降低用药错误发生率不良事件RCA分析品管圈PDCA成果汇报

XXXX医院运用PDCA降低用药错误发生率主题选定

活动计划拟定现状把握

目标设定

解析对策拟定

对策实施与检讨

效果确认

标准化

检讨与改进

目录

/

Contents

01主题选定

住院患者床日数1000

用药错误

用药错误发生例数改善主题：降低用药错误发生率名词解释

计算公式

发生率x世界卫生组织对用药失误的分类:剂量过大或过小、用药浓度错误、用药错误、剂型错误、给药技术错误、用药途径错误、用药速度过快或过慢、用药间隔错误、用药时间错误、用药患者错误以及用药适宜性错误等‰1.用药错误不良事件是护理部重点监控的结果性指标2.患者十大安全目标：确保用药安全。

3.2020年用药错误不良事件发生明显高于其他类型不良事件本次活动主要通过相关措施落实

降低用药错误发生

选题背景01对患者而言

保证患者治疗的准确，减少患者痛苦，避免延长患者住院时间及增加治疗费用。02对医院而言

提高患者对医院的信任度及满意度，减少医疗纠纷发生。03对护士而言保证护理安全，提高护士的理论及操作技能选题原因02活动计划拟定

活动计划拟定

日期内容XXXXX.1XXXXX.2XXXXX.3XXXXX.4XXXXX.5负责人12341234123412341234主题选定---计划拟定---现状把握---

---

目标设定---

解析---

---

对策拟定---

---

对策实施---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

效果确认---

---

标准化---活动评价---

下期活动主题---

03现状把握

现状把握1—用药错误不良事件发生率现状用药错误发生率=用药错误例数住院患者床日数×1000‰2020年用药错误发生率=1053842×1000‰=0.187‰现状把握2—用药错误不良事件发生特点的数据汇总

类别月份例数

发生时间

护士层级

药物类型

错误类型夜班白班N0N1N2静脉给药口服药注射药

患者

药物

剂量1月2112111112月03月111114月05月22112216月07月1111118月221111219月010月11111111月012月111111合计1037442712871改善重点现状把握—用药错误不良事件特点柏拉图指标目的：现状把握制表日期：XXXXX年1月20日制作人：XX通过查检表做了观察，得出用药错误发生主要体现在八个方面，根据柏拉图二八定律得出主要的有三个：

现状把握—数据汇总结论主要问题体现

01患者及药物错误高发静脉用药错误高发N0N1层级护士高发020304目标设定

目标设定--1

目标

目标值

=现状值-（现况值×改善重点×组员能力）

=0.186‰-（0.186‰×66.67%×80%）

=0.086‰

60.1下降0.1‰目标设定--2目标

提高N0N1护士对查对及身份识别制度的掌握到90分60.181.8提高10%目标设定--3目标

提高N0N1护士静脉输液考核成绩到90分60.181.8提高5%05解析

解析—原因分析（患者及药物错误高发）

患者及药物错误高发查对制度及身份识别制度未落实日常无督导检查护士未掌握相关制度内容查对内容、时机、身份识别方法不知晓未定期培训考核缺少相应制度内容制度常态化落实差解析--原因分析（静脉用药错误高发）

静脉用药错误高发护士未执行

静脉输液

操作标准静脉治疗

给药较多医生医嘱不规范未掌握标准标准可执行性差未定期培训考核标准不适用

未及时修订无信息提示或辅助核对信息化建设不足解析—原因分析（N0N1护士班次高发）

N0N1护士班次高发新护士独立操作年轻护士较多新护士带教

不规范无明确的带教计划招聘计划性差医院建设初期解析—选定要因末端原因XXXXXXX李雅蕊赵珺王晓贤XXX贾自宁叶春苗分值选定未定期培训35553555541

√缺少相应制度内容55555555545

√日常无督导检查55553555543

√

标准不适用未及时修订53535555541

√医生医嘱不规范23323433427无明确带教计划55555555545

√招聘计划性差32334322224医院建设初期212221221141.未定期培训考核2.缺少相应制度内容验证过程：查阅建院以来下发相关制度内容结论：找到2017版制度内容（未及时修订）

内含查对制度，但并无身份识别制度

验证过程：翻阅院内及科室资料看有无关于制度

及静脉输液的相关培训

资料解析—对要因进行真因验证验证结果结论：2020年护理部制度计划及操作计划中有关于核心制度及技术操作培训考核计划，科室纳入其中，护理部每季度进行考核验证结果3.日常缺少对查对及身份识别制度的督导检查4.静脉输液操作标准不适用验证过程：查找现运行二级及一级质控标准

看有无相关制度内容结论：二级质控、一级质控标准均无对查对制度、身份识别制度的质控检查验证过程：查找现运行静脉输液操作标准

解析—真因验证验证结果验证结果结论：2018版静脉输液及留置针操作标准中写明核查患者身份信息（并无写明如何核对），PDA扫腕带（并无PDA）与实际脱节5.无明确的带教计划

验证过程：查看科室有无新护士带教计划解析—真因验证验证结果结论：检查内外妇儿8个科室，均无明确的带教计划验证结果验证结果06对策拟定

对策拟定要因对策目标措施负责人完成日期1.缺少相应制

度内容修订及制定相应制度内容制度全面，具有指导意义N0N1护士对制度掌握考核平均分≧90分1.对查对制度修订2.制定身份识别制度3.下发科室执行试用XXXXX.2.222.缺少对制度

的督导检查将查对制度身份识别制度纳入质控检查标准涵盖内容全面定期进行质控检查1.依据XX市护理质量管理评价标准结合本院实际制定身份识别制度及查对制度的查检表2.二级质控小组每2月对其进行质控检查对问题针对性

整改3.科室一级质控每月对其进行检查对问题针对性整改XXXXX.2.29每月月底完成质控，下月初完成质控分析整改3.静脉输液操

作标准不适用修订操作标准

操作标准贴合实际利于临床操作落实N0N1护士操作考核平均分≧90分

1.由操作考核小组成员对静脉输液操作标准进行修订2.将整个操作过程制作为视频，上传至网络，以现场

演示及视频观看两种模式进行培训XXXXX.3.54.缺少带教计划制定带教计划计划涵盖内容全面以科室为单位制定新护士带教计划（定科护士三个月，转科护士四周），并按照计划实施XXXXX.2.2907对策实施

对策实施

P

DC

A对策一对策名称修订及制定相应制度内容主要因

缺少相应制度内容改善前：无相应制度对策内容：修订及制定相应制度

对策实施：负责人：XXXXX实施日期：XXXXX.2.21—XXXXX.5.7内容：1：查找相应质量标准制定身份识别制

度，修订查对制度2.对科室人员进行培训并落实3.组织对两项制度内容进行考核对策处置：确认有效对策效果：1.N0N1护士对两项制度的掌握情况为平均分92分2.用药错误发生率由是改善前0.18

‰降到0.034

‰

对策实施

P

DC

A对策二

对策名称将查对制度身份识别制度纳入质控检查主要因缺少对制度的督导检查改善前：无督导检查对策内容：制定质量检查标准进行质控检查

对策实施：负责人：XX实施日期：XXXXX.2.29-5.14内容：1：依据XX市护理质量管理标准制定两项制度查检表2.每两月对制度执行情况进行二级质控检查3.科室每月对制度执行情况进行质控检查4.每月对检查结果针对性分析整改对策处置：确认有效对策效果：用药错误发生率由是改善前0.18

‰降到0.034

‰

对策实施

P

DC

A对策三

对策名称主要因静脉输液操作标准不适用改善前：操作标准不适用无视频教学对策内容：修订标准制作视频上传网络

对策实施：负责人：实施日期：XXXXX.2.20—5.14内容：1：对静脉输液操作标准进行修订2.制作视频上传优酷网3.现场培训及视频教学两种方式进行培训4.对N0N1护士进行静脉输液操作考核对策处置：确认有效对策效果：1.N0N1护士对静脉输液操作考核平均分为94分2.用药错误发生率由是改善前0.18

‰降到0.034

‰修订操作标准

对策实施

P

DC

A对策四

对策名称主要因无带教计划改善前：无带教计划带教不规范对策内容：制定带教计划按照计划落实带教

对策实施：负责人：科室护士长实施日期：XXXXX.2.20—5.14内容：制定带教计划：制作一个月（转科护士）及三个月（定科护士）带教培训计划，涵盖本科室基本技术操作、仪器操作及理论内容，按期落实，并进行带教结束考核

对策处置：确认有效对策效果：1.用药错误发生率由是改善前0.18

‰降到0.034

‰制定带教计划08效果确认

效果确认

改善前后对比（用药错误发生率）

下降0.15‰为XXXXX年2、3、4三个月用药错误发生率，计算公式同前改善前、后柏拉图对比

效果确认--有形成果

效果确认

改善前、后对比：N0N1护士对查对及身份识别制度的掌握情况提高12%效果确认

改善前、后对比：N0N1护士静脉输液考核情况提高9%09标准化

类别

名称：身份识别制度查对制度编号—01█流程改善提高质量临床途径

主管部门：护理部

1．实施日期：该标准化于XXXXX年3月1日正式全面实施。

2．修订依据：依据临床实践和调查结果。

修订次数：1核定

XX审核

护理质量委员会责任人

XXX修订日期：XXXXX年2月21日制定日期：2017年6月15日XXXXX年2月21日标准化一、目的：修订制度，制度内容贴合实际实用二、适用范围：所有科室三、说明：《身份识别制度》《查对制度》类别

名称：身份识别制度质量标准查对制度质量标准编号—02

流程改善

█提高质量临床途径主管部门：护理部1．实施日期：该标准化于XXXXX年3月1日正式全面实施。

2．制定依据：本标准依XX市护理质量管理评价标准要求

修订次数：核定

XXX

审核

护理质量

委员会责任人

质控小组成员修订日期：制定日期：XXXXX.年2月29日标准化一、目的：加强日常督导检查制度落实常态化二、适用范围：所有临床科室类别

名称：静脉输液操作标准编号—03

█流程改善提高质量临床途径

主管部门：护理部一、目的：通过修订操作标准，提高护士技术水平，使其操作标准化规范化二、适用范围：所有临床护理人员三、说明：

1．实施日期：该标准及示教类视频于XXXXX年3月1已经下发科室，由科室为单位组织培训，5月份护理部组织考核后全面实施

修订次数：1核定

XXX审核

护理质量委员会责任人XXX

修订日期：XXXXX年3月5号

制定日期：2019年9月21日标准化类别

名称：制定带教计划编号—04流程改善█提高质量临床途径

主管部门：各临床科室一、目的：通过规范化带教，规范新护士行为，减少差错事故二、适用范围：带教老师新入职护士新定科护士三、说明：

1．实施日期：XXXXX年3.5日各科室按照既定计划实施科室带教，护理部于5月份进行带教情

况检查后，全面继续实施修订次数：核定

XXX审核

护理质量管理小组责任人护士