受限和沉重感，肿胀、发绀，上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷性水肿，抽血时阻力加大一过性PE—突发短暂的胸闷、心悸，PaO2<60mmHgVTE防控策略患肢保暖、适度运动为患者提供VTE预防教育资料重点做好药物宣教和提高用药依从性教育注意事项：根据VTE风险评估结果告知预防的可能性教育对象：患者及家属教育内容：VTE相关知识和危害系统的健

教育康应贯教穿住育院全过程:入院-术前-术后-出院

是长期V生活T习E惯预的干防预：的饮食前清淡提、戒，烟戒也酒

是措施健康教育VTE防控策略是在理想出血VTE预防的“三剑客”药物预防的一级预防：易于给预防

药、有预防效、安全(尤其方面)、符合成本效益或至少不增加成本基本 物理每一项措施都与护理工作密切相关VTE防控策略低危1分基础预防中危2分基础预防物理预防（任选一）或药物预防高危3-4分基础预防物理预防（袜和泵）或药物预防超高危≥5分基础预防物理预防（袜和泵）药物预防GP

Claggett,MD

et

al:prevention

of

Venous

Thrombembolism.

CHEST

1998,114:531s-560s.1997

international

Consensus

Statement:

Prevention

of

Venous

Thromoembolism,Guidelines

according

to

scientific

Envidence。VTE防控策略功能锻炼手术操作体位护理液体管理保护血管尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤规范使用止血带抬高患肢，高于心脏20～30cm，膝关节屈曲150不要在腘窝下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流尽早进行，包括：股四头肌锻炼和踝泵运动早期下床活动：3次/日做深呼吸和咳嗽动作术前、术中、术后适度补液多饮水，每日饮水量2000

～3000ml保持大便通畅选择合适的穿刺工具，提高穿刺成功率，保护血管避免在双下肢静脉置管、穿刺和输液禁止在患肢或瘫痪穿刺和输液输注刺激性强或高渗的药液，须注意保护血管，防外渗VTE防控策略物理预防的作用：减少出血的并发症可以尽早预防，弥补药物预防的空窗期（时间差）解决Virchow三联阵的三个因素：凝血功能改变、

保护血管壁、防止血液淤滞物理预防的时机：入院评估高风险患者，入院即刻开始术后高风险患者术后即刻VTE防控策略间歇充气加压IPCD作

用：压力梯度：踝部

45mmHg

小腿

35mmHg大腿30mmHg血流速度增加：240%清除静脉瓣后血液，减少血液淤积增加全身纤维蛋白溶解活性，防止血液凝集促使内皮细胞释放NO，扩张血管，促进血液回流使用频次：18h/日2012ACCP骨科手术患者VTE预防指南指出:--机械预防只推荐IPCD--IPCD是被证明唯一有效的预防方法操作常规：妥善固定引流管膝盖部位应暴露于腿套之外避免腿套与皮肤直接接触脚踝处垫棉垫，防足跟压红注意观察伤口情况，如异常及时通知医生使用的过程中，定期检查皮肤有无红肿及其他异常现象对于患有糖尿病或血管病的患者，必须每天进行皮肤检查VTE防控策略梯度压力弹力袜GCS作

用：压力梯度：18、14、8、10、8

mmHg血流速度增加：138%减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉增加小腿肌肉泵的作用，促进静脉瓣膜功能，减少静脉瘀滞2012ACCP骨科手术患者VTE预防指南指出:--有限的证据未显示GCS降低患者症状性VTE风险选择？最新指南：全长半长不会形成“止血带”效应VTE防控策略物理预防的适应症：卧床或制动时间超过72小时年龄超过60岁多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫大中型手术术后静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎血液粘稠度增高血液高凝状态恶性肿瘤等各种高危因素物理预防的禁忌症：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞间歇充气和梯度压力弹力袜不适用于：(1)下肢局部情况异常：如皮炎、坏疽、近

期接受皮肤移植手术(2)下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病(3)下肢严重畸形等VTE防控策略组织因子ⅦaⅩaⅤa凝血酶原凝血酶纤维蛋白团块-止血纤维蛋白团块-血栓凝血酶ⅪaⅨaⅧa血管内皮损伤生理性止血血栓形成VTE防控策略方便 安全 精准 个体化VTE防控策略出血风险临床医生和药师共同决定药物预防方案抗凝选择平衡点VTE防控策略绝对禁忌证近期有活动性出血及凝血障碍骨筋膜间室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林相对禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害或肿物血小板减少至（20

～

100）×109/L类风湿视网膜病患者术后适应症骨科大手术后血小板>100×109/L未发现出血倾向引流量<50ml伤口无新鲜渗血皮肤无大面积瘀斑VTE防控策略围术期管理治疗剂量：术前24h停用；预防剂量：术前12h停用；术后12

～

24h（硬膜外管拔除后2～4h）常规剂量或术后4

～

6