心内科护理查房-低分子肝素-倪云霞

心内科护理查房——低分子肝素皮下注射的不良反应及应对措施倪云霞低分子肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH)是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物。它是肝素经降解得到的低分子量片段或经分级法得到的4000～6500D低分子量组分。其抗凝机制是通过与抗凝血酶结合，使凝血因子Xa和凝血因Ⅱa失活而起到抗凝作用。其抗血栓作用优于肝素，而出血副作用却低于肝素，具有生物利用度高、体内半衰期长、出血倾向小等特点。由于其有效性和安全性均优于普通肝素。目前国内外在临床上应用的LMWH类药物有Nadroparin(速碧林)、Enoxaparin(克赛)、Raxiparine、Dalteparin、Reviparin、Ardeparin、ORG10172和Tinzaparin、Fanmine(法安明)、吉派啉等[1]。目前我科常用的抗凝药物主要是克赛，常用于房颤、射频消融术前术后，预防血栓；用于经皮冠状动脉介入(pereatoneouscornaryinterverntion，PCI)术后可降低心脏事件发生，预防PCI术后亚急性血栓形成，改善心肌缺血，且出血并发症少；用于不稳定型心绞痛安全性高，降低心绞痛的复发率，改善患者生存质量；还可作为急性心肌梗死患者溶栓后的进一步辅助治疗，可降低患者的再住院率和再梗死率。但是在临床应用过程中，皮下注射常发生不良反应，因此，就预防低分子皮下注射不良反应，现总结如下。一、常见不良反应皮下出血，瘀斑，疼痛，硬结，甚至皮下血肿等不良反应。皮下注射局部易出现淤斑。二、发生不良反应的原因分析1、选择注射部位及方法不当低分子肝素钙皮下注射时宜选择脐周左右10cm处交替注射，而选择脐周上下注射则发生皮下出血和瘀斑的机率增高[2]。原因是提起脐周上下皮肤不易形成皱褶且深浅难以掌握。若穿刺过深则易损伤腹直肌，肌肉层含有丰富的毛细血管网，形成深部血肿，机化后便形成硬结；若穿刺过浅则易入皮内，若用力不当又易损伤毛细血管，而皮肤浅筋膜区是神经和血管分布较密集的区域，引起明显疼痛。若内外穿刺点不在同一位置则更易造成皮下瘀血。2、药液残留低分子肝素药液刺激性强，若针管排气后在针头处有药液残留，在进针后部分残留药液渗入皮下表浅处并刺激该处神经末梢，则会增加疼痛感，渗入毛细血管则会出现瘀斑或血肿。或推注药液完毕即拔针，针尖仍附有少量残留药液未吸收，拔针时药液刺激局部引起疼痛加剧或出血。3、注射药液速度过快推药速度过快致使局部药液浓度过高，从而因药物的刺激而产生疼痛并形成硬结，影响药物吸收。4、注射和拔针方法欠准确注射时若针头与皮肤未垂直或内外穿刺点未在同一位置而拔针时只按住外面的针眼或拔针速度过慢或未经注射角度拔针则易导致部分药液渗入皮下而造成疼痛和瘀斑。三、护理对策1、选择正确的注射部位有研究指出，注射部位应选择在脐周左右两侧10cm处，选择脐部上下5cm，左右10cm范围内注射(除外脐周1cm范围)[3]。也有研究通过比较脐部上下5cm和脐部左右10cm的注射部位不良反应的发生率，发现脐周左右10cm范围内，两侧皮肤松，较上下5cm范围，易捏起形成褶皱，药物注入皮下脂肪中，不易误入肌层，减少出血机会，不良反应少[4]。因此，建议采用脐周左右10cm的范围注射。要规律轮换注射部位，2次注射点间距2cm以上，为减轻疼痛患者可选择半卧位屈膝注射[5]。每次注射前护士要向患者了解前次注射的部位，避免在同一部位重复注射，注射时避开皮肤炎症破损手术瘢痕等部位。2、选择正确的注射方法常规消毒注射部位皮肤后，操作者左手拇指和食指捏起皮肤形成皱褶，并注意在整个注射过程中应保持皮肤皱褶的存在；针管排气后用干棉签擦干针头处药液，再抽入0.1ml空气并将空气弹至活塞端，以达到进针时在针头处无药液残留的目的，使针头在皱褶最高点垂直并全部刺入患者皮下，抽吸无回血后，缓慢深部注射，要匀速注入药液，当药液全部注入后，再注入抽吸的空气。有资料报道，留置气泡技术用于肌肉注射时，留置0．2～0．3ml空气安全可行[6]。因此，皮下注射时留置0.09～0．10ml空气也是安全的（经测试，一次性1ml注射器及4号半针头，其乳头及针头内残留量为0．07～0．08ml，留置的气泡量稍大于残留量才能充分填充残留腔，因此，本文提出留置气泡量为0．09～0．10ml）。范荣兰等报道垂直进针法比斜刺法深5～10mm，药液能够全部注入皮下组织深部，使药液充分吸收，避免药液积累致局部组织硬结的发生。同时，一项关于低分子肝素不同皮下注射方式不良反应的Mata分析也显示，垂直皮下注射法总体优于传统皮下注射方法。3、改变按压方法和时间注射完毕，保持针头在皮下停留5s，待药物基本吸收完后，沿进针角度拔针，松开左手，迅速取无菌棉签用拇指指腹按压5～7分钟，力度以皮肤下陷1cm为宜。有资料报道，低分子肝素钙局部压迫3min可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率，注射毕停留3～5s可避免拔针时药液反流而形成局部瘀斑。[7]注射后按压处不可揉搓，并避免热疗和立即活动，4h内不可淋浴，以防止血管扩张发生出血。4、妥善处理出血血肿发生后首先采取冷敷和压迫护理措施，以使血管收缩防止进一步出血，然后用50%硫酸镁湿热敷血肿部位或用马铃薯贴敷硬结处，以促进局部血肿消退。有研究报道，注射前后用冰袋冷敷注射部位5min可减少皮下出血的发生及降低神经末梢及细胞的敏感性从而减轻疼痛[8]。5、做好健康教育[9]针对患者因注射部位较特殊，担心疼痛或穿破内脏等所产生的顾虑和紧张情绪要做好健康教育。在用药前应向患者讲清注射方法及原理，告知其正常情况及可能会出现的异常情况，注射时与患者多交流，以转移其注意力。注射后反复讲解按压方法，并确定按压部位无误后方可离开，指导患者参与用药过程出现异常情况及时沟通以达到最佳的治疗效果。应用低分子肝素时，护士除了掌握操作流程及观察病情外，还要教会患者及家属进行自我监测，包括注意大小便颜色，皮肤粘膜牙龈有无出血，用药期间嘱患者不要挖鼻孔，用软牙刷刷牙，腹部避免热敷及按摩，以免血管扩张增加出血危险，发现异常情况，及时报告。四、小结在皮下注射低分子肝素钙的操作中，采用规律转换注射部位，改进注射方法，减少残留药液，注意按压方法时间和力度，可有效降低局部皮下出血瘀斑等不良反应的发生，减轻患者的痛苦，提高患者对护理工作的满意度。参考文献：[1]许秀丽，关俊，林汉英.低分子肝素的临床应用和护理进展[J].中华护理杂志，2004,39（12）：930-931[2]刘冰，张俊红，刘思彤等．选择低分子肝素钠皮下注射部位减轻不良反应的循证护理[J]．护理学报，2008,1（15）：31-32[3]罗英，汪涛.低分子肝素钙腹壁皮下注射致不良反应及应对措施[J].医学信息，2011，（5）：1782-1783[4]刘锦妮，张亚平.不同注射部位应用低分子肝素钙不良反应的比较[J].当代护士，2011，（7）：147-148[5]立车勇，梁莹．腹部皮下注射时改变体位减轻疼痛的探讨[J].中华中西医杂志，2003,8（4）：46[6]张晚香，张琳，丁清华．留置气泡技术应用于皮下注射低分子肝素钙的效果观察[J].护理研究，2010，17(17):115．[7]金