药物外渗不良事件RCA分析改善报告

药物外渗根因分析汇报人：XX时间：2021.10.13

护理不良事件日期时间事件7.239：30右手腕处穿刺浅静脉留置针14：20左手背处穿刺浅静脉留置针，保持两组静脉通路，分别输注美罗培南、复方氨基酸、羟乙基淀粉注射液、重酒石酸去甲肾上腺素、氯化钾等药物。15：20-次日7：30夜间护士每1-2小时观察病情，关注穿刺处皮肤未见异常7.247：30泵入肾上腺素的右手腕处出现轻微隆起皮肤发红直径约4*4cm，护士将右手背浅静脉留置针拔除，将重酒石酸去甲肾上腺素更换至左手背留置针处继续泵入治疗8：30床旁交接班夜班护士与责班护士交接告知右手腕药物渗出情况，此时手背处皮肤已变至浅紫色15：30渗出处皮肤颜色为深紫色，责班护士立即通知医生，给予利多卡因100mg、地塞米松注射液5mg、酚妥拉明注射液10mg局部注射封闭治疗16：00医生再次与家属谈话，家属同意给予穿刺深静脉置管。次日患处皮肤颜色转浅，四日后痊愈患者基本情况女性，81岁，交流障碍，长期卧床，生活不能自理，大小便失禁，鼻饲留置饮食，由于出现发热症状，体温高至39.3℃，由家属送至我院就诊。经诊断：感染性休克、泌尿道感染、肺部感染。情景回放严重程度死亡极重度重度中度轻度无伤害数周112334一年数次1123441~2年一次1223442~5年一次1234445年以上233444RCA前准备1.问题定义：患者使用浅静脉留置针持续输注刺激性药液导致药物外渗。2.厘清严重程度（判断是否启用RCA）①警讯事件；②严重程度较大者SAC严重程度分级；③初步判断有系统责任者：日常事件决策树；④非预期急救。×××RCA前准备4.组建RCA小组姓名科室职称XX内科护师内科主管护师内科护师内科主管护师内科护师3.问题定义:患者使用前静脉留置针持续输注刺激性药液导致外渗。

资料收集外渗照片、病程（未记中心静脉置管知情告知情况）、置管知情告知书（次日签署）、护士排班表

访谈访谈对象：科室主任、护士长、夜班护士、责任护士、主管医生、值班医生访谈结果：1.主管医生根据治疗方案，因输注高渗透压、刺激性强药物，向家属建议植入CVC，家属拒绝，由于工作疏漏，病程未给予记录，未签署风险告知书。

2.责任护士评估患者血管条件差，双手前臂无法穿刺浅静脉留置针，未将此情况及时与主管医生沟通，未告知主任、护士长给予进一步处理。患者两个手臂均留置浅静脉留置针，但是更换手臂输液还需再次消毒，所以持续在一条静脉通路持续输注刺激性药物，如果有计划地更换输注部位，可以减少外渗的可能。

3.科主任认为即使使用浅静脉留置针输注刺激性药物，护士勤观察就可以避免静脉炎及渗出。4.护士长指出输入刺激性药物前应给予保护性措施；可以和医生沟通所用药物的配置方式，如何可以更加适合外周浅静脉的输注。

5.夜班护士值班只有一人，工作忙碌，而且对刺激药物外渗处理流程不清楚，没有及时采取相应措施的意识。

时间表/流程图患者病情危重，医生根据病情，给予治疗方案，选用CVC置管术，被家属拒绝S1/7.239:30患者前臂血管条件差，给予右手腕浅静脉留置针穿刺患者病情危重，需给予补液治疗，经左手背给予浅静脉留置针穿刺夜班护士接班，静脉通路无异常夜班护士1-2小时巡视患者至晨间7：30发现右手腕浅静脉留置针穿刺点局部皮肤发红，轻微隆起，面积4*4cm，拔出留置针夜班护士与白天责任班护士交接，告知右手腕处浅静脉留置针药物外渗，给予拔出，此时局部皮肤淡紫色。右手腕穿刺点周围皮肤呈黑紫色面积4*6cm，通知医生。S7/15:30S6/8:30S5/7.247:30S4/17:10S3/14:40S2/9:32医生给予利多卡因100mg、地塞米松注射液5mg、酚妥拉明注射液10mg局部注射封闭治疗,医生和家属沟通后植入CVC。S8/15:40观察右手腕患处皮肤为淡紫色S9/7.259:50

时间序列表时间7-239：307-239：327-2314：407-247:307-248:307-2415:307-2415:40事件医生选择CVC置管，被家属拒绝。给予右手腕浅静脉留置针穿刺经左手背给予浅静脉留置针穿刺右手腕浅静脉留置针穿刺点局部皮肤发红，轻微隆起，拔出留置针。夜班护士与白天责任班护士交接。右手腕穿刺点周围皮肤呈黑紫色医生给予局部注射封闭治疗补充资料患者病情危重，医生选用CVC置管，被家属拒绝;未采取进一步措施，病程未记录宣教内容，未签署拒绝置管相关的风险告知书。患者前臂血管条件差，护士选择血管为关节处，持续输注美罗培南，羟乙基淀粉氯化钠，去甲肾上腺素，氯化钾等液体约22小时患者病情危重，需给予补液治疗经，左手背穿刺浅静脉留置针输注羟乙基淀粉氯化钠注射液、美罗培南两组液体后封针。护士1-2小时巡视患者至晨间7：30发现右手腕浅静脉留置针穿刺点局部皮肤发红，轻微隆起，面积4*4cm，拔除右手腕处浅静脉留置针，去甲肾上腺素液体更换至左手背浅静脉留置针输注。交接班告知去甲肾上腺素泵入组液已外渗，此时局部皮肤淡紫色，白天责任班护士并未引起重视，未告知医生。白天责任班护士巡视病房发现患者右手腕处皮肤变为黑紫色，立即通知医生医生立即给予利多卡因100mg、地塞米松注射液5mg、酚妥拉明注射液10mg局部封闭，外用硫酸镁湿敷。正确做法①上报主任护士长给予进一步风险告知②病程记录宣教内容③签署拒绝置管风险告知书①血管活性药物及高渗透压药物应选用深静脉，②经外周输注刺激性药物需有预防性保护措施③两条静脉通路应定时更换通路输注④悬挂高危药品标识

输注刺激性药物应两组静脉交替使用。发现刺激性药物外渗应先拔除留置针，立即告知主管医生给予处理。接班护士发现高危药物外渗应，局部皮肤呈淡紫色应立即引起重视，立即启用高危药物外渗应急处理流程失误问题①拒绝置管未进行有效的风险告知②病程记录刺激药物使用浅静脉输注的风险及家属签字③签署拒绝置管知情同意书①刺激性药物未选用深静脉置管，②无预防性保护措施③未悬挂高危药品输注标识

刺激性药液持续输注，未定时更换输液通路未按照刺激性药物外渗的流程进行处理交接班时发现局部皮肤变色，接班护士未引起重视，未按刺激药物外渗处理流程进行处理

刺激性药物输注流程及药物外渗流程执行不到位没有第一时间植入CVC

原因分析药物外渗没有第一时间植入CVC医生对外周输注刺激性药物的风险不够重视医生与患者家属风险告知不明确可能发生风险未有效的告知家属未从根本原因与家属进行深入沟通不熟悉刺激性药物的种类和注意事项刺激性药物未做深静脉置认为其他医院有从外周输注刺激性药物的行为更换护士长交接不到位，对医院下发流程不知晓刺激性药物输注流程及药物外渗流程执行不到位科主任认为密切观察可以避免外渗护士评估血管差后未再沟通由于未第一时间植入CVC，导致护士无法选择合适的输液通路

对策执行根本原因改善行动作业内容成效负责人完成日期刺激性药物未选择深静脉置熟悉刺激性药物的种类和注意事项。增强静疗知识的培训：1.组织科室培训，加强医生、护士对静疗知识的掌握，熟悉刺激性药物的种类和注意事项。2.科主任加强监管，同时护士长对科室医生、护士的静疗知识水平进行摸底测评。已完成袁涛2021-10-10可能发生风险未有效的告知家属1.制作《拒绝中心静脉置管风险告知书》2.医生为风险告知的主要责任人；当护士评估外周血管条件差时再次与主管医生沟通，主管医生进一步评估植入CVC的必要性。1.医护沟通学习，根据本院的<刺激性药物输注流程>和<药物外渗应急处理>由护士长牵头建立流程，执意拒绝中心静脉给药的，应签署知情告知书。2