药历-上消化道出血(肝硬化)

药历首页（住院）建立日期：2011-8-14建立人：****姓名****性别男出生日期1972.6.2住院号****住院时间：2011年8月14出院时间：2011年8月20日籍贯：****民族：汉工作单位：************身高(cm)169体重(kg)65体重指数22.79血型：O型血压（mmHg）111/76不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟史曾饮酒（饮啤酒），已戒三年既往病史：无既往用药史：不详家族史：无过敏史：无药物食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：上消化道出血（1）肝硬化（失代偿期），食管静脉曲张破裂出血（2）消化性溃疡？出院诊断：上消化道出血（1）肝硬化（失代偿期），食管静脉曲张破裂出血（2）消化性溃疡？临床诊断要点：(1)中年男性,呕暗红色液体(2)有肝硬化、食管静脉曲张史3年，继往发生消化道出血3次(3)脾大(4）B超提示：肝硬化、脾大治疗原则：1.一般治疗：（1）卧床休息（2）禁食（3）吸氧（4）心电监护（5）静脉双通道2.制酸止血3.纠正贫血4.降门脉压5.护肝6.补液维持水电解质平衡长期用药单：起止时间用药记录Ivgtt30gtt/分qd8.1409:20am—8.2009:00am5%GS200mlIvgtt30gtt/分qd`止血敏2.0gIvgtt30gtt/分qd5%GS200mlIvgtt30gtt/分qd还原谷胱甘肽2.4gIvgtt30gtt/分qdIvgtt30gtt/分qd10%氯化钾10ml水溶性维生素0.5g8.1409:20am—8.1809:00amiv泵入5ml/h5%GS60mliv泵入5ml/h生长抑素3mg8.1409:20am—Ivgtt30gtt/分bid8.1609：000.9%NS100mlIvgtt30gtt/分bid埃索美拉唑40mgIvgtt30gtt/分bid8.169:00am—8.2009:00am0.9%NS100mlIvgtt30gtt/分bid泮托拉唑80mg8.189:00am—8.2009:00am普奈洛尔10mgbid临时医嘱：Ivgtt40gtt/分st8.1400：300.9%NS100mlIvgtt40gtt/分stO型红细胞悬液1.5U辅助检查：1.2011-8-14凝血检查Ⅲ：检查项目检查结果正常值PT19.211.8—15.1PTR1.4330.82—1.15PT%48.14%74—132%INR1.5340.80—1.50FIB2.0481.69—5.15g/lAPTT35.226.0—43.0s2.2011-8-14血常规：检查项目检查结果正常值WBC8.384.0-10.0*10^9/LNEU6.933.0-5.80*10^9/LNEU-R0.831↑0.48-0.70RBC3．7610^12∕LHGB103g/lPLT53↓100-300/L3.2011-8-14生化检查：检查项目检查结果正常值AST250-40IU/LALT220-40IU/LT-Bil31.63.4—20.5Umol/LD-Bil14.60—6Umol/LBUN10.11.82—8.20mmol/LCR69.245-104umol/LGlu5.53.9-6.1mmol/LK+3.843.5—5.5mmol/L4.2011-8-15乙肝两对半：检查项目检查结果HBsAg（乙肝表面抗原）225（+）HBsAb（乙肝表面抗体）2.101HBeAg（乙肝e抗原）0.096（+）HBeAb(乙肝e抗体)1.718（+）HBcAb(乙肝核心抗体)3.975（+）5.2011-8-15免疫170：检查项目检查结果正常值CEA1.66ng/ml0—3.9AFP1.45ng/ml0—7.0CA19-97.23U/ml0—27.06.2011-8-15B超：肝硬化、脾大。药物治疗日志2011-8-14首次病程记录患者，男，39岁，“呕吐1—天”于2011年8月14日入院，其病史特点如下：1、中年男性。2、起病急、病程短。3、既往史：否认结核病史，入院前3年因“右上腹痛”作B超、胃镜等确诊为“肝硬化，食管静脉曲张”，继后曾反复呕吐3次，诊断“上消化道出血”治疗后病情好转出血停止，乙肝标志物为阳性，入院前3天有跌伤致皮肤擦伤。4、主要表现：入院前1天，患者无明显诱因出现呕血1次、呕暗红色液体，量约200ml，无腹痛，无畏寒、发热，未解大便。5、查体：T:36.9℃，P:104次/分，R：20次/分，BP：111/76mmHg，发育正常，营养中等，神清，精神差，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺未闻及干湿鸣。心律齐，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹压痛，脾脏肋下可及。移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。6、辅助检查：B超：肝硬化、脾大。7、综合病史及上述检查目前诊断考虑：上消化道出血：呕暗红色液体。其出血原因考虑：（1）肝硬化（失代偿期），破裂出血，①有肝硬化史3年，继往发生消化道出血3次；②脾大；2、消化性溃疡？①病员呕血表现。可做胃镜明确。治疗方案及用药分析：1.禁食、静卧、心电监护：患者处于出血阶段，禁食可以减轻对胃粘膜的刺激，以免引起再次出血。患者从入院前到入院后出现呕血3次，量大，伴有头昏、乏力、心悸等，病情危重，给予心电监护，可密切监测察患者的呼吸、心率、血压、氧饱和度等变化以便随时给予紧急处理措施。2.制酸、止血Ivgtt30gtt/分qd8.1409:20am—8.2009:00am5%GS200mlIvgtt30gtt/分qd`止血敏2.0g8.1409:20am—Ivgtt30gtt/分bid8.1609：000.9%NS100mlIvgtt30gtt/分bid埃索美拉唑40mgIvgtt30gtt/分bid8.169:00am—8.2009:00am0.9%NS100mlIvgtt30gtt/分bid泮托拉唑80mg根据患者的症状与辅助检查诊断为：上消化道出血，肝硬化（失代偿期），食管静脉曲张破裂出血，消化性溃疡？患者为出血活动期，出血量大，应及时予以止血治疗。上消化道出血特别是消化性溃疡并出血时，迅速有效地提高胃内pH值是治疗的关键。当胃内pH＞6时，血小板聚集增强，胃蛋白酶失活，有利于胃黏膜出血的止血[1]。PPI可抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，能有效地改善上消化道出血的预后，并能明显减少再出血率、输血量及手术，疗效优于H2受体阻断剂。此外，PPI与降低门脉压力药物联合治疗门脉高压性出血止血效果亦优于单用后者。本患者给予了质子泵抑制剂（埃索美拉唑、泮托拉唑）。质子泵抑制剂能特异地抑制H+-K+-ATP酶，阻断了壁细胞泌酸的最终环节,有强烈的抑酸效应，静脉注射后作用迅速而持久且无耐药性，可显著提高胃内pH。目前质子泵抑制剂主要有：奥美拉唑兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑。患者先给予埃索美拉唑治疗4天，出血停止后更换为泮托拉唑继续滚故治疗。临床研究证实[2],第1代PPIs(奥美拉唑、蓝索拉唑、泮托拉唑)高度依赖于肝内细胞色素P450酶(CYP2C19)进行代谢,其具有相同的基本结构-甲基吡啶-亚磺酰-苯并咪唑基础上进行不同修饰而形成的衍生物,均为R-与S-混旋异构体,在肝内由CYP2C19及CYP3A4代谢,主要是CYP2C19.雷贝拉唑在吡啶环和苯并咪唑环上进行不同基团取代(即缺少奥美拉唑5-甲基基团上的吡啶环,本结构通过CYP2C19代谢)构成PPI前药,主要经过非酶途径而不是CYP2C19代谢,因此抑酸效应很少受CYP2C19基因多态性影响。埃索美拉唑为S-异构体,主要经CYP3A4代谢而少部分由CYP2C19代谢,也就是说,埃索美拉唑通过CYP2C19及CYP3A4代谢的比例与第1代PPIs不同,由于两种同工酶光学选择性的代谢,其抑酸能力明显提高。代谢速率慢，故血浆中活性药物浓度高而持久，药物之间相互影响小，生物利用度和血浆浓度较奥美拉唑或R型异构体高。药代动力学研究表明,埃索美拉唑肝脏首过效应小于奥美拉唑,血浆清除率低,埃索美拉唑40mg药物浓度-时间曲线下面积(AUC)比奥美拉唑大5倍[3]。研究表明，雷贝拉唑及埃索美拉唑的代谢与CYP2C19基因型无明显相关性,因此抑酸效应优于以往PPIs。特别是夜间抑酸效应的控制,能够缩短NAB的持续时间[3-4]。因此患者入院时为出血活动期，病情急，给予了作用效果强的埃索美拉唑。但由于其价格昂贵，从药物经济学考虑，在使用4出血停止后换用第一代质子泵抑制剂泮托拉唑进行进一步巩固治疗。患者还联合了止血敏进行止血治疗。止血敏能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，并能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。用于防治各种手术前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血，亦可用于呕血，尿血等。止血敏对毛细血管的止血作用和质子泵抑制剂抑制胃酸分泌,提高胃内pH值,稳定已形成的血栓作用相联合,从不同环节加速上消化道出血停止,提高上消化道出血的止血成功率。药学监护：1.由于酚磺乙胺在pH值4～7溶液中比较稳定,在溶液的pH值大于7后,氧化速度明显加快。而泮托拉唑、埃索美拉唑在pH值低于7.0时极不稳定。所以临床输液中在输注质子泵抑制剂与酚磺乙胺两组液体时应在两组液体之间换输其他液体,或者冲洗输液管，以便将输液管内原药物冲净后避免两药连续使用发生不良反应。2.降门脉压：8.1409:20am—8.2009:00amiv泵入5ml/h5%GS60mliv泵入5ml/h生长抑素3mg8.189:00am—8.2009:00am普奈洛尔10mgbid肝硬化是常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用造成的弥漫性肝脏损害。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性昏迷、继发感染等严重并发症。急性消化道出血是肝硬化最常见的并发症和主要死亡原因，及时有效地控制出血是降低病死率的关键。治疗肝硬化并上消化道出血的主要机制是:①抑制胃酸.胃蛋白酶和胃泌素的分泌,减弱胃黏膜的损伤因素;并能刺激胃黏液分泌,增强胃黏膜的保护因素,从而使胃黏膜免受损伤②减少脾血流量和肝静脉楔压,并有细胞保护作用，③选择性降低门静脉.奇静脉血流量,且不影响全身血流动力学,能使内脏血流量减少30%～40%,门静脉压力降低约35%[5]。本患者入院后积极给予了埃索美拉唑联合生长抑素及止血敏止血。门脉高压由门脉血流阻力增加和内脏高动力循环、门脉血流量增加二者相互作用而构成。治疗肝硬化食管静脉曲张破裂大出血临床上主要是通过降低门静脉压力来达到有效控制出血。生长抑素(somatostatin,SST)是一种由神经内分泌细胞、炎症细胞、免疫细胞产生的含有14个氨基酸残基的环状多肽,具有广泛的内分泌抑制作用。大量研究资料证明,生长抑素能减少内脏血流量30%~40%,选择性收缩内脏血管,减少门静脉血流,进而降低门静脉压力,控制出血。能选择性减少奇静脉内的血流,使食管曲张静脉血流减少,从而降低食管静脉压力,用于治疗食管静脉曲张破裂出血[6]。其减少内脏血流量并非是对平滑肌的直接作用,而是通过抑制具有活性物质作用的胃肠肽,如胰高血糖素、血管活性肽、P物质、一氧化氮等,间接地使内脏血管收缩,使门静脉压力降低。同时,可抑制胃酸、胃泌素等物质分泌,创造有利的止血环境[7]。普奈洛尔为β受体阻断剂，能有效降低门脉高压，心得安对心脏β受体有阻滞作用,能降低心脏指数,减少内脏血流量,降低门脉压；能阻滞心外β受体,使α受体兴奋，α受体兴奋性增强,内脏循环阻力增高,门脉血流量减少,致使门脉压力进一步降低,有利于止血；心脏β受体被阻滞,心率减慢,心输出量减少,反射性兴奋交感神经,使血管收缩。从而降低门脉压。生长抑素和心得安有良好的协同作用二者联合用药应用方便、安全可靠、副作用小、药源丰富、药价低廉等优点,是基层医院治疗食管胃底静脉曲张破裂出血理想的内科治疗方法之一。药学监护：1.生长抑素半衰期短,仅1～3min,因此在应用时必须持续静脉滴注，建议首先缓慢静脉注射250微克作为负荷剂量，而后立即进行每小时250微克的静脉点滴给药，当两次输液给药间隔大于3至5分钟时应重新静脉注射250微克以确保给药的连续性。当大出血被止住后（一般在12至24小时内）治疗应继续48至72小时。2.临床的微泵生长抑素,超过10h后生长抑素有溶液颜色变为微黄色的现象,考虑到本品易受光线影响,建议临床上使用时应以黑布覆盖微泵装置,避免光线的影响。3.护肝治疗：Ivgtt30gtt/分qd8.1409:20am—8.2009:00am5%GS200mlIvgtt30gtt/分qd还原谷胱甘肽2.4g患者为肝硬化（失代偿期），胆红素偏高，乙肝两对半阳性，给予护肝治疗。还原型谷胱甘肽，由谷氨酸，半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基（-SH），广泛分布于机体各器官内，为维持细胞生物功能已呈有重要作用。可通过巯基与体内的自由基结合，转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基的排泄。通过转甲基及转丙氨基反应，还原谷胱甘肽还能保护肝脏的合成、解毒，灭活激素等功能，并促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。4.补液维持水电解质平衡：8.1409:20am—8.2009:00amIvgtt30gtt/分qd5%GS500mlIvgtt30gtt/分qd10%氯化钾10ml水溶性维生素0.5g患者为消化道出血，丢失液体，且进食，应补充液体及电解质，维持患者水电解质平衡。患者禁食，补液总量应维持在2000—3000ml。补充能量糖100—300g，钠3—5g，钾1—4g。药学监护：应控制输液滴速，钾输注过快能引起局部疼痛，应控制在20—40gtt/分。2.注意监测患者电解质，避免引起高血钾。健康教育：1.禁食；2.保持乐观、开朗的良好心态，勿焦虑，精神紧张，勿悲观、；3.须绝对卧床休息，坚持按时服药；病程记录：2011-8-1423：30查体：T:37.2℃，P:102次/分，R：20次/分，BP：100/62mmHg。患者于20：30分呕吐暗红色液体量约400—500ml，BP：111/87mmHg,R：20次/分，P:90次/分，生命体征平稳。20：30患者再次出现呕暗红色液体液体量约700—800ml，患者生命体征平稳。患者出血量大，病情危及，但其拒绝手术治疗，予以“o型红细胞悬液1.5U”并给“立止血1KUiv”，“去甲肾上腺素8ml+NS100mlpo分三次”止血等处理。8：00查体：T:37.4℃，P:98次/分，R：20次/分，BP：106/72mmHg。患者经治疗病情好转，无呕血、黑便，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，感头昏、乏力。8：00经治疗患者病情稳定，无呕血、黑便，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，感头昏、乏力有所好转。查体：T:37.2℃，P:80次/分，R：23次/分，BP：97/66mmHg；发育正常，营养中等，神清，精神差，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺未闻及干湿鸣。心律齐，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹压痛，脾脏肋下可及。移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。停用埃索美拉唑，给予泮托拉唑抑酸治疗。8：00患者病情稳定，无呕血、黑便，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，感头昏、乏力有所改善。患者病情稳定，出血停止。今停禁食，起流质饮食，停心电监护、吸氧。8：00患者心率：82次/分，病情稳定，情况良好。今停用生长抑素，给予心得安，降低门脉压，防止再次出血。8：00患者心率：80次/分，饮食、睡眠、精神尚好，病情好转，拟于明日出院。9：00患者病情好转，出院。药物治疗总结患者，男，39岁，“呕吐1—天”于2011年8月14日入院，诊断：上消化道出血（1）肝硬化（失代偿期），食管静脉曲张破裂出血（2）消化性溃疡？入院后给予：1.一般治疗：（1）卧床休息（2）禁食（3）吸氧（4）心电监护（5）静脉双通道2.制酸止血3.纠正贫血4.降门脉压5.护肝6.补液维持水电解质平衡等治疗。经入院治疗患者病情好转出院。药物治疗：患者系门脉高压所致上消化道出血，因此抑酸、止血、降门脉压是其治疗的关键。抑酸：在患者急性出血期给予：“埃索美拉唑40mgbid”，强力制酸治疗。在出血停止后继续给予“泮托拉唑80mgbid”巩固治疗。同时给予“生长抑素、心得安”等降低门脉压，止血敏止血等治疗，迅速控制出血。建议：止血敏作用快速，静注后1h作用最强，一般只能维持4到6小时。因此建议可分2—3次给药。出院带药：雷贝拉唑10mg*7粒*2盒sig：10mgbid心得安10mg*28粒sig：10mgbid健康教育：注意饮食，清淡，低脂饮食。禁烟酒。注意休息，勿剧烈运动。坚持服药治疗，雷贝拉唑抑酸作用强，于饭前一小时服药，最好清晨及睡前服药。患者静脉曲张，建议1.外科手术治疗，2.胃镜下：扎套治疗或硬化剂治疗。定期回医院随访，病情好转建议做胃镜检查。参考文献：[1]杨雪松.质子泵抑制剂研究进展及临床应用评价.中国医院用药评价与分析[J],2011,11(5):396-398[2]牛春燕,罗金燕,木尼拉,王学勤.CYP2C19基因多态性与